重度烧伤患者个案护理.doc

重度烧伤患者个案护理
一、个案护理核心要点：以“个性化评估”为基石的全周期干预
重度烧伤（通常指烧伤总面积≥30%体表面积，或Ⅲ度烧伤面积≥10%）患者的护理核心，在于**“以患者为中心”的动态评估与精准干预**。其核心要点可概括为以下四个维度：
1. 生理功能的“全维度监测”
· 生命体征与器官功能：重点监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及尿量，警惕烧伤休克（伤后48小时内为休克高峰期）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及多器官功能障碍综合征（MODS）。例如，成人尿量需维持在30-50ml/h，儿童1-2ml/(kg·h)，低于此标准提示血容量不足。
· 创面状态：每日评估创面渗出量、颜色、气味及愈合进度。浅Ⅱ度创面呈红润湿润，深Ⅱ度创面红白相间，Ⅲ度创面则为焦痂状；若出现脓性分泌物、异味或创面周围红肿，需警惕感染。
· 营养代谢：重度烧伤患者每日能量消耗可达基础代谢率的1.5-2倍，需通过体重、白蛋白、前白蛋白等指标评估营养状态，及时调整营养方案。
2. 心理状态的“分层干预”
重度烧伤患者常因容貌改变、功能障碍产生焦虑、抑郁甚至创伤后应激障碍（PTSD）。护理需关注三个阶段的心理变化：
· 急性期：因疼痛、陌生环境产生恐惧，需通过陪伴、解释治疗流程缓解情绪；
· 恢复期：因创面愈合缓慢、功能受限产生焦虑，需鼓励患者参与护理（如自我换药），增强掌控感；
· 康复期：因容貌或肢体功能改变产生自卑，需联合家属进行心理支持，必要时转介心理医生。
3. 功能康复的“早期介入”
功能障碍是重度烧伤患者的常见后遗症，护理需从急性期开始介入：
· 体位护理：保持关节功能位，如颈部中立位、肩关节外展90°、肘关节屈曲90°，预防关节挛缩；
· 被动运动：伤后1周内，在创面稳定的前提下，每日对四肢关节进行被动屈伸训练，每次10-15分钟，每日2-3次；
· 主动运动：创面愈合后，指导患者进行主动运动（如抓握训练、步行训练），逐渐过渡到日常生活能力训练（如穿衣、进食）。
4. 感染防控的“全流程闭环”
烧伤创面是细菌滋生的主要场所，感染是导致患者死亡的首要原因。核心防控要点包括：
· 创面隔离：实行接触隔离，医护人员接触患者前需穿隔离衣、戴手套，创面换药器械严格灭菌；
· 环境管理：病室每日通风2次，每次30分钟，空气消毒机持续运行；地面、床单元每日用含氯消毒剂擦拭；
· 抗生素合理使用：根据创面分泌物培养及药敏试验结果选择抗生素，避免滥用导致耐药。
二、个案护理实施步骤：从急性期到康复期的“阶梯式”管理
重度烧伤患者的护理需遵循“急性期抢救—感染期控制—恢复期康复”的阶梯式流程，每个阶段的护理重点与措施各有侧重。
1. 急性期（伤后0-48小时）：以“抗休克、稳生命”为核心
此阶段的关键是快速恢复有效循环血量，预防休克。具体步骤如下：
· 快速建立静脉通路：选择大静脉（如锁骨下静脉、颈内静脉）建立2-3条通路，其中一条专供补液使用；
· 精准补液治疗：遵循“先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾”原则，常用补液公式为Parkland公式：伤后第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×4ml，其中一半在伤后8小时内输入，另一半在16小时内输入；第二个24小时补液量为第一个24小时的一半，另加每日生理需要量2000ml；
· 创面紧急处理：用无菌纱布覆盖创面，避免受压；禁止使用有色药物（如红汞、紫药水）涂抹，以免影响创面评估；
· 疼痛管理：采用静脉镇痛（如吗啡、芬太尼），避免肌肉注射（吸收不稳定），镇痛效果需通过数字评分法（NRS）评估（目标NRS评分≤3分）。
2. 感染期（伤后3天-2周）：以“控感染、促愈合”为核心
此阶段创面开始溶痂，细菌易侵入血液循环，需重点防控感染并促进创面愈合。具体步骤如下：
· 创面换药护理：根据创面类型选择敷料，如浅Ⅱ度创面用凡士林纱布，深Ⅱ度创面用湿润烧伤膏，Ⅲ度创面用磺胺嘧啶银乳膏；换药时动作轻柔，避免损伤新生上皮；
· 营养支持：采用肠内营养为主、肠外营养为辅的方式，早期（伤后24-48小时）开始肠内营养（如鼻饲瑞素、能全力），每日能量供给按30-40kcal/(kg·d)计算，蛋白质1.5-2.5g/(kg·d)；
· 体温监测：每4小时测量体温一次，若体温＞38.5℃，需结合血常规、C反应蛋白（CRP）及创面情况判断是否感染，必要时进行血培养；
· 并发症预防：定时翻身（每2小时一次）预防压疮，鼓励深呼吸、有效咳嗽预防肺部感染，每日口腔护理2次预防口腔炎。
3. 恢复期（伤后2周-创面愈合）：以“防挛缩、练功能”为核心
此阶段创面逐渐愈合，需重点预防瘢痕挛缩及功能障碍。具体步骤如下：
· 瘢痕护理：创面愈合后立即使用硅酮凝胶或瘢痕贴，每日佩戴12-24小时，持续6-12个月；对于增生性瘢痕，可联合压力治疗（如弹力绷带、压力衣），压力需维持在20-30mmHg；
· 功能训练：根据患者恢复情况制定个性化训练计划，如手部烧伤患者进行抓握弹力球训练，下肢烧伤患者进行站立、步行训练，每日训练3-4次，每次20-30分钟；
· 日常生活能力指导：指导患者独立完成穿衣、洗漱、进食等动作，如穿衣服时先穿患侧、后穿健侧，脱衣服时先脱健侧、后脱患侧；
· 出院准备：向患者及家属讲解居家护理要点，包括瘢痕护理方法、功能训练频率、饮食注意事项等，定期随访（出院后1周、1个月、3个月）。
三、个案护理注意事项：规避风险的“关键细节”
重度烧伤护理涉及多环节，以下细节直接影响患者预后，需重点关注：
1. 创面护理的“三避免”
· 避免过度清洁：换药时仅清洁创面周围皮肤，避免反复擦拭创面，以免损伤新生肉芽组织；
· 避免使用刺激性药物：如酒精、碘酒等刺激性消毒剂会加重创面疼痛，破坏创面屏障，应选择温和的消毒剂（如聚维酮碘）；
· 避免创面受压：特别是臀部、背部等受压部位，需定时翻身或使用气垫床，防止创面加深。
2. 休克期的“三警惕”
· 警惕补液不足：若患者尿量＜30ml/h、心率＞120次/分、血压＜90/60mmHg，提示补液不足，需加快补液速度；
· 警惕补液过量：若患者出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，提示急性肺水肿，需立即减慢补液速度，给予利尿剂（如呋塞米）；
· 警惕低体温：重度烧伤患者因皮肤屏障破坏，易出现低体温（体温＜36℃），需保持病室温度在28-32℃，湿度50%-60%，必要时使用暖箱或电热毯。
3. 营养支持的“三原则”
· 早期启动：伤后24-48小时内开始肠内营养，即使患者存在轻度胃肠功能紊乱，也应少量多次给予，促进胃肠功能恢复；
· 循序渐进：从低浓度、低剂量开始，如初始给予500ml/d，浓度为半量，逐渐增加至全量；
· 个体化调整：若患者出现腹泻、腹胀，需减慢输注速度或降低浓度；若出现呕吐、反流，需暂停肠内营养，改为肠外营养。
4. 心理护理的“三禁忌”
· 禁忌忽视患者情绪：避免说“别担心，会好的”等空泛安慰，需倾听患者诉求，如“我知道你现在很疼，我会尽量轻一点”；
· 禁忌过度强调病情严重：如“你烧伤面积太大，可能会留疤”，易加重患者焦虑，应改为“我们会尽力帮你恢复，现在先好好休息”；
· 禁忌孤立患者：鼓励家属参与护理，如协助患者翻身、喂食，增强患者的情感支持。
四、典型个案护理案例：从休克到康复的“全程管理”
患者基本信息：男性，35岁，因“火焰烧伤全身2小时”入院，诊断为“重度烧伤（总面积40%，其中Ⅲ度烧伤15%，累及头面颈、双上肢及胸背部）”。
1. 急性期护理（伤后0-48小时）
· 休克干预：建立2条静脉通路，按Parkland公式补液（体重70kg，补液量=70×40×4=11200ml），第一个8小时输入5600ml，后16小时输入5600ml；监测尿量维持在40-50ml/h，心率降至100次/分以下，血压稳定在110/70mmHg左右。
· 创面处理：头面颈创面用暴露疗法，双上肢及胸背部用湿润烧伤膏包扎，每日更换敷料1次。
· 疼痛管理：静脉泵注吗啡（2mg/h），NRS评分维持在2-3分。
2. 感染期护理（伤后3天-2周）
· 感染防控：创面分泌物培养提示金黄色葡萄球菌感染，给予万古霉素抗感染；每日用聚维酮碘消毒创面，更换磺胺嘧啶银乳膏敷料。
· 营养支持：鼻饲能全力（1500ml/d），联合静脉输注白蛋白（10g/d），每周监测白蛋白从25g/L升至32g/L。
· 并发症预防：每2小时翻身一次，鼓励深呼吸、有效咳嗽，未发生压疮及肺部感染。
3. 恢复期护理（伤后2周-创面愈合）
· 瘢痕护理：创面愈合后立即使用硅酮凝胶，佩戴弹力套（压力25mmHg），每日佩戴20小时。
· 功能训练：指导患者进行双上肢屈伸、旋转训练，每日3次，每次20分钟；1个月后可独立完成穿衣、进食等动作。
· 心理支持：联合家属鼓励患者参与社交活动，患者逐渐摆脱自卑情绪，出院时HAMA焦虑评分从18分降至7分。
护理结局：患者住院45天后创面完全愈合，无明显关节挛缩，日常生活能力基本恢复，定期随访1年，瘢痕增生不明显，心理状态良好。
重度烧伤患者的个案护理是一项系统工程，需医护人员、患者及家属共同参与，通过“生理-心理-功能”的全周期干预，帮助患者实现从“生存”到“生活”的转变。护理过程中，需始终保持“动态评估、精准调整”的原则，才能最大程度改善患者预后。