脑梗死合并吞咽障碍的个案护理.doc

脑梗死合并吞咽障碍的个案护理
一、病例概况
患者男性，65岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清6小时”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史5年，口服降糖药治疗。入院时查体：神志清楚，右侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性，洼田饮水试验4级，提示存在严重吞咽障碍。头颅CT检查显示左侧基底节区脑梗死。
二、吞咽障碍的评估
（一）临床评估
1. 洼田饮水试验：患者取坐位，饮30ml温水，观察饮水过程及有无呛咳。患者饮水时出现明显呛咳，且分次咽下，评定为4级。
2. 吞咽功能分级：根据吞咽困难程度分为5级，该患者吞咽功能为4级，表现为吞咽时严重呛咳，无法安全吞咽。
（二）辅助检查
1. 纤维喉镜检查：通过纤维喉镜观察患者咽喉部结构及吞咽时的运动情况，发现患者会厌谷及梨状窝有大量食物残留，声带活动受限。
2. 吞咽造影检查：患者吞服造影剂后，在X线下观察吞咽过程，显示患者口腔期食物咀嚼困难，咽期吞咽反射延迟，食物通过咽部时间延长，有明显的误吸现象。
三、护理问题
1. 有误吸的危险：与吞咽反射延迟、咽喉部感觉减退有关。
2. 营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难导致进食量减少有关。
3. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养状况差有关。
4. 焦虑：与疾病预后及吞咽困难导致的生活质量下降有关。
四、护理措施
（一）误吸的预防
1. 体位管理：进食时协助患者取半坐卧位或坐位，头部稍前倾，进食后保持该体位30-60分钟，防止食物反流引起误吸。
2. 食物选择：根据患者吞咽功能评估结果，选择合适的食物质地。初期给予流质饮食，如米汤、果汁等，待吞咽功能有所改善后，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，避免给予干硬、黏性大的食物。
3. 进食方式：指导患者小口慢咽，每口食物量不宜过多，一般为5-10ml。进食过程中密切观察患者有无呛咳、呼吸困难等症状，一旦出现异常，立即停止进食，并采取相应的急救措施。
4. 口腔护理：保持口腔清洁，每日进行口腔护理2次，防止口腔感染导致吞咽功能进一步恶化。
（二）营养支持
1. 饮食指导：根据患者的营养状况和吞咽功能，制定个性化的饮食计划。保证患者每日摄入足够的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质。对于吞咽困难严重的患者，可采用鼻饲饮食，通过胃管给予营养丰富的流质食物。
2. 营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等营养指标，评估患者的营养状况，及时调整饮食计划。
（三）皮肤护理
1. 体位变换：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。
2. 皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是容易出汗的部位，如腋窝、腹股沟等。
3. 营养支持：保证患者充足的营养摄入，改善皮肤的营养状况，增强皮肤的抵抗力。
（四）心理护理
1. 心理评估：通过与患者及家属沟通，了解患者的心理状态，评估焦虑程度。
2. 心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受。向患者及家属讲解疾病的相关知识和吞咽障碍的康复训练方法，增强患者的信心。
3. 放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，缓解焦虑情绪。
五、康复训练
（一）口腔运动训练
1. 唇运动训练：指导患者进行闭唇、噘唇、唇角上抬等动作，每个动作重复10-20次，每日训练2-3次。
2. 舌运动训练：指导患者进行伸舌、缩舌、舌左右运动、舌上下运动等动作，每个动作重复10-20次，每日训练2-3次。
3. 下颌运动训练：指导患者进行张口、闭口、下颌左右运动等动作，每个动作重复10-20次，每日训练2-3次。
（二）吞咽功能训练
1. 空吞咽训练：指导患者进行空吞咽动作，每次吞咽后停顿3-5秒，重复10-20次，每日训练2-3次。
2. 冰刺激训练：用冰棉签刺激患者的软腭、舌根、咽喉部等部位，每次刺激3-5秒，重复10-20次，每日训练2-3次，以促进吞咽反射的恢复。
3. 吞咽肌电刺激训练：采用吞咽肌电刺激仪对患者的吞咽肌肉进行电刺激，每次治疗20-30分钟，每日治疗1-2次，以增强吞咽肌肉的力量和协调性。
六、护理效果评价
经过2周的护理干预，患者洼田饮水试验评定为2级，吞咽功能明显改善；营养状况得到改善，体重有所增加；皮肤完整，未发生压疮；焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。
七、出院指导
1. 饮食指导：告知患者及家属出院后继续选择合适的食物质地，避免进食干硬、黏性大的食物。进食时保持正确的体位，小口慢咽。
2. 康复训练指导：指导患者及家属继续进行口腔运动训练和吞咽功能训练，每日坚持训练，逐渐增加训练强度和时间。
3. 定期复查：告知患者出院后定期到医院复查，评估吞咽功能恢复情况，及时调整治疗和护理方案。
4. 心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免焦虑、抑郁等不良情绪。家属应给予患者更多的关心和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
通过对该脑梗死合并吞咽障碍患者的个案护理，我们总结了一系列有效的护理措施，包括误吸的预防、营养支持、皮肤护理、心理护理和康复训练等。这些措施的实施，不仅改善了患者的吞咽功能和营养状况，还提高了患者的生活质量，促进了患者的康复。在今后的护理工作中，我们将继续积累经验，不断完善护理措施，为更多脑梗死合并吞咽障碍患者提供优质的护理服务。