褥疮个案护理措施(模)板.doc

褥疮个案护理措施模板
一、患者基本信息与评估记录
（一）患者基础资料
项目
内容
姓名
[患者姓名]
性别
[男/女]
年龄
[X]岁
床号
[X]床
住院号
[XXXXXX]
诊断
[原发病诊断，如：脑梗死恢复期、股骨颈骨折术后等]
护理级别
[特级/一级/二级/三级护理]
（二）褥疮风险评估
1. 评估工具：采用Braden压疮风险评估量表，评估维度包括感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力6项，总分范围6-23分，≤12分为高风险，13-14分为中度风险，15-18分为轻度风险。
2. 评估结果：
o 首次评估时间：[YYYY年MM月DD日 HH:MM]
o 总分：[X]分 → 风险等级：[高/中/低风险]
o 主要风险因素：[如：感知障碍（无法表达不适）、长期卧床（活动能力受限）、大小便失禁（潮湿刺激）、低蛋白血症（营养不足）等]
（三）褥疮现状评估
1. 部位：[如：骶尾部、足跟、坐骨结节、髂前上棘等]
2. 分期：根据NPUAP/EPUAP压疮分期系统判定：
o Ⅰ期：皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，常位于骨隆突处。
o Ⅱ期：部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，基底呈粉红色，无坏死组织；或表现为完整的、充满浆液或血清血液性的水疱。
o Ⅲ期：全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织、窦道或潜行。
o Ⅳ期：全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露，常伴有坏死组织、窦道或潜行。
o 不可分期压疮：全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（黄色、棕褐色、灰色或黑色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或灰色），无法确定实际深度。
o 深部组织损伤：皮肤完整或破损，局部区域出现持续的非苍白性深红色、紫色或褐紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血水疱，常由压力和/或剪切力所致。
3. 创面情况：
o 面积：长[X]cm × 宽[X]cm × 深[X]cm（若为Ⅲ/Ⅳ期）
o 创面基底：[如：红色肉芽组织（健康）、黄色腐肉（感染/坏死）、黑色焦痂（坏死）]
o 渗液量：[无/少量（<5ml/24h）/中量（5-10ml/24h）/大量（>10ml/24h）]
o 渗液性质：[清亮浆液性/淡黄色脓性/血性/臭味]
o 周围皮肤：[正常/红肿/硬结/浸渍/破损]
o 疼痛评分：采用NRS数字疼痛评分法（0-10分），得分：[X]分
（四）全身状况评估
1. 营养状况：
o 体重指数（BMI）：[X]kg/m²（正常范围18.5-23.9）
o 实验室指标：血清白蛋白[X]g/L（正常35-50g/L）、血红蛋白[X]g/L（正常男性120-160g/L，女性110-150g/L）
o 进食情况：[正常进食/鼻饲/静脉营养]
2. 基础疾病：[如：糖尿病（血糖控制情况：空腹血糖[X]mmol/L）、低蛋白血症、贫血、心功能不全等]
3. 心理状态：[如：焦虑（担心病情）、抑郁（活动受限）、配合度良好/一般/差]
二、护理目标
1. 短期目标（7天内）：
o 患者褥疮风险因素得到控制，Braden评分提升至[X]分以上；
o Ⅰ期褥疮红斑消退，皮肤完整性恢复；Ⅱ期褥疮创面缩小≥30%，渗液量减少，无感染迹象；Ⅲ/Ⅳ期褥疮坏死组织清除，肉芽组织开始生长。
2. 长期目标（2-4周）：
o 褥疮创面完全愈合，皮肤恢复正常功能；
o 患者及家属掌握褥疮预防知识，出院后无新褥疮发生。
三、具体护理措施
（一）体位管理与压力缓解
核心原则：间歇性解除压力，避免局部组织长期受压。
1. 翻身与体位摆放：
o 频率：高风险患者每1-2小时翻身1次，中低风险患者每2-3小时翻身1次，记录翻身时间及体位（左侧卧/右侧卧/平卧位/半坐卧位）。
o 体位：
§ 平卧位：床头抬高≤30°（避免剪切力），在骶尾部、足跟处垫软枕，使骨隆突处悬空；
§ 侧卧位：身体与床面呈30°角（避免90°侧卧压迫大转子），在背部、臀部、膝关节处垫软枕支撑；
§ 半坐卧位：时间≤1小时/次，起身时先抬高床头至30°，再缓慢坐起，避免突然改变体位导致剪切力。
2. 减压设备使用：
o 床垫：使用防压疮气垫床（交替式/波动式），每日检查气垫压力（以手掌下压能容纳1-2指为宜），保持气垫床平整无褶皱；
o 局部减压：足跟、肘部等易受压部位使用泡沫减压贴或硅胶垫，避免使用环形气圈（可能导致局部组织缺血）；
o 座椅患者：使用减压坐垫（如凝胶垫、泡沫垫），每30分钟活动臀部1次。
（二）创面局部护理
根据褥疮分期选择针对性护理方法，严格执行无菌操作。
1. Ⅰ期褥疮护理：
o 避免摩擦：用柔软毛巾轻轻清洁皮肤，禁用刺激性清洁剂（如酒精、肥皂）；
o 促进血液循环：每日用温水擦拭皮肤后，涂抹润肤乳（如凡士林、维生素E乳膏），轻轻按摩周围皮肤（避免按压红斑处）；
o 观察：每日观察红斑颜色变化，若红斑加重或出现水疱，及时报告医生。
2. Ⅱ期褥疮护理：
o 水疱处理：未破损水疱（直径<2cm）用无菌纱布保护，避免摩擦；直径>2cm的水疱用无菌注射器抽出液体（保留表皮），局部涂抹聚维酮碘溶液消毒，覆盖透明薄膜敷料或水胶体敷料（促进愈合，吸收渗液）；
o 浅表溃疡：用生理盐水冲洗创面，去除分泌物后，覆盖水胶体敷料（每3-5天更换1次，渗液多时每日更换）。
3. Ⅲ/Ⅳ期褥疮护理：
o 清创：遵医嘱清除坏死组织（如外科清创、酶学清创），用生理盐水或0.02%呋喃西林溶液冲洗创面，去除腐肉和脓液；
o 敷料选择：
§ 渗液较多：使用藻酸盐敷料（吸收渗液，填充创面）+ 泡沫敷料（外层保护）；
§ 肉芽生长期：使用水胶体敷料或生长因子凝胶（如重组人表皮生长因子），促进肉芽组织生长；
§ 窦道/潜行：用纱布条蘸取生理盐水或抗菌溶液（如银离子敷料）填充，确保创面与敷料充分接触；
o 感染控制：若创面出现红肿、渗液浑浊、有臭味，取分泌物做细菌培养，遵医嘱使用抗生素软膏（如莫匹罗星软膏）或静脉抗生素。
4. 不可分期与深部组织损伤护理：
o 先清除坏死组织（焦痂），再根据创面情况按Ⅲ/Ⅳ期护理；
o 深部组织损伤需密切观察皮肤颜色变化，若出现破损，立即按相应分期处理。
（三）皮肤清洁与保护
1. 清洁：每日用温水清洁皮肤（尤其是会阴部、腋窝等褶皱处），动作轻柔，避免用力擦拭；大小便失禁患者每次排便后用温水清洗肛周皮肤，保持干燥。
2. 保湿：皮肤干燥者涂抹润肤乳，避免皮肤开裂；禁用爽身粉（可能堵塞毛孔，增加摩擦）。
3. 避免刺激：衣物选择纯棉、宽松款式，避免过紧或粗糙的布料摩擦皮肤；床单保持平整、干燥、无碎屑，及时更换潮湿床单。
（四）营养支持
营养是褥疮愈合的基础，根据患者营养状况制定个性化饮食方案。
1. 饮食指导：
o 蛋白质：每日摄入1.2-1.5g/kg体重（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉），低蛋白血症患者（白蛋白<30g/L）遵医嘱补充白蛋白制剂或蛋白粉；
o 维生素与矿物质：多吃新鲜蔬菜水果（补充维生素C、锌），促进胶原蛋白合成和创面愈合；
o 热量：每日摄入25-30kcal/kg体重，保证机体代谢需求；
o 水分：每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常者），避免脱水导致皮肤干燥。
2. 特殊情况处理：
o 无法经口进食：遵医嘱给予肠内营养制剂（如能全力、安素），通过鼻饲管输注，每日评估胃残留量（避免反流）；
o 贫血患者：补充铁剂（如硫酸亚铁）或输血治疗，改善组织供氧。
（五）心理护理与健康教育
1. 心理支持：
o 与患者沟通：耐心倾听患者诉求，解释褥疮愈合过程，缓解焦虑情绪；
o 鼓励参与：让患者参与护理计划（如翻身时间选择），增强自我管理意识。
2. 健康教育：
o 患者及家属培训：讲解褥疮发生原因、预防方法（如翻身技巧、皮肤清洁）、减压设备使用，发放健康手册；
o 出院指导：指导家属定期协助患者翻身，观察皮肤情况，出现红斑、水疱及时就医；建议购买防压疮床垫，保持居家环境整洁。
（六）病情观察与记录
1. 创面观察：每日观察创面大小、颜色、渗液量、周围皮肤情况，记录于褥疮护理单（见附件）；
2. 全身观察：监测体温（若体温>38.5℃，警惕创面感染）、血常规、血清白蛋白等指标；
3. 风险再评估：每周复查Braden评分，根据病情变化调整护理计划。
四、护理效果评价
（一）评价时间
· 首次评价：[YYYY年MM月DD日]（护理措施实施后7天）
· 后续评价：每周1次，直至创面愈合。
（二）评价指标
1. 创面愈合情况：
o Ⅰ期：红斑是否消退，皮肤是否完整；
o Ⅱ期：创面面积缩小百分比（计算公式：(初始面积-当前面积)/初始面积×100%），渗液量是否减少；
o Ⅲ/Ⅳ期：坏死组织是否清除，肉芽组织是否鲜红，创面是否缩小。
2. 风险控制情况：Braden评分是否提升，风险因素（如潮湿、营养）是否改善。
3. 患者满意度：患者及家属对护理措施的配合度、舒适度评价。
（三）调整措施
若评价结果未达到预期（如创面扩大、感染加重），需及时调整护理方案：
· 增加翻身频率至每1小时1次；
· 更换创面敷料类型（如改用银离子敷料控制感染）；
· 请伤口造口专科护士会诊，制定更精准的护理计划。
五、附件：褥疮护理单
日期
时间
体位
创面情况（面积、渗液、颜色）
护理措施
执行者
[YYYY-MM-DD]
[HH:MM]
[左侧卧]
骶尾部Ⅰ期红斑，无渗液
温水清洁，涂抹润肤乳
[护士姓名]
[YYYY-MM-DD]
[HH:MM]
[平卧位]
骶尾部红斑变淡
气垫床减压，翻身
[护士姓名]
...
...
...
...
...
...
备注：本模板需根据患者实际情况动态调整，护理措施需经主管护士或医生确认后执行。
此模板通过标准化流程覆盖了褥疮护理的全周期，从评估到措施再到效果评价，确保护理工作的科学性和连续性。临床应用中，需结合患者个体差异灵活调整，重点关注压力缓解、创面清洁和营养支持三大核心，同时加强患者及家属的参与，从“被动护理”转向“主动预防”，最终实现褥疮的有效愈合和复发预防。