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脑梗死窒息的护理措施
一、脑梗死窒息的风险评估与早期识别
脑梗死患者发生窒息的风险显著高于普通人群，其核心机制在于吞咽功能障碍与意识障碍的双重影响。因此，护理工作的首要环节是对患者进行全面的风险评估，实现早期识别与干预。
（一）风险因素评估
1. 基础疾病与病情严重程度：
o 梗死部位：脑干梗死（尤其是延髓背外侧综合征）直接损伤吞咽中枢，是导致吞咽功能障碍的最主要原因。大脑半球大面积梗死或双侧皮质脑干束受损也会引发假性球麻痹，导致吞咽困难。
o 意识状态：昏迷、嗜睡或意识模糊的患者，其咳嗽反射、吞咽反射及气道保护能力显著下降，极易发生误吸。
o 合并症：如帕金森病、老年痴呆等神经系统退行性疾病，或慢性阻塞性肺疾病（COPD）等呼吸系统疾病，会进一步增加窒息风险。
2. 吞咽功能评估：
o 床旁快速筛查：可通过“洼田饮水试验”进行初步判断。让患者取坐位，饮用30ml温开水，观察其饮水过程及反应。
§ 1级：能顺利一次咽下。
§ 2级：分两次以上咽下，无呛咳。
§ 3级：能一次咽下，但有呛咳。
§ 4级：分两次以上咽下，有呛咳。
§ 5级：频繁呛咳，不能全部咽下。
§ 结果解读：3级及以上提示存在吞咽功能障碍，有较高误吸风险。
o 专科评估：对于筛查异常者，应及时请康复科或耳鼻喉科医生进行更专业的评估，如吞咽造影检查（VFSS）或纤维内镜吞咽功能检查（FEES），以明确吞咽障碍的类型和程度。
3. 气道分泌物评估：
o 观察患者痰液的量、颜色、黏稠度。大量、黏稠的痰液若不能有效排出，易堵塞气道。
o 评估患者的咳嗽能力。咳嗽无力或咳嗽反射减弱是痰液潴留和窒息的重要预警信号。
（二）早期识别指征
护理人员应密切观察患者，一旦出现以下任何一项指征，需立即警惕窒息的发生：
· 进食/饮水时突发呛咳，且咳嗽剧烈、面色发绀。
· 呼吸模式改变：呼吸急促、费力、喘息、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。
· 血氧饱和度（SpO₂）骤降：通常低于90%，且吸氧后无明显改善。
· 意识状态改变：突然出现烦躁不安、嗜睡、昏迷加深。
· 听诊异常：肺部听诊闻及明显湿啰音或痰鸣音，或呼吸音减弱、消失。
· 发绀：口唇、甲床等末梢部位出现青紫色。
二、脑梗死窒息的紧急抢救措施
一旦确认或高度怀疑患者发生窒息，必须争分夺秒，立即启动紧急抢救流程。
（一）立即解除气道梗阻
1. 体位调整：迅速将患者置于头低足高位（Trendelenburg position），并偏向一侧（通常为右侧卧位），以利于气道内异物或分泌物的引流。
2. 清除异物/分泌物：
o 徒手清除：对于口腔内可见的异物（如食物残渣），可戴手套后用手指或吸引器头将其掏出。
o 负压吸引：立即连接负压吸引装置，选择合适型号的吸痰管（成人一般为12-14Fr），调节负压至0.02-0.04MPa（150-300mmHg）。吸痰时动作轻柔、迅速，避免损伤气道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒。先吸口腔，再吸鼻腔，最后吸气管（如需）。
3. 海姆立克急救法（Heimlich Maneuver）：
o 适用人群：意识清醒、能站立的患者。
o 操作方法：急救者站在患者背后，双臂环抱其腰部，一手握拳，将拇指顶住患者腹部正中线，脐与剑突连线之间；另一手紧握在握拳手之上，快速用力向后上方挤压患者腹部，约每秒挤压1次，直至异物排出。
o 注意事项：对于意识不清、肥胖或孕妇，应采用胸部冲击法或卧位腹部冲击法，具体操作需接受专业培训。
（二）维持有效通气与氧合
1. 吸氧：立即给予高流量吸氧（6-8L/min），可通过鼻导管或面罩给氧。若患者牙关紧闭，可使用口咽通气道辅助吸氧。
2. 呼吸支持：
o 若患者呼吸停止或微弱，应立即行球囊-面罩通气（BVM），确保有效通气。
o 若上述措施无效，或患者出现严重呼吸衰竭、心跳骤停，应立即行气管插管或气管切开术，连接呼吸机进行机械通气。
（三）药物与循环支持
1. 药物治疗：根据医嘱，可能需要使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇雾化吸入）以缓解支气管痉挛；或在心跳骤停时，遵医嘱给予肾上腺素等急救药物。
2. 循环监测：密切监测患者的心率、血压、心电图及血氧饱和度。若出现心跳骤停，立即启动心肺复苏（CPR）。
（四）后续处理与病情观察
1. 生命体征监测：持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及意识状态，至少每15-30分钟记录一次，直至病情稳定。
2. 并发症预防：警惕吸入性肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等并发症的发生。观察患者有无发热、咳嗽加重、肺部湿啰音增多等表现。
3. 病因治疗：积极治疗脑梗死原发病，改善脑循环，促进神经功能恢复，从根本上降低再次窒息的风险。
三、脑梗死患者的基础护理与预防措施
预防是降低脑梗死患者窒息发生率的关键。通过精细化的基础护理和针对性的预防措施，可有效规避风险。
（一）体位管理
1. 进食体位：
o 能坐起的患者，应取坐位或半坐卧位（床头抬高30-45°），且保持上半身直立至少30分钟，以利用重力作用减少食物反流和误吸。
o 不能坐起的患者，应取侧卧位，床头抬高15-30°，喂食者位于患者健侧。
2. 睡眠体位：
o 建议患者采取侧卧位，尤其是有吞咽障碍或意识障碍的患者。可在背部放置枕头固定体位，防止翻身成仰卧位。
o 避免高枕仰卧位，以免加重舌后坠，阻塞气道。
（二）饮食护理
1. 饮食形态选择：根据吞咽功能评估结果，选择合适的饮食形态。
o 轻度吞咽障碍：可选择软食、半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等，避免干硬、黏性大、颗粒状食物。
o 中度吞咽障碍：需选择稠厚流质或糊状饮食，可使用食物增稠剂将水、果汁、汤等调成适合吞咽的稠度。
o 重度吞咽障碍：应禁食禁水，给予鼻饲饮食或肠外营养。
2. 喂食技巧：
o 小口慢喂：每次喂食量不宜过多，约1-2汤匙（10-20ml），待患者完全咽下后再喂下一口。
o 确认吞咽：喂食后，可让患者做几次空吞咽动作或饮少量温水（如无呛咳），以清除残留食物。
o 环境安静：喂食时保持环境安静，避免分散患者注意力，防止因边吃边聊导致误吸。
o 观察反应：密切观察患者进食时有无呛咳、呼吸急促、面色改变等情况，一旦发生异常立即停止喂食。
（三）气道管理
1. 保持呼吸道通畅：
o 定时翻身拍背：每2小时翻身一次，翻身时配合拍背（由下至上，由外向内），力度适中，以促进痰液松动和排出。
o 有效咳嗽训练：指导清醒患者进行深呼吸和有效咳嗽。先深吸气，然后短暂屏气，再用力咳嗽，将痰液咳出。
o 湿化气道：对于痰液黏稠的患者，可通过超声雾化吸入（常用药物为生理盐水、氨溴索等）或气道内滴药的方式湿化气道，稀释痰液。
2. 人工气道护理（如气管插管/气管切开）：
o 严格无菌操作：吸痰、更换敷料、气囊管理等操作必须严格遵守无菌原则，预防感染。
o 气囊管理：定期监测气囊压力，维持在25-30cmH₂O，防止压力过高导致气道黏膜缺血坏死，或压力过低导致误吸。
o 气道湿化：机械通气患者应使用加热湿化器，确保吸入气体温度在32-35℃，相对湿度100%。
o 拔管评估：拔管前需评估患者的自主呼吸能力、咳嗽反射、吞咽功能及意识状态，符合拔管指征后方可拔管。拔管后密切观察患者呼吸情况。
（四）口腔护理
1. 重要性：口腔是病原微生物滋生的重要场所，口腔卫生不佳会增加吸入性肺炎的风险。
2. 操作规范：
o 频率：至少每日2次，对于昏迷、鼻饲或口腔分泌物多的患者，应增加至每日3-4次。
o 方法：使用生理盐水或专用口腔护理液，用棉球或口腔护理刷进行清洁。注意清洁牙齿、牙龈、舌面、颊黏膜及硬腭等部位。
o 特殊情况：对于有口腔溃疡或真菌感染的患者，应遵医嘱使用相应的药物进行护理。
（五）康复训练与健康教育
1. 吞咽功能康复训练：
o 基础训练：包括口腔周围肌肉运动训练（如鼓腮、伸舌、缩唇）、冷刺激（用冰棉签刺激软腭、舌根及咽后壁）、咳嗽训练等，以增强吞咽反射的敏感性和协调性。
o 摄食训练：在康复师指导下，从少量、易吞咽的食物开始，逐步过渡到正常饮食。
2. 健康教育：
o 患者教育：向清醒患者及其家属讲解窒息的风险、早期表现及预防措施。指导患者进食时细嚼慢咽，避免谈笑。
o 家属教育：教会家属正确的喂食方法、体位摆放及紧急处理措施（如简单的拍背、呼救）。强调遵医嘱选择饮食形态的重要性，不可擅自喂食禁忌食物。
四、护理人员的应急能力建设
护理人员的应急处置能力直接关系到脑梗死窒息患者的抢救成功率。
（一）急救技能培训
1. 定期培训：医疗机构应定期组织护理人员进行窒息急救流程、海姆立克急救法、吸痰技术、球囊-面罩通气及心肺复苏等技能的培训和考核，确保人人过关。
2. 情景模拟演练：通过模拟真实的窒息场景，让护理人员在压力下进行决策和操作，提高其应急反应能力和团队协作能力。
（二）急救设备与药品管理
1. 设备准备：确保急救车内的负压吸引装置、吸痰管、口咽/鼻咽通气道、球囊-面罩、气管插管箱、简易呼吸器等设备处于备用状态，并定期检查和维护。
2. 药品准备：急救车内的急救药品（如肾上腺素、阿托品、呼吸兴奋剂等）应齐全、在有效期内，并按规定位置摆放。
（三）团队协作与沟通
1. 明确分工：在抢救过程中，团队成员应分工明确，各司其职（如一人负责吸引，一人负责通气，一人负责用药和记录），提高抢救效率。
2. 有效沟通：抢救过程中，主抢救者应清晰下达指令，其他成员及时反馈患者情况，确保信息传递准确、迅速。
五、总结
脑梗死窒息是神经科常见的急危重症，具有起病急、进展快、死亡率高的特点。护理工作在其预防、识别和抢救中扮演着至关重要的角色。通过全面的风险评估与早期识别、迅速有效的紧急抢救、精细化的基础护理与预防措施以及持续的护理人员应急能力建设，可以最大限度地降低脑梗死患者的窒息风险，提高抢救成功率，改善患者预后。护理人员应始终保持高度的警惕性和责任感，将预防工作贯穿于护理全过程，为患者的安全保驾护航。