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阻塞性肺病护理个案
一、病例基本情况
患者男性，68岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10年，加重1周”入院。患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏液痰，量约50ml/d，伴活动后气促，休息后可缓解，未予重视。此后症状反复发作，每年持续3个月以上，诊断为“慢性支气管炎”，间断自行服用“止咳化痰药”（具体不详）。1周前患者受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰为黄色脓性痰，量增多至100ml/d，伴明显气促，平地行走100米即感呼吸困难，夜间不能平卧，遂来我院就诊。
既往史：高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等病史。个人史：吸烟40年，20支/日，已戒烟5年；否认饮酒史。家族史：无特殊。
入院查体：T 36.8℃，P 102次/分，R 28次/分，BP 135/85mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。血气分析：pH 7.32，PaO₂ 55mmHg，PaCO₂ 65mmHg，HCO₃⁻ 28mmol/L。胸部CT：双肺肺气肿改变，双肺散在炎症。肺功能检查：FEV₁/FVC 55%，FEV₁占预计值45%。
二、护理评估
（一）生理功能评估
1. 呼吸系统：患者咳嗽、咳痰症状明显，痰液为黄色脓性，提示存在肺部感染；气促明显，活动耐力下降，端坐呼吸，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，肺功能检查提示重度阻塞性通气功能障碍。
2. 循环系统：心率增快，可能与缺氧、呼吸困难有关。
3. 其他系统：患者高血压病史20年，血压控制尚可；无明显消化系统、泌尿系统及神经系统症状。
（二）心理社会评估
患者因长期患病，反复住院，经济负担较重，且目前症状加重，担心疾病预后，存在焦虑、抑郁情绪。家属对疾病的认知不足，对患者的照顾能力有限。
（三）日常生活能力评估
患者因呼吸困难，日常生活能力明显下降，如穿衣、洗漱、进食等均需他人协助。
三、护理诊断
1. 气体交换受损：与气道阻塞、肺部感染、通气/血流比例失调有关。
2. 清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。
3. 活动无耐力：与呼吸困难、缺氧有关。
4. 焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。
5. 知识缺乏：与对疾病的认知不足、缺乏自我护理知识有关。
四、护理目标
1. 患者呼吸困难缓解，血气分析指标改善，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg。
2. 患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅。
3. 患者活动耐力逐渐提高，能完成日常生活活动。
4. 患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。
5. 患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理技能。
五、护理措施
（一）气体交换受损的护理
1. 氧疗护理：给予持续低流量吸氧（1-2L/min），保持鼻导管通畅，观察患者缺氧症状是否改善，如口唇发绀、呼吸频率、心率等。定期监测血气分析，根据结果调整氧流量。
2. 体位护理：指导患者采取舒适的体位，如半卧位或端坐位，以利于呼吸。
3. 呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每天3-4次，每次10-15分钟。腹式呼吸：患者取立位、坐位或平卧位，双手分别放在腹部和胸前，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动；呼气时用口缓慢呼出，同时收缩腹部，双手按压腹部，帮助排气。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，然后用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，使气体缓慢呼出，吸气与呼气时间比为1:2或1:3。
4. 用药护理：遵医嘱给予支气管扩张剂（如沙丁胺醇、异丙托溴铵）、糖皮质激素（如布地奈德）、抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）等药物治疗。观察药物的疗效和不良反应，如支气管扩张剂可能引起心悸、手抖等，糖皮质激素可能引起血糖升高、胃肠道不适等。
（二）清理呼吸道无效的护理
1. 环境护理：保持室内空气清新，温度18-22℃，湿度50%-60%。
2. 饮食护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以稀释痰液。给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性食物。
3. 胸部物理治疗：
o 胸部叩击：患者取侧卧位，护士手指并拢，掌心空虚，自下而上、由外向内轻轻叩击患者背部，每次叩击5-10分钟，每日2-3次。叩击时注意力度适中，避免在肋骨骨折、气胸、咯血等部位进行。
o 体位引流：根据患者肺部病变部位，采取相应的体位进行引流。如病变在肺上叶，取坐位或半卧位；病变在肺中叶，取仰卧位，头低脚高；病变在肺下叶，取俯卧位，头低脚高。引流时间每次15-20分钟，每日2-3次，引流过程中注意观察患者的反应，如出现呼吸困难、头晕、面色苍白等症状，应立即停止引流。
o 有效咳嗽：指导患者进行有效咳嗽，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。
4. 用药护理：遵医嘱给予祛痰药物（如氨溴索、乙酰半胱氨酸），观察药物的疗效和不良反应。
（三）活动无耐力的护理
1. 休息与活动：根据患者的病情和活动耐力，制定合理的休息与活动计划。急性期应卧床休息，减少体力消耗；缓解期可适当进行活动，如散步、太极拳等，逐渐增加活动量。
2. 营养支持：给予高蛋白、高维生素、高热量的饮食，以增强机体抵抗力，提高活动耐力。
3. 氧疗护理：活动时给予吸氧，以改善缺氧症状，提高活动耐力。
（四）焦虑的护理
1. 心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受，向患者及家属讲解疾病的相关知识和治疗、护理措施，增强患者的信心。
2. 放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、听音乐等，以缓解焦虑情绪。
3. 家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和生活上的照顾。
（五）知识缺乏的护理
1. 疾病知识教育：向患者及家属讲解阻塞性肺病的病因、发病机制、临床表现、治疗方法和预后等知识，提高患者及家属对疾病的认知。
2. 用药指导：向患者及家属讲解药物的名称、剂量、用法、作用和不良反应，指导患者正确用药。
3. 自我护理指导：
o 戒烟：强调戒烟的重要性，指导患者如何戒烟，如避免接触吸烟环境、使用戒烟药物等。
o 避免诱因：指导患者避免受凉、感冒、空气污染等诱因，注意保暖，保持室内空气清新。
o 呼吸功能锻炼：指导患者坚持进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，以改善呼吸功能。
o 定期复查：指导患者定期复查肺功能、血气分析等，以便及时调整治疗方案。
六、护理评价
（一）气体交换受损的评价
患者呼吸困难症状明显缓解，呼吸频率降至20次/分左右，口唇发绀消失，血气分析指标改善，PaO₂升至70mmHg，PaCO₂降至45mmHg。
（二）清理呼吸道无效的评价
患者咳嗽、咳痰症状减轻，痰液由黄色脓性变为白色黏液痰，量减少，能有效咳出痰液，双肺湿啰音及哮鸣音明显减少。
（三）活动无耐力的评价
患者活动耐力逐渐提高，能自行完成穿衣、洗漱、进食等日常生活活动，平地行走500米无明显气促。
（四）焦虑的评价
患者焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理，与医护人员及家属的沟通良好。
（五）知识缺乏的评价
患者及家属能正确回答疾病相关知识，掌握药物的用法和不良反应，能进行有效的呼吸功能锻炼，了解自我护理的重要性。
七、出院指导
1. 饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。
2. 休息与活动：注意休息，避免劳累，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。
3. 用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药，定期复查肝肾功能。
4. 自我护理指导：
o 保持呼吸道通畅：注意保暖，避免受凉，预防感冒；坚持进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练；如有咳嗽、咳痰症状加重，应及时就医。
o 氧疗护理：如需要长期氧疗，应遵医嘱正确使用氧疗设备，注意氧疗的浓度和时间，定期更换氧气管和湿化瓶。
o 定期复查：出院后1个月、3个月、6个月分别到医院复查肺功能、血气分析等，以便及时调整治疗方案。
八、护理体会
阻塞性肺病是一种慢性进行性疾病，患者常因反复急性发作而住院治疗。在护理过程中，应密切观察患者的病情变化，及时发现并处理并发症；加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅；给予患者心理支持，缓解焦虑情绪；做好健康教育，提高患者及家属的自我护理能力。通过全面、系统的护理措施，可以有效改善患者的症状，提高患者的生活质量，延长患者的生存期。