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压疮护理指导意见及措施
一、压疮的定义与流行病学特征
压疮（Pressure Injury, PI），曾称“褥疮”或“压力性溃疡”，是指皮肤和/或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力作用而发生的局部损伤，常发生于骨隆突处。其本质是局部组织长期缺血缺氧导致的细胞坏死，可伴随疼痛、感染甚至全身并发症。
流行病学核心数据：
· 高发人群：长期卧床患者（发生率约10%-25%）、脊髓损伤患者（发生率约25%-66%）、老年住院患者（发生率约5%-15%）及重症监护室（ICU）患者（发生率可达30%以上）。
· 危害：压疮愈合周期长（Ⅲ期压疮平均愈合时间超12周），易引发骨髓炎、败血症等并发症，增加患者死亡率（合并感染的Ⅳ期压疮死亡率可达20%），同时显著提高医疗成本（单例压疮治疗费用平均超万元）。
二、压疮的分期与临床表现
根据国际压疮防治指南（NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014版），压疮分为以下6期，各期特征及处理重点差异显著：
分期
临床表现
关键特征
Ⅰ期
皮肤完整，局部出现非苍白性发红（指压不变白），常位于骨隆突处，肤色深者可能表现为紫色或褐色
可逆性损伤，提示局部缺血预警
Ⅱ期
表皮或真皮部分缺失，表现为浅表开放性溃疡（粉红色创面，无腐肉），或出现完整/破损的血清性水疱
仅累及皮肤表层，未达皮下脂肪
Ⅲ期
全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露；创面可出现腐肉或潜行/窦道
损伤深及皮下组织
Ⅳ期
全层皮肤和组织缺失，骨骼、肌腱或肌肉暴露；创面常覆盖腐肉或焦痂，伴潜行/窦道
损伤深达深层组织
不可分期
全层皮肤和组织缺失，创面被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或黑色）或焦痂（棕褐色或黑色）覆盖，无法判断损伤深度
需去除坏死组织后重新分期
深部组织损伤期
皮肤完整或破损，局部出现持续的非苍白性紫色或栗色，或表皮分离后可见暗红色创面；伴疼痛、硬结、潮湿或皮温变化
损伤始于皮下深层组织，易漏诊
三、压疮的风险评估
风险评估是预防压疮的核心环节，需在患者入院2小时内完成首次评估，此后根据病情变化动态更新（如术后、病情加重时）。
1. 常用评估工具
· Braden量表：应用最广泛，从感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力/剪切力6个维度评分（总分6-23分），≤18分提示高风险（15-18分为轻度风险，13-14分为中度风险，≤12分为重度风险）。
· Norton量表：适用于老年患者，从身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁情况5个维度评分（总分5-20分），≤14分提示高风险。
2. 重点评估人群
· 绝对风险人群：年龄≥70岁、BMI＜18.5或＞30、白蛋白＜30g/L、血红蛋白＜100g/L、长期卧床/坐轮椅、大小便失禁、脊髓损伤、糖尿病患者。
· 动态风险因素：手术时间＞2小时、使用镇静剂/止痛药导致活动受限、机械通气患者。
四、压疮的预防措施
压疮预防遵循“预防优先、综合干预”原则，核心是消除压力源、改善局部微环境及增强组织耐受性。
1. 压力管理：消除核心致病因素
· 体位变换：
o 卧床患者：每2小时翻身1次，床头抬高≤30°（避免剪切力），翻身时采用“30°侧卧支撑法”（用枕头支撑背部和腿部，避免直接压迫髋部）。
o 坐轮椅患者：每15分钟主动或被动抬臀1次，每次持续10-15秒；无法抬臀者每小时变换体位1次。
· 减压设备使用：
o 床垫选择：高风险患者使用气垫床（交替压力型优于静态泡沫型），极度消瘦者加用泡沫垫减少局部压强。
o 座椅减压：轮椅使用者配备减压坐垫（如凝胶垫、泡沫垫），避免使用环形或圈形坐垫（易加重局部缺血）。
2. 皮肤与微环境管理
· 皮肤清洁：每日用温水（38-40℃）清洁皮肤，避免使用肥皂等刺激性清洁剂；大小便失禁者及时清洁，保持皮肤干燥。
· 皮肤保护：在骨隆突处（如骶尾部、髋部、足跟）涂抹皮肤保护剂（如凡士林、硅酮霜），减少摩擦力和潮湿刺激；避免按摩Ⅰ期压疮（可能加重局部损伤）。
3. 营养支持：增强组织修复能力
· 营养评估：每周监测体重、白蛋白、血红蛋白，低营养风险患者（BMI≥18.5）每日摄入蛋白质1.2-1.5g/kg；高风险患者（BMI＜18.5或白蛋白＜30g/L）每日摄入蛋白质1.5-2.0g/kg。
· 膳食调整：增加富含优质蛋白（鱼、蛋、奶、瘦肉）、维生素C（新鲜蔬果）和锌（坚果、贝类）的食物；无法经口进食者尽早给予肠内营养支持。
4. 健康教育与团队协作
· 患者/家属教育：讲解压疮危害、翻身方法及皮肤观察要点，鼓励主动参与护理（如坐轮椅时主动抬臀）。
· 团队分工：护士负责日常护理与评估，医生负责营养支持与并发症处理，康复师指导体位与活动训练，形成多学科协作模式。
五、压疮的护理流程与操作规范
1. 创面评估（每次换药前完成）
· 评估内容：创面位置、分期、大小（长×宽×深，以厘米计）、渗液量（少量/中量/大量）、创面基底颜色（红色/黄色/黑色/混合色）、有无腐肉或感染征象（如红肿、异味、脓性渗液）。
· 记录方法：使用“压疮护理单”绘制创面示意图，标注各区域特征，便于动态观察愈合情况。
2. 创面清洁与换药技术
· 清洁溶液选择：
o 非感染创面：用生理盐水冲洗（避免使用碘伏、酒精等刺激性溶液）。
o 感染创面：用0.02%呋喃西林溶液或0.1%聚维酮碘溶液冲洗，控制感染后改用生理盐水。
· 敷料选择原则：
o Ⅰ期压疮：透明薄膜敷料或泡沫敷料（保护皮肤，减少摩擦）。
o Ⅱ期压疮：水疱未破者用透明薄膜敷料；水疱破损者用水胶体敷料（促进上皮再生）。
o Ⅲ/Ⅳ期压疮：渗液较多者用藻酸盐敷料（吸收渗液，填充腔隙）；肉芽组织生长期用水胶体敷料或泡沫敷料（保持湿润环境）；有腐肉者先用清创胶（自溶清创）或外科清创去除坏死组织。
· 换药频率：根据渗液量调整，渗液少者每3-5天换药1次，渗液多者每日换药1次。
3. 感染控制与并发症处理
· 感染判断：创面出现脓性渗液、异味、周围皮肤红肿热痛，或体温＞38.5℃、白细胞计数＞10×10⁹/L时，提示合并感染。
· 处理措施：
o 局部感染：用含银敷料（如银离子泡沫敷料）覆盖创面，每日换药1次。
o 全身感染：取创面分泌物做细菌培养，根据药敏结果使用抗生素；合并骨髓炎者需外科清创并长期抗感染治疗。
4. 疼痛管理
· 评估工具：使用NRS疼痛评分量表（0-10分），评分≥4分者给予干预。
· 干预措施：换药前30分钟口服止痛药（如布洛芬）；创面换药时动作轻柔，避免牵拉创面；Ⅳ期压疮患者可采用局部麻醉（如利多卡因凝胶）减轻疼痛。
六、压疮的治疗原则与特殊情况处理
1. 分期治疗原则
· Ⅰ期压疮：去除压力源，加强皮肤保护，通常1-2周内可愈合。
· Ⅱ期压疮：保持创面湿润，避免摩擦，使用水胶体敷料，愈合时间约2-4周。
· Ⅲ/Ⅳ期压疮：先清创去除坏死组织，再根据渗液量选择敷料，必要时行负压封闭引流（VSD）促进肉芽生长；长期不愈合者考虑手术修复（如皮瓣移植）。
· 不可分期压疮：先采用自溶清创（清创胶+透明薄膜敷料）或外科清创去除腐肉/焦痂，明确分期后再治疗。
2. 特殊人群处理
· 老年患者：皮肤弹性差、愈合慢，需加强营养支持，避免过度清创（防止创面扩大）。
· 糖尿病患者：控制血糖（空腹血糖＜7.0mmol/L），创面换药时避免使用刺激性药物，预防感染扩散。
· 脊髓损伤患者：由于感觉障碍，需加强家属培训，每日检查皮肤2次以上，早期发现隐性损伤。
七、质量控制与持续改进
· 数据监测：每月统计压疮发生率（新发病例/总住院患者数）、治愈率及分期分布，分析高发科室（如ICU、骨科）的风险因素。
· 质量改进：针对压疮高发环节（如术后长时间卧床）制定改进措施（如术前评估、术中减压）；定期组织护理人员培训，考核压疮分期与换药技术，确保护理规范落实。
本指导意见基于国际最新指南与临床实践制定，适用于各级医疗机构的压疮护理工作。临床应用中需结合患者个体情况调整措施，以达到最佳预防与治疗效果。