颅脑外伤个案护理.doc

颅脑外伤个案护理
一、病例资料
患者，男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”入院。患者于2小时前驾驶摩托车与汽车相撞，头部撞击地面，当即出现意识不清，呼之不应，无恶心呕吐，无肢体抽搐。由120急救车送入我院急诊科，行头颅CT检查示：右侧额颞顶部硬膜外血肿，血肿量约30ml，中线结构向左移位约0.5cm，右侧颅骨线性骨折。急诊以“重型颅脑损伤”收入神经外科病房。
入院时查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。意识呈浅昏迷状态，GCS评分7分（睁眼1分，语言2分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧额颞部头皮肿胀，有一约5cm长的头皮裂伤，已行清创缝合。四肢肌力检查不配合，刺痛时右侧肢体可见轻微收缩，左侧肢体无明显活动，双侧巴氏征阳性。
二、护理评估
（一）健康史
患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。
（二）身体评估
1. 意识状态：浅昏迷，GCS评分7分，提示存在中度脑损伤。
2. 神经系统体征：双侧瞳孔对光反射迟钝，右侧肢体肌力约1级，左侧肢体肌力0级，双侧巴氏征阳性，提示锥体束受损。
3. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压基本正常，但需密切监测，警惕颅内压增高引起的生命体征改变。
4. 头部情况：右侧额颞部头皮肿胀，头皮裂伤已缝合，无明显渗血。
（三）心理社会评估
患者因突发车祸致严重颅脑损伤，意识不清，无法与外界交流。家属对患者病情担忧，情绪紧张，对治疗和护理存在一定的焦虑和恐惧心理。
三、护理诊断
1. 急性意识障碍：与颅脑损伤导致脑组织受压、脑水肿有关。
2. 颅内压增高：与硬膜外血肿、脑水肿有关。
3. 有受伤的危险：与意识障碍、肢体活动障碍有关。
4. 潜在并发症：脑疝、肺部感染、尿路感染、压疮等。
5. 焦虑（家属）：与患者病情严重、担心预后有关。
四、护理目标
1. 患者意识逐渐恢复，GCS评分逐渐提高。
2. 患者颅内压维持在正常范围，无颅内压增高的表现。
3. 患者住院期间无意外伤害发生。
4. 患者无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。
5. 家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。
五、护理措施
（一）病情观察
1. 意识状态：每15-30分钟观察一次患者意识状态，采用GCS评分法进行评估，并记录结果。若患者意识障碍程度加重，如由浅昏迷转为深昏迷，或GCS评分下降，提示病情恶化，应及时报告医生。
2. 瞳孔变化：密切观察双侧瞳孔的大小、形状、对光反射。正常瞳孔直径为2-5mm，等大等圆，对光反射灵敏。若出现一侧瞳孔散大，对光反射消失，提示可能发生脑疝，应立即报告医生，并做好抢救准备。
3. 生命体征：每小时监测一次体温、脉搏、呼吸、血压。颅内压增高时，可出现“两慢一高”的典型表现，即脉搏缓慢有力、呼吸深慢、血压升高。若出现体温升高，提示可能存在感染或中枢性高热；脉搏增快、血压下降，提示可能存在休克。
4. 神经系统体征：观察患者肢体活动情况、肌力、肌张力及病理反射的变化。若患者肢体活动障碍加重，肌力下降，提示病情恶化。
（二）体位护理
患者取平卧位，头部抬高15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。翻身时动作要轻柔，避免头部剧烈晃动，防止加重脑损伤。
（三）保持呼吸道通畅
1. 体位引流：定时翻身、叩背，促进痰液排出。每2小时翻身一次，翻身时配合叩背，从下往上，从外向内，力度适中，以患者不感到疼痛为宜。
2. 吸痰：若患者痰液黏稠，不易咳出，可给予雾化吸入，稀释痰液。必要时进行吸痰，吸痰时动作要轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰时间不宜过长，每次不超过15秒，以免引起缺氧。
3. 气管切开护理：若患者出现呼吸困难，血氧饱和度下降，应及时行气管切开术。气管切开后，应保持气管切开处清洁干燥，每日更换气管切开敷料，观察有无渗血、渗液。定期消毒气管内套管，防止感染。
（四）颅内压增高的护理
1. 脱水治疗护理：遵医嘱给予20%甘露醇快速静脉滴注，以降低颅内压。甘露醇应在30分钟内滴完，滴注过程中应注意观察患者有无血尿、电解质紊乱等不良反应。
2. 限制液体入量：每日液体入量控制在1500-2000ml，避免加重脑水肿。
3. 避免颅内压增高的诱因：保持患者大便通畅，避免用力排便；防止患者剧烈咳嗽、打喷嚏；避免情绪激动。
（五）营养支持
患者意识不清，无法经口进食，应给予鼻饲饮食。鼻饲前应检查胃管是否在胃内，鼻饲时速度不宜过快，量不宜过多，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。鼻饲后应保持半卧位30分钟，防止食物反流引起窒息或吸入性肺炎。同时，应注意观察患者有无腹胀、腹泻等胃肠道反应。
（六）预防并发症
1. 脑疝：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化，一旦出现脑疝的先兆症状，如意识障碍加重、瞳孔不等大、对光反射消失、血压升高、脉搏缓慢等，应立即报告医生，并做好抢救准备，如快速静脉滴注甘露醇、吸氧、准备气管切开包等。
2. 肺部感染：保持呼吸道通畅，定时翻身、叩背、吸痰，加强口腔护理，每日2次。遵医嘱给予抗生素治疗，预防肺部感染。
3. 尿路感染：对于留置导尿管的患者，应保持导尿管通畅，每日更换尿袋，每周更换导尿管。尿道口每日用0.05%聚维酮碘消毒2次，防止尿路感染。
4. 压疮：保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身，每2小时一次，避免局部皮肤长期受压。翻身时应避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。使用气垫床，减轻局部压力。
（七）心理护理
关心、安慰家属，向家属介绍患者的病情、治疗方案和护理措施，让家属了解患者的病情进展和预后，减轻家属的焦虑和恐惧心理。鼓励家属积极参与患者的护理，增强家属的信心。
六、护理评价
经过一段时间的治疗和护理，患者意识逐渐恢复，GCS评分由7分提高到12分，能简单回答问题。颅内压维持在正常范围，无颅内压增高的表现。住院期间无意外伤害发生，未发生脑疝、肺部感染、尿路感染、压疮等并发症。家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。
七、出院指导
1. 休息与活动：出院后应注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。逐渐增加活动量，避免剧烈运动。
2. 饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣刺激性食物。
3. 用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。
4. 定期复查：出院后1个月、3个月、6个月应到医院复查头颅CT，了解病情恢复情况。
5. 康复训练：指导患者进行肢体功能康复训练，如肢体被动活动、主动活动等，促进肢体功能恢复。
6. 心理指导：鼓励患者保持乐观的心态，积极面对疾病，避免情绪激动。
颅脑外伤是一种严重的创伤性疾病，病情复杂，变化迅速，护理工作至关重要。通过密切观察病情变化，及时发现和处理并发症，给予有效的护理措施，可以提高患者的治愈率，降低致残率和死亡率。同时，加强心理护理，关心患者和家属的心理需求，也有助于患者的康复。