早产PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,powerful，simple，free,powerful，simple，free,powerful，simple，free,早产,:,规范与思考,李志斌,陕西省妇幼保健院,powerful，simple，free,缩,宫,素,发,育,异,常,前列腺素,治疗？,？,营养沟通,糖皮质激素,抗生素,阿托西班,硫酸镁,硝苯地平,吲哚美辛,安宝等,评价,powerful，simple，free,早产的,定义和分类,早产的流行病学特征和危害,早产的,规范化处理,powerful，simple，free,早产的定义,早产：妊娠,满,28,周至不足,37,周,分娩者。（中国）,早产：妊娠满,24,周至不足,37,周分娩者。（美国）,早产临产：妊娠,37,周出现规律宫缩（每,20,分钟,4,次或,60,分钟,8,次）同时伴有宫颈的,进行性,改变（宫颈容受度,80,），伴宫口扩张。（中国）,powerful，simple，free,早产的分类,分为,自发性早产：未破膜自发早产,未足月胎膜早破早产,治疗性,早产：,妊娠并发症或合并症,而需要提前终止妊娠者。,powerful，simple，free,早产的流行病学特征,powerful，simple，free,早产的流行病学特征,powerful，simple，free,早产的危害,早产儿预后与分娩孕周密切相关,分类,28,32,周（极早早产）,:,占远期神经系统发病率的,50,，新生儿死亡率的,60,34,37,周（近足月早产）：,早产儿与足月产儿患病率、死亡率,几乎,没有差异,30,周前，,胎儿在母体内增加,1,天，生存率提高,3,？,孕周与体重？,powerful，simple，free,早产的具体危害,早产,儿,的近远期并发症,近期,并发症,:,呼吸窘迫综合征、脑室内出血、支气管肺发育不全、,早产儿视网膜病变、,坏死性小肠结,肠,炎、高胆红,素,血症、低血糖、红细胞减少,等,远期,并发症,:,脑瘫、,慢性肺部疾病、感知与运动发展缺陷,及,学习能力低下,等,powerful，simple，free,Results of a community-based evaluation of 8523 deliveries,19971998,Shelby County,Tennessee,Mercer BM Obstet Gynecol 2003;101:178 93.,早产的危害,？,powerful，simple，free,早产的规范化处理,早产的高危因素,早产的预测与诊断,早产的治疗,powerful，simple，free,早产的高危因素,(1),早产史；,(2),晚期流产史；,(3),年龄,40,岁；,(4),患有躯体疾病和妊娠并发症；,(5),体重过轻,(,体重指数,18 kg,m,2,),；,(6),无产前保健，经济状况差；,powerful，simple，free,早产的高危因素,(7),吸毒或酗酒者；,(8),孕期长期站立，特别是每周站立超过,40 h,；,(9),有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；,(10),多胎妊娠；,(11),助孕技术后妊娠；,(12),生殖系统发育畸形。,超过,50%,的早产患者没有明显的危险因素！,powerful，simple，free,早产的预测,早产的预测指标,既往早产的次数及孕周,细菌性阴道病,孕期宫颈长度,宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白,（,fetal fibronectin,，,fFN,）,powerful，simple，free,早产的预测,漏斗宽,漏斗长,宫颈长度,超声,:,测量宫颈管长度及宫颈内口形态,powerful，simple，free,早产的预测,:,宫颈长度,妊娠期宫颈长度正常值,经腹：,3.2-5.3cm,经阴道：,3.2-4.8cm,经会阴：,2.9-3.5cm,宫颈长度,3.0cm,是排除早产发生的较可靠指标,对有先兆早产症状患者应动态监测宫颈长度,漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义,powerful，simple，free,早产的预测：,fFN,的测定,powerful，simple，free,早产的预测：,fFN,的测定,妊娠,36,周后,fFN,可以为阳性,powerful，simple，free,早产的预测：,fFN,的测定,孕,24-35,周间（定性和定量,50ng/ml,）,fFN,阳性先兆早产症状,预测早产敏感度,50,左右,特异度,80,90,1,周内分娩敏感度,71,，特异度,89,fFN,阴性先兆早产症状,1,周内不分娩的阴性预测值为,98,2,周内不分娩的阴性预测值为,95,fFN,的重要临床意义：阴性预测值和近期预测的价值,powerful，simple，free,早产的预测,宫颈长度和,fFN,检测联合应用：,有先兆早产症状者、胎膜未破、宫颈长度,34,周但有临床证据证实胎肺未成熟者；,(3),妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。,糖皮质激素的禁忌证：临床已有宫内感染证据者。,糖皮质激素的应用方法：,地塞米松,5mg im q12h X2,日或倍他米松,12mg,，,im qd X2,日，,羊膜腔内注射地塞米松,10mg 1,次（适用于妊娠合并糖尿病患者）,多胎妊娠则适用地塞米松,5mg im q8h X 2d,，或倍他米松,12mg im q18h X 3,次,不推荐产前反复、多疗程应用,？,早产的临床诊断与治疗推荐指南,(,草案,),中华妇产科杂志,2 0 0 7,，,42,（,7,）,498-500,powerful，simple，free,宫缩抑制剂使用,指征和副作用,1.,硫酸镁；,2.2,受体激动剂；,3.,催产素受体拮抗剂；,4.,钙通道阻滞剂；,5.,前列腺素合成酶抑制剂；,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,-,硫酸镁（,B,类）,有？,目前临床广泛应用于抑制子宫收缩的传统药物,拮抗钙离子，作用于子宫平滑肌细胞，松弛子宫平滑肌,抑制宫缩。,扩张血管,:,改善肾血流，增加尿量，改善胎盘缺氧，提高胎儿存活率以及孕妇和胎儿血红蛋白对氧亲和力。,保护脑细胞？,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,-,硫酸镁,硫酸镁用法：,硫酸镁的首次负荷剂量为,4-6g,，半小时内静脉滴入，此后以,1-2g,h,的速度静脉点滴维持。,宫缩抑制后继续维持,4-6h,后可逐渐减量，宫缩消失后继续点滴,12h,停药。,用药时应监测呼吸、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度，血镁治疗有效浓度为,1.7-3.0mmol,L,。,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,-,硫酸镁,副作用：,孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、,低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、,心跳停止、水肿,胎儿：无负荷试验,(NST),无反应型增加，胎心率变,异减少，基线下降，呼吸运动减少,新生儿：呼吸抑制、低,Apgar,评分、肠蠕动降低、腹胀,禁忌证：,重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史,powerful，simple，free,硫酸镁,监测指标,呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有条件者监测血镁浓度,血镁浓度,1.5,2.5 mmol,L,可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止,准备,10,葡萄糖酸钙,10 ml,用于解毒备用,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,-,盐酸利托君（安宝）,有？,2,受体激动剂（,B,类）,作用机理,选择性刺激子宫平滑肌,2,肾上腺素能受体,降低细胞内钙离子浓度,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,-,盐酸利托君（安宝）,临床应用优势,选择性作用于子宫平滑肌,2,受体，抑制子宫平滑肌收缩频率与强度,;,显效时间快，有效延长妊娠天数，减少宫缩复发，提高分娩孕周,;,FDA,批准和,ACOG,推荐的预防早产的药物,.,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,-,盐酸利托君（安宝）,安宝用法,平衡液,500ml+,安宝,100mg,（,2,支）静滴,起始剂量,5,滴,/min(0.05mg/min),每,10min,增加,5,滴直至宫缩被抑制,最大量,35,滴,/min,（,0.35mg/min,）,维持静点到宫缩完全停止后继续维持,12-18,小时以上,逐渐减量后改安宝口服片剂,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,-,盐酸利托君（安宝）,安宝片剂维持治疗的用法,结束输注前半小时,口服片剂,10mg(1,片,),最初,24h,内,Q2h,服用,即,12,片,/,日,此后,10,20mg(1-2,片,),，,Q4h,6h,即,8-12,片,/,日维持，维持,7,10,天,根据孕妇个体差异酌情服用，以抑制宫缩为治疗目标,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,-,盐酸利托君（安宝）,用药期间的监护,用药最初,4-8,小时心电监护，若心率稳定可改为定时监测各项生命体征,注意宫缩情况,用药前需做糖尿病筛查；妊娠期糖尿病者酌情应用安宝；注意监测血糖；必要时联合应用胰岛素,血钾：需要监测血钾，必要时补钾,长期应用者：肝功能监测,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,-,盐酸利托君（安宝）,注意事项,母体心率反映了血中的药物浓度，可以用母体的心律评价临床剂量是否足够，如果母亲的心率没有达到一定水平，说明血浆的药物浓度没有达到治疗浓度。,心血管反应与宫缩抑制可通过调整给药剂量和速度得到平衡控制。,一般患者在静脉应用后,1,2,小时心血管反应可耐受。,一般患者心率在,100,120,次分钟范围内，宫缩会得到很好的抑制。,孕妇和胎儿心率加快,-,评价安宝疗效的指标之一,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,-,盐酸利托君（安宝）,英国皇家妇产科学院建议在利托君使用期间：,每,15,分钟监测脉搏和血压，心率不超过,140,次,/,分,每,4,小时监测血糖,每,24,小时检测电解质和肾功能,严格记录出入量：输液量,2500ml/d,注意肺部听诊,powerful，simple，free,安宝,禁忌症,绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、,子痫前期,、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎,相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速,powerful，simple，free,安宝,副作用,孕妇：心动过速、震颤、心悸、,心肌缺血,、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿,胎儿：心动过速、,心律失常,、心肌缺血、高胰岛素血症,新生儿：心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,-,阿托西班,(Atosiban,依宝,),催产素受体拮抗剂：为一合成多肽，是子宫蜕膜、胎膜上催产素受体的环状肽催产素竞争性拮抗剂，可抑制催产素诱发的宫缩。,适应症：用于,18,岁以上，孕龄,24,33,周，胎儿心率正常的孕妇，在其规则性宫缩达每,30,分钟,4,次以上，每次持续至少,30,秒，并伴宫口扩张,1,3cm,（初产妇,0,3cm,）、宫颈消失,50%,以上的时候，推迟其即将出现的早产。,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,-,阿托西班,(Atosiban,依宝,),用法用量：,初始剂量为,6.75mg,，紧接着用本品,300g/,分钟持续,3,小时大剂量输注；然后以本品,100g/,分钟低剂量输注，最多达,45,小时,持续治疗应不超过,48,小时。整个疗程中，总剂量不宜超过,330mg,。,治疗应在确诊早产后尽快开始。宫缩持续存在时，应考虑替换疗法。,疗效评价：,本品的疗效不如,2,激动剂组，但耐受性优于,2,激动剂。,powerful，simple，free,“梯形”应用方法,低剂量起始，逐渐加速（,2,小时）,最小剂量维持,（,24,48,小时）,宫缩抑制下逐渐减速滴注,（,12,24,小时）,口服维持治疗,宫缩抑制,宫缩抑制,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,-,硝苯地平（心痛定）,钙通道阻滞剂：阻止钙离子跨膜内流,(C,类,),。,用法：,首次负荷量：,30 mg,口服或,10 mg,口服，,20 min/1,次 连续,4,次。,90 min,后改为,10,20 mg,4,6 h,口服，应用不超过,3d,。,一般不作为首选,用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,-,硝苯地平（心痛定）,副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢，故使用时应注意监测血压变化。,禁忌证：心脏病、低血压和肾脏病,有报道显示，联合应用硝苯地平和硫酸镁作为宫缩抑制剂有潜在的危险，硝苯地平可能增加镁的毒性。,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,-,吲哚美辛（消炎痛）,前列腺素合成酶抑制剂,(B,D,类）：,降低前列腺素合成，阻断前列腺素对靶器官作用。,用法：,150,300 mg,d,首次负荷量为,100,200 mg,，直肠给药，吸收快,或,50mg,口服，,8,小时,1,次，,24,小时后,25mg,4,6 h,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,-,吲哚美辛（消炎痛）,副作用：胎儿动脉导管早闭，羊水量减少，坏死性肠炎，颅内出血以及一些与长期使用有关的副作用，如肝炎、肾衰、消化道出血。,限于妊娠,32,周前短期内应用,一般不作为首选,用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,目前尚无明确的,“,一线,”,宫缩抑制剂,各类宫缩抑制剂药物均对孕妇有一定副作用，个别有严重副作用，钙通道阻滞剂母婴安全性较好,应谨慎联用宫缩抑制剂,ACOG Practice Bulletin No.43 Management of Preterm Labor O&G 2003,powerful，simple，free,抗生素,？,对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。,抗生素是一种子宫收缩抑制药物,对胎膜完整的先兆早产患者,在产时使用抗生素阻断,B,族链球菌围生儿的感染,不使用抗生素来延长孕周,对胎膜早破的先兆早产患者,使用抗生素阻断,B,族链球菌围生儿的感染,在保守疗法中使用广谱抗生素以延长孕周、减少远未足月的早产儿的近期并发症,powerful，simple，free,早产诊治中的特殊问题,:,未足月胎膜早破（,PPROM),34,周,:,终止妊娠，积极引产,推荐预防性使用抗生素阻断,B,族链球菌感染,32-33,周,:,除非胎儿肺成熟，否则期待疗法,预防性抗生素阻断,B,族链球菌感染,使用糖皮质激素？,未达成一致意见，部分专家推荐使用,如果没有禁忌症，抗生素可用于延长孕周,24-31,周,:,期待疗法,预防性抗生素阻断,B,族链球菌感染,单疗程糖皮质激素,使用宫缩抑制剂,如果没有禁忌症，抗生素可用于延长孕周,24,周,提供咨询,期待疗法或者引产,不建议预防性抗生素阻断,B,族链球菌感染,不建议使用糖皮质激素,抗生素延长孕周？,没有足够的证据支持,ACOG Practice Bulletin No.80,（,2007,）,Premature Rupture of Membranes,powerful，simple，free,早产诊治中的特殊问题,:,未足月胎膜早破（,PPROM),早产胎膜早破的处理：药物治疗前需要作阴道细菌培养,抗生素作用肯定。首选青霉素类药物，青霉素过敏者改用头孢类抗生素。,糖皮质激素临床上无明显宫内感染征象即可应用，方法和剂量同早产。,宫缩抑制剂：如无宫缩不必应用，如有宫缩而妊娠,34,周无临床感染征象可短期使用。,终止妊娠时机：,孕,34,周不需常规保胎，顺其自然,早产的临床诊断与治疗推荐指南,(,草案,).,中华妇产科杂志,2 0 0 7,42(7):498-500,powerful，simple，free,早产诊治中的特殊问题,:,未足月胎膜早破（,PPROM),宫内感染的临床诊断指标,(,有以下,3,项或,3,项以上者即可诊断,),：,(1),体温升高,38,；,(2),脉搏,110,次；,(3),胎心率,160,次或,120,次；,(4),血白细胞升高达,15X10,9,L,或有核左移；,(5)C,反应蛋白水平上升；,(6),羊水有异味；,(7),子宫有压痛；,若有宫内感染发生，需尽快终止妊娠！,powerful，simple，free,加强产前保健,加强高危妊娠管理,预防胎膜早破,处理宫颈内口机能不全,(,妊娠,14-18W,行宫颈内口环扎术,),早产的预防,powerful，simple，free,缩,宫,素,发,育,异,常,前列腺素,治疗？,？,营养沟通,糖皮质激素,抗生素,阿托西班,硫酸镁,硝苯地平,吲哚美辛,安宝等,评价,powerful，simple，free,