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咬伤患者的护理措施
咬伤是日常生活中常见的意外伤害，其类型多样，包括动物咬伤（如犬、猫、蛇、鼠等）、人类咬伤以及昆虫叮咬等。不同类型的咬伤因其病原体、毒素及损伤机制不同，其护理重点和处理原则也存在显著差异。科学、规范的护理措施不仅能有效预防感染、促进伤口愈合，还能降低并发症（如狂犬病、破伤风、败血症等）的发生风险。本文将从咬伤的类型识别、急救处理、专科护理、并发症预防及健康教育等方面，系统阐述咬伤患者的护理要点。
一、咬伤类型的识别与评估
在实施护理措施前，准确识别咬伤类型并进行全面评估是制定个性化护理方案的基础。
（一）常见咬伤类型及其特点
咬伤类型
常见致伤物
主要风险
典型表现
动物咬伤
犬、猫、野生动物（狼、狐狸等）
狂犬病、细菌感染（如巴氏杆菌）、破伤风
伤口多为撕裂伤、撕脱伤，伴有齿痕，出血明显，疼痛剧烈。
毒蛇咬伤
毒蛇（如蝰蛇、眼镜蛇、银环蛇等）
神经毒素、血液毒素、肌肉毒素导致的中毒反应，休克，多器官衰竭
局部剧痛、肿胀、麻木、出血不止，全身可出现头晕、视物模糊、呼吸困难、凝血功能障碍等。
昆虫叮咬/蜇伤
蜜蜂、黄蜂、蝎子、蜱虫等
过敏反应（局部或全身）、感染、毒素中毒
局部红肿、瘙痒、疼痛，严重者可出现风团、水疱、呼吸困难、喉头水肿、过敏性休克。
人类咬伤
人类牙齿
严重细菌感染（口腔菌群复杂，感染率高）、组织坏死、破伤风
伤口多为闭合性或半闭合性，易形成脓肿，愈合困难。
（二）初始评估要点
1. 病史采集：
o 致伤物信息：详细询问咬伤动物的种类、健康状况（如是否为流浪动物、有无异常行为）、是否接种疫苗。对于蛇咬伤，需尽可能描述蛇的特征（颜色、斑纹、头部形状等）。
o 受伤时间：明确受伤至就诊的时间间隔，这对判断感染风险和决定是否需要使用预防性抗生素至关重要。
o 伤口情况：患者对伤口疼痛、出血、肿胀等主观感受的描述。
o 既往史：患者的过敏史（尤其是对破伤风抗毒素、抗生素、蛇毒血清等）、免疫接种史（特别是破伤风疫苗）、基础疾病（如糖尿病、免疫功能低下等）。
2. 体格检查：
o 生命体征监测：密切关注患者的体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态，警惕休克或严重中毒反应。
o 伤口检查：仔细观察伤口的部位、大小、深度、污染程度、有无异物残留（如牙齿、毛发）、出血情况、局部组织活力。对于蛇咬伤，需检查有无毒牙痕。
o 全身症状观察：注意有无头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、肢体麻木、肌肉抽搐等全身中毒或过敏症状。
二、急救处理与初步护理
急救处理的黄金时间窗口通常在受伤后1-2小时内，及时、正确的初步处理能显著改善预后。
（一）现场急救原则
1. 脱离致伤源：
o 迅速使患者远离咬伤动物，避免二次伤害。
o 对于昆虫蜇伤，如蜜蜂蜇伤，应立即拔除毒刺（可用信用卡边缘刮除，避免挤压毒囊）。
2. 控制出血：
o 对于活动性出血，应立即用干净的纱布或毛巾按压伤口止血。避免使用止血带（除非是四肢大动脉出血且其他方法无效时），以防组织缺血坏死。
3. 伤口冲洗与消毒：
o 核心措施：用大量流动的清水或生理盐水持续冲洗伤口至少15分钟，这是预防感染最关键的一步。水流要急，以尽可能冲掉伤口内的唾液、细菌和毒素。
o 消毒：冲洗后，可用碘伏或聚维酮碘对伤口周围皮肤进行消毒，但避免消毒液进入伤口深部，以免损伤组织。不推荐使用酒精或过氧化氢直接冲洗伤口内部。
4. 局部处理：
o 不要随意包扎：除非出血严重，否则一般不建议包扎过紧或使用创可贴，保持伤口开放、透气有助于引流和观察。
o 抬高患肢：对于四肢咬伤，应将患肢抬高至心脏水平以上，以减轻肿胀。
o 冷敷：对于非蛇咬伤的局部肿胀、疼痛，可在受伤后48小时内进行冷敷，每次15-20分钟，有助于减轻炎症反应。
5. 特殊情况处理：
o 蛇咬伤：
§ 保持镇静：避免奔跑或剧烈活动，以防加速毒素吸收。
§ 绑扎：在伤口近心端（靠近心脏的一端）用宽布条或绷带进行松散绑扎（以能伸入一指为宜），每30-60分钟放松1-2分钟，防止组织坏死。到达医院后应由医护人员决定是否继续绑扎。
§ 禁止：不要用口吸吮毒液，不要切开伤口，不要用酒精等刺激性物质涂抹。
o 严重过敏反应：
§ 如出现呼吸困难、喉头水肿、全身皮疹等严重过敏症状，应立即给予肾上腺素（如患者有随身携带）并迅速送往医院。
（二）转运与交接
· 尽快就医：所有咬伤，尤其是动物咬伤、蛇咬伤、人类咬伤以及出现全身症状的咬伤，都应尽快送往医院进行专业评估和处理。
· 信息交接：在转运过程中，护理人员应与接收医院的急诊科进行有效沟通，详细告知咬伤类型、致伤物、受伤时间、已采取的急救措施、患者生命体征及过敏史等关键信息。
三、专科护理措施
患者到达医院后，医护人员会根据咬伤类型和评估结果进行进一步的专科处理和护理。
（一）伤口护理
1. 彻底清创：
o 这是预防感染的关键步骤。医生会在麻醉下，用无菌生理盐水、过氧化氢（必要时）和碘伏彻底冲洗伤口，清除坏死组织、异物和污染物。
o 对于较深或污染严重的伤口，可能需要放置引流条或引流管。
2. 伤口敷料选择与更换：
o 根据伤口情况选择合适的敷料，如纱布、泡沫敷料、水胶体敷料等。
o 护理要点：
§ 保持敷料清洁干燥，渗液较多时及时更换。
§ 观察伤口有无红肿、渗液、异味、疼痛加剧等感染迹象。
§ 对于缝合的伤口，应按照医嘱定期换药，观察愈合情况。
3. 疼痛管理：
o 评估患者疼痛程度（如使用NRS评分）。
o 根据疼痛评分，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）或阿片类镇痛药（如吗啡）。
o 提供舒适的体位，分散患者注意力，也有助于缓解疼痛。
（二）药物治疗与护理
1. 破伤风预防：
o 根据患者的免疫接种史，决定是否需要注射破伤风抗毒素（TAT）或破伤风人免疫球蛋白（TIG）。
o 护理要点：注射前需常规进行皮试，观察有无过敏反应。
2. 抗生素应用：
o 对于污染严重、较深或有感染风险的咬伤（如猫咬伤、人类咬伤），医生通常会预防性使用抗生素。
o 护理要点：
§ 遵医嘱按时、足量给药。
§ 观察药物疗效及不良反应（如皮疹、胃肠道不适等）。
3. 抗蛇毒血清治疗（针对毒蛇咬伤）：
o 这是治疗毒蛇咬伤的特效药物。需根据蛇的种类选择对应的抗蛇毒血清，并尽早使用。
o 护理要点：
§ 过敏试验：使用前必须进行皮试。即使皮试阴性，也需准备好急救药品（如肾上腺素）。
§ 缓慢输注：首次输注速度宜慢，密切观察患者有无胸闷、气促、皮疹、血压下降等过敏反应。
§ 疗效观察：观察患者全身中毒症状（如呼吸困难、凝血功能）及局部肿胀情况是否改善。
4. 狂犬病暴露后预防（PEP）：
o 对于高风险动物咬伤（如犬、猫、蝙蝠等），无论动物健康状况如何，均应启动狂犬病暴露后预防程序。
o 处理流程：
§ 伤口分级：根据伤口情况分为I级（触摸或喂养动物，动物舔舐完整皮肤）、II级（裸露皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤）、III级（贯穿性皮肤咬伤或抓伤，动物舔舐破损皮肤，动物唾液直接接触黏膜）。
§ 处理措施：
§ I级暴露：一般无需处理。
§ II级暴露：立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。
§ III级暴露：立即处理伤口，使用狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清或免疫球蛋白）浸润注射，随后接种狂犬病疫苗。
o 护理要点：
§ 严格按照疫苗接种程序（通常为“5针法”或“2-1-1”四针法）进行接种。
§ 告知患者疫苗接种后的常见反应（如局部红肿、疼痛、低热）及注意事项。
§ 观察有无严重过敏反应。
（三）病情观察与并发症护理
1. 生命体征监测：
o 持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，尤其是对于蛇咬伤、严重感染或有全身症状的患者。
2. 局部症状观察：
o 密切观察伤口有无红肿、渗液、化脓、异味、疼痛加剧、皮肤颜色改变（如发黑、苍白）等感染或组织坏死迹象。
o 对于蛇咬伤患者，需观察患肢肿胀范围、皮肤张力、感觉及运动功能。
3. 全身症状观察：
o 感染迹象：如发热、寒战、乏力、白细胞计数升高等。
o 中毒症状：如头晕、头痛、恶心、呕吐、视物模糊、呼吸困难、肌肉无力、凝血功能障碍（如皮肤瘀斑、牙龈出血）等（常见于蛇咬伤、严重昆虫中毒）。
o 过敏反应：如皮疹、瘙痒、喉头水肿、呼吸困难、过敏性休克等。
4. 常见并发症的护理：
o 感染与败血症：
§ 一旦发现感染迹象，应及时报告医生，遵医嘱加强抗生素治疗，必要时进行伤口分泌物培养及药敏试验。
§ 加强营养支持，提高患者免疫力。
o 破伤风：
§ 观察有无牙关紧闭、苦笑面容、角弓反张、抽搐等典型症状。
§ 患者需置于安静、避光的单人病房，减少刺激。
§ 遵医嘱给予破伤风抗毒素、镇静剂、肌肉松弛剂等。
o 狂犬病：
§ 目前尚无特效治疗方法，病死率几乎100%。护理重点在于严格隔离（接触隔离、呼吸道隔离）、对症支持治疗（如镇静、保持呼吸道通畅、营养支持）及心理护理。
o 多器官功能障碍综合征（MODS）：
§ 常见于严重蛇咬伤或感染患者。护理上需严密监测各器官功能指标，如肝肾功能、凝血功能、血气分析等，配合医生进行相应的器官支持治疗（如机械通气、血液净化等）。
四、心理护理与健康教育
咬伤不仅会造成身体上的创伤，也可能给患者带来心理压力和恐惧。同时，出院后的自我护理和预防知识对于患者的康复至关重要。
（一）心理护理
1. 评估心理状态：了解患者是否存在焦虑、恐惧、抑郁等情绪反应，尤其是被具有攻击性的动物咬伤或经历严重过敏反应的患者。
2. 提供心理支持：
o 耐心倾听患者的感受和担忧，给予情感上的支持和安慰。
o 向患者及家属详细解释病情、治疗方案和预后，增强其信心。
o 对于儿童患者，可通过玩具、故事等方式分散其注意力，减轻恐惧感。
3. 鼓励表达：鼓励患者表达内心感受，必要时可寻求专业心理咨询师的帮助。
（二）健康教育
1. 伤口自我护理指导：
o 告知患者及家属如何正确观察伤口、更换敷料、保持伤口清洁干燥。
o 强调出现伤口红肿加剧、疼痛、渗液、发热等情况时，应立即返院就诊。
o 指导患者适当休息，避免剧烈运动，尤其是受伤肢体。
2. 用药指导：
o 详细说明所服用药物（如抗生素、止痛药）的名称、剂量、用法、疗程及可能的副作用。
o 强调遵医嘱按时、按量服药的重要性，不可自行停药或增减剂量。
3. 疫苗接种后续指导：
o 对于需要完成狂犬病疫苗或破伤风疫苗全程接种的患者，明确告知后续接种的时间、地点。
o 提醒患者携带接种卡，以便医生了解接种史。
4. 预防咬伤的健康宣教：
o 动物咬伤预防：
§ 文明饲养宠物，定期为宠物接种疫苗（尤其是狂犬病疫苗）。
§ 不要随意逗弄陌生动物，尤其是流浪动物。
§ 教育儿童如何安全地与动物相处，避免激怒动物。
o 蛇咬伤预防：
§ 在野外活动时，穿长袖衣裤、戴帽子，穿高帮鞋。
§ 避免在草丛、乱石堆、溪边等蛇类易出没的地方长时间停留或坐卧。
§ 夜行时携带照明工具。
o 昆虫叮咬预防：
§ 在户外活动时，使用驱蚊液，穿浅色衣物。
§ 避免使用香水、发胶等有浓郁气味的化妆品。
§ 家中定期清理卫生，消除蚊虫滋生地。
5. 复诊指导：
o 明确告知患者复诊的时间和指征。
o 对于愈合缓慢或有潜在并发症风险的伤口，应遵医嘱进行定期随访。
五、总结
咬伤患者的护理是一个系统工程，需要医护人员具备扎实的专业知识、敏锐的观察力和高度的责任心。从现场的紧急施救，到院内的专科处理、病情观察，再到出院后的健康教育，每一个环节都至关重要。通过科学、规范的护理措施，不仅能够有效促进伤口愈合，更能最大限度地降低感染、中毒等严重并发症的发生风险，保障患者的生命安全和身体健康。同时，加强公众对咬伤预防知识的普及，也是减少此类伤害发生的重要举措。