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胎胎输血的护理措施
胎胎输血综合征（Twin-to-Twin Transfusion Syndrome, TTTS）是单绒毛膜双羊膜囊（MCDA）双胎妊娠中特有的严重并发症，主要因胎盘间存在血管吻合支导致血液从一个胎儿（供血儿）向另一个胎儿（受血儿）异常分流，引发一系列病理生理改变。该病进展迅速，若未及时干预，围产儿死亡率高达80%-90%。因此，针对TTTS孕妇及胎儿的系统化、精细化护理，是改善母儿结局的关键环节。
一、产前护理
产前护理的核心目标是密切监测病情进展、及时发现预警信号、为宫内干预创造条件，并为孕妇及家属提供心理支持与健康教育。
（一）严密的病情监测与评估
1. 超声监测：
o 监测频率：确诊TTTS后，应根据Quintero分期确定监测频率。通常，Quintero I期可每1-2周复查一次超声；II期及以上则需每周甚至更频繁（如3-5天）复查，直至分娩或完成宫内治疗。
o 监测内容：
§ 羊水量差异：这是诊断和分期的核心指标。需精确测量双胎各自羊膜腔内的最大垂直暗区（MVP）。供血儿常表现为羊水过少（MVP < 2cm），甚至“贴附儿”（Stuck Twin）现象；受血儿则表现为羊水过多（MVP > 8cm）。
§ 胎儿生长发育：通过测量双顶径、头围、腹围、股骨长等参数，评估双胎的生长差异。供血儿常因慢性失血导致生长受限（FGR），腹围减小更为明显。
§ 胎儿水肿情况：密切观察受血儿是否出现皮肤水肿、胸腹腔积液、心包积液等充血性心力衰竭表现，这是病情恶化的重要标志。
§ 胎儿血流动力学：应用彩色多普勒超声监测胎儿大脑中动脉峰值流速（MCA-PSV）、脐动脉（UA）、静脉导管（DV）及脐静脉（UV）的血流频谱。供血儿可能出现UA舒张期血流缺失或反流、MCA-PSV升高（提示贫血）；受血儿可能出现DV a波反向、三尖瓣反流等心功能不全表现。
§ 胎盘及脐带：观察胎盘位置、形态，以及脐带插入点是否存在异常（如边缘性或帆状插入），这些因素可能与TTTS的发生和严重程度相关。
2. 孕妇生命体征及症状观察：
o 生命体征：定期监测孕妇的体温、脉搏、呼吸、血压，警惕因羊水过多导致的母体并发症，如妊娠期高血压疾病。
o 自觉症状：询问孕妇有无胸闷、气促、腹胀、腹痛等不适。急性羊水过多可导致膈肌上抬，影响心肺功能，需及时处理。
（二）宫内治疗的围手术期护理
目前，胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术（FLP）是治疗中晚期TTTS（通常Quintero II期及以上）的首选方法。护理工作需贯穿术前、术中和术后全程。
1. 术前护理：
o 完善术前检查：协助孕妇完成血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图等常规检查，以及产科超声评估胎儿状况和胎盘位置。
o 心理护理与健康教育：向孕妇及家属详细解释FLP手术的目的、过程、预期效果及可能的风险（如胎膜早破、早产、流产、胎儿丢失、激光未能完全阻断血管导致TTTS复发或逆转等），缓解其焦虑、恐惧情绪，使其对手术有合理预期并签署知情同意书。
o 术前准备：术前禁食禁水6-8小时，备皮（腹部），建立静脉通路，遵医嘱术前用药（如镇静剂、宫缩抑制剂）。
2. 术中护理：
o 体位管理：协助孕妇取仰卧位或侧卧位，根据手术需要调整。
o 生命体征监测：持续监测孕妇的心率、血压、血氧饱和度及胎心变化。
o 手术配合：配合医生进行超声定位、消毒铺巾、器械传递等。密切观察孕妇反应，如出现剧烈腹痛、阴道流血流液等异常情况，立即报告医生。
o 胎儿监测：通过超声实时监测双胎胎心及胎动情况，及时发现胎儿宫内窘迫。
3. 术后护理：
o 体位与休息：术后需卧床休息，抬高床头15-30度，减少羊水流出和胎盘早剥风险。
o 病情观察：
§ 母体观察：密切监测生命体征，观察腹部切口有无渗血、渗液，有无宫缩、阴道流血流液等早产或流产征象。
§ 胎儿观察：术后立即及每日进行超声检查，评估羊水量变化、胎儿水肿消退情况、胎心及血流动力学指标。重点关注有无因激光治疗导致的并发症，如胎儿死亡、急性双胎贫血-多血质序列征（TAPS）等。
o 用药护理：遵医嘱使用宫缩抑制剂（如硫酸镁、硝苯地平）、抗生素预防感染，并观察药物疗效及不良反应。
o 饮食指导：术后6-12小时可进食流质或半流质饮食，逐渐过渡到普通饮食，鼓励多饮水，保持大便通畅，避免腹压增高。
o 出院指导：告知孕妇出院后注意事项，如避免剧烈活动、性生活，自我监测胎动，按时返院复查超声及进行胎心监护。
（三）期待治疗期间的护理
对于Quintero I期或因各种原因无法进行胎儿镜手术的孕妇，可采取期待治疗。
1. 卧床休息与体位指导：建议孕妇适当卧床休息，尤其是左侧卧位，以增加子宫胎盘血流量，改善胎儿宫内环境。避免长时间站立或行走，减少对子宫的压迫。
2. 羊膜腔穿刺减压术的护理：当受血儿羊水过多导致孕妇严重不适或可能诱发早产时，可行羊膜腔穿刺放液术。
o 术前：超声定位穿刺点，孕妇排空膀胱，签署知情同意书。
o 术中：配合医生操作，严格无菌技术，观察孕妇有无头晕、恶心、心慌等不适，监测胎心。
o 术后：观察穿刺点有无渗血渗液，监测胎心，遵医嘱使用宫缩抑制剂，预防早产。
3. 促胎肺成熟：对于孕周小于34周、有早产风险的孕妇，应遵医嘱给予糖皮质激素（如地塞米松）促胎肺成熟，以降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率。
4. 心理支持与健康教育：向孕妇及家属解释期待治疗的目的和过程，强调定期复查的重要性。鼓励孕妇表达内心感受，缓解其焦虑情绪。指导孕妇进行胎动自我监测，一旦发现胎动异常（过多或过少），需立即就医。
二、产时护理
产时护理的重点是选择合适的分娩时机和方式，做好新生儿复苏准备，并密切监测母婴状况。
（一）分娩时机的选择
分娩时机应综合评估孕周、胎儿状况、TTTS分期及治疗反应。
· 原则：在保障母婴安全的前提下，尽量延长孕周至胎儿肺部成熟。
· 终止妊娠指征：
o 胎儿出现严重宫内窘迫，经积极处理无改善。
o 孕妇出现严重并发症，如子痫前期、胎盘早剥等，继续妊娠风险增加。
o 超声提示TTTS病情进展，如受血儿水肿加重、血流动力学指标恶化。
o 孕周达到34-36周，胎儿基本成熟。
（二）分娩方式的选择
1. 剖宫产：
o 指征：
§ 双胎胎位异常（如均为臀位、一头一臀且估计胎儿较大）。
§ 脐带异常（如脐带脱垂、脐带先露）。
§ 胎儿窘迫，短期内无法经阴道分娩。
§ 孕妇存在严重并发症，如子痫前期、心脏病等。
§ 既往有剖宫产史。
o 护理要点：按剖宫产手术常规进行术前准备，包括备皮、导尿、禁食禁水、术前用药等。术中密切监测孕妇生命体征及胎心变化。
2. 阴道分娩：
o 指征：
§ 双胎均为头位，估计胎儿体重适中。
§ 孕妇骨盆条件良好，无严重并发症。
§ 胎儿宫内状况良好，胎心监护正常。
o 护理要点：
§ 产程观察：密切监测宫缩、宫口扩张、先露下降情况，以及胎心变化。由于TTTS胎儿可能存在宫内储备能力差的情况，需加强胎心监护，建议持续电子胎心监护。
§ 接产准备：做好新生儿复苏的一切准备工作，包括预热辐射台、准备好复苏气囊、喉镜、气管插管、吸引器、急救药品等。
§ 分娩期处理：第一胎儿娩出后，立即断脐，防止第二胎儿失血或受血。同时，由助手在腹部固定第二胎儿为纵产式，并密切监测胎心。若等待15分钟仍无宫缩，可行人工破膜或静脉滴注缩宫素促进宫缩。第二胎儿娩出后，同样需要仔细评估。
（三）新生儿复苏准备
TTTS新生儿，尤其是供血儿和受血儿，出生后均面临较高的并发症风险，必须做好充分的复苏准备。
· 人员准备：确保有经验的新生儿科医生、护士及麻醉师在场，组成复苏团队。
· 物品准备：除常规新生儿复苏设备外，还应准备：
o 血管通路设备：如脐静脉导管、输液泵，用于快速扩容或给药。
o 血液制品：根据术前评估，准备好O型Rh阴性或与新生儿血型匹配的红细胞悬液，以备供血儿急性贫血时输血。
o 监测设备：脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、血压计等，用于评估新生儿状况。
o 特殊药物：如碳酸氢钠（纠正酸中毒）、多巴胺（改善循环）等。
三、产后护理
产后护理需同时关注产妇康复和新生儿救治两个方面。
（一）产妇护理
1. 生命体征监测：产后24小时内密切监测体温、脉搏、呼吸、血压，尤其是产后出血的监测。由于双胎妊娠子宫过度膨胀，子宫收缩乏力风险增加，需重点观察阴道出血量、子宫底高度、子宫收缩情况。
2. 子宫收缩与恶露观察：定时按摩子宫，促进子宫收缩。观察恶露的量、颜色、性状及气味，及时发现子宫复旧不良或产褥感染征象。
3. 伤口护理：对于剖宫产产妇，观察腹部切口有无红肿、渗液、硬结；对于阴道分娩有侧切或裂伤的产妇，观察会阴伤口愈合情况，每日进行会阴擦洗，保持清洁干燥。
4. 饮食与营养：鼓励产妇进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，多喝汤水，促进乳汁分泌和身体恢复。
5. 心理支持与母乳喂养指导：TTTS产妇经历了孕期的焦虑和担忧，产后可能因新生儿需要特殊护理而产生自责、抑郁等情绪。护理人员应给予充分的关心和安慰，鼓励其表达感受。同时，指导产妇进行母乳喂养，即使新生儿暂时无法吸吮，也应帮助其保持泌乳。
（二）新生儿护理
TTTS新生儿是高危儿，需要在新生儿重症监护室（NICU）进行严密监护和治疗。
1. 即时评估与复苏：新生儿出生后立即进行Apgar评分，根据评分结果进行相应的复苏措施。对于Apgar评分低、有窒息史的新生儿，需进行进一步的生命支持。
2. 全面的体格检查：详细检查新生儿有无皮肤水肿、黄疸、肝脾肿大、心脏杂音等。特别注意双胎之间的差异，如体重、肤色、反应等。
3. 重要脏器功能监测：
o 呼吸系统：监测呼吸频率、节律、血氧饱和度。TTTS新生儿，尤其是早产儿，易发生呼吸窘迫综合征（RDS）、新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）等。根据情况给予吸氧、无创通气或有创机械通气。
o 心血管系统：监测心率、血压、末梢循环。受血儿可能因慢性血容量过多导致心肌肥厚、心功能不全，需密切观察有无呼吸困难、喂养困难、心率增快、肝脏增大等表现，必要时进行心脏超声检查。
o 血液系统：
§ 血常规与血型：生后立即或数小时内检测血常规，评估血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT）。供血儿常表现为贫血（Hb < 130g/L，早产儿标准更低），受血儿则可能表现为红细胞增多症（HCT > 65%）。
§ 输血与部分换血：对于严重贫血的供血儿，需及时输注红细胞悬液，改善组织供氧。对于红细胞增多症的受血儿，若出现临床症状（如呼吸窘迫、低血糖、高胆红素血症、血栓形成风险），可行部分换血疗法，降低血液黏稠度。
o 神经系统：监测新生儿的意识状态、反应、肌张力、原始反射等。TTTS可导致胎儿脑损伤，如脑白质损伤、颅内出血等，需进行头颅超声或MRI检查评估。
o 消化系统：观察有无呕吐、腹胀、腹泻等症状。受血儿红细胞增多症可能导致肠道血流缓慢，增加坏死性小肠结肠炎（NEC）的风险。
o 泌尿系统：监测尿量、尿色，必要时检查肾功能。
4. 营养支持：根据新生儿的胎龄、体重、病情严重程度，选择合适的营养支持方式。早期可采用静脉营养，待病情稳定后逐渐过渡到肠内营养，提倡母乳喂养。
5. 预防感染：严格执行无菌操作技术，加强手卫生。保持新生儿皮肤清洁干燥，定期更换尿布。合理使用抗生素，预防和控制感染。
6. 出院指导与随访：向家属详细交代新生儿出院后的喂养方法、护理要点、预防接种时间及复查安排。强调定期随访的重要性，包括生长发育监测、神经行为评估、听力筛查、眼科检查等，以便早期发现并干预可能存在的远期并发症，如神经系统后遗症、慢性肺部疾病、视力或听力障碍等。
四、心理护理与健康教育
TTTS对孕妇及家属而言是巨大的心理应激源，贯穿整个妊娠及产后过程的心理支持和健康教育至关重要。
（一）心理护理
1. 建立信任关系：护理人员应以热情、耐心、专业的态度与孕妇及家属沟通，倾听他们的担忧和恐惧，给予充分的理解和共情，建立良好的护患信任关系。
2. 信息支持：用通俗易懂的语言向孕妇及家属解释TTTS的病因、病程、治疗方案及预后，帮助他们正确认识疾病，减少因未知带来的焦虑。
3. 情绪疏导：鼓励孕妇表达内心感受，如焦虑、抑郁、恐惧等。通过放松训练、音乐疗法、呼吸练习等方式帮助其缓解不良情绪。对于情绪问题严重的孕妇，应及时请心理医生介入。
4. 家庭支持系统动员：鼓励家属尤其是丈夫给予孕妇更多的关心、陪伴和支持，共同参与到治疗和护理过程中，增强孕妇的信心和安全感。
（二）健康教育
1. 疾病知识教育：向孕妇及家属发放TTTS相关的健康教育手册或播放宣教视频，内容包括TTTS的定义、发生机制、临床表现、诊断方法、治疗选择及可能的母儿结局。
2. 自我监测指导：
o 胎动监测：指导孕妇正确数胎动的方法，一般建议每日早、中、晚各数1小时，每小时胎动不少于3次。若胎动明显减少或异常活跃，需及时就医。
o 体重管理：告知孕妇合理控制体重增长，避免因羊水过多导致体重短期内急剧增加。
3. 治疗配合教育：详细讲解各项检查（如超声、胎心监护）和治疗措施（如胎儿镜手术、羊膜腔穿刺）的目的、过程及注意事项，提高孕妇及家属的依从性。
4. 产后康复与新生儿护理教育：
o 向产妇讲解产后康复的重要性及具体方法，如子宫复旧、盆底肌锻炼等。
o 指导家属掌握新生儿的基本护理技能，如喂养、沐浴、脐带护理、体温测量等。强调新生儿定期随访的重要性。
5. 遗传咨询与再生育指导：TTTS的发生与单绒毛膜双胎胎盘血管解剖结构密切相关，并非遗传性疾病。但再次妊娠双胎时，尤其是单绒毛膜双胎，复发风险会增加。建议孕妇及家属在下次妊娠前咨询产科医生或遗传咨询专家，了解相关风险及孕期监测方案。
综上所述，胎胎输血综合征的护理是一项系统工程，需要产科、超声科、新生儿科、麻醉科等多学科团队的紧密协作。从产前的严密监测、宫内治疗配合，到产时的分娩管理、新生儿复苏，再到产后的母儿康复与远期随访，每一个环节都需要精细化的护理措施。通过全面、科学、人性化的护理干预，有望最大限度地改善TTTS母儿的预后，提高生存质量。