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输液室护理个案
一、个案基本情况
患者张某，女，65岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促10年，加重3天”于2025年10月15日急诊入院。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂，无药物过敏史。入院时体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧状态）。胸部CT提示双肺慢性炎症伴肺气肿，血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%。医嘱予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、氨溴索化痰、多索茶碱平喘及补液支持治疗，计划输液时间约6小时。
二、护理评估与问题识别
（一）生理状况评估
· 呼吸系统：患者呈桶状胸，呼吸浅快，可闻及双肺散在湿啰音及哮鸣音，咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出。
· 循环系统：心率偏快，外周静脉充盈度尚可，但因长期患病，血管弹性较差，穿刺难度较大。
· 营养与代谢：患者食欲减退，近3个月体重下降5kg，BMI为18.2kg/m²（偏瘦），存在营养不良风险。
· 皮肤状况：双下肢轻度水肿，皮肤干燥，弹性差，无破损。
（二）心理与社会状况评估
患者因病情反复，对治疗效果存在疑虑，情绪焦虑，入院时频繁询问“我这次能不能好”“会不会一直这样”。家属因长期照顾，身心疲惫，但仍能给予患者情感支持。患者家庭经济状况一般，担心医疗费用过高。
（三）护理问题识别
1. 气体交换受损：与肺部感染、气道痉挛及痰液黏稠有关。
2. 清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。
3. 焦虑：与病情反复、担心预后有关。
4. 有皮肤完整性受损的风险：与营养不良、水肿有关。
5. 潜在并发症：静脉炎、药物不良反应（如头孢哌酮舒巴坦钠可能引起的过敏反应、多索茶碱可能导致的心律失常）。
三、护理措施实施
（一）呼吸系统护理
1. 氧疗护理：遵医嘱予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，密切监测SpO₂变化，维持在90%以上。每日更换鼻导管，保持鼻腔通畅。
2. 体位护理：协助患者取半坐卧位，减轻呼吸困难。定时翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出。
3. 气道湿化与排痰：给予生理盐水雾化吸入，每日3次，每次15分钟，稀释痰液。指导患者进行有效咳嗽训练，即深吸气后屏气3秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于无力咳嗽的患者，使用振动排痰仪辅助排痰，每日2次。
4. 病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每小时记录1次。观察痰液的颜色、性状、量，及时报告医生。
（二）输液护理
1. 静脉穿刺与固定：选择弹性较好的上肢静脉进行穿刺，使用静脉留置针，减少穿刺次数。穿刺成功后，用透明敷贴妥善固定，注明穿刺日期、时间及操作者姓名。
2. 输液速度与量控制：根据患者年龄、病情及药物性质，合理调节输液速度。对于头孢哌酮舒巴坦钠，输注时间不少于30分钟；多索茶碱应缓慢滴注，速度控制在20滴/分左右。严格控制补液量，每日输液量不超过1500ml，避免加重心脏负担。
3. 静脉炎预防：穿刺部位每日用碘伏消毒，更换敷贴。输注刺激性药物前后，用生理盐水冲管。观察穿刺部位有无红、肿、热、痛及条索状硬结，一旦出现静脉炎症状，立即停止输液，抬高患肢，局部用50%硫酸镁湿敷，每日3次，每次20分钟。
4. 药物不良反应观察：密切观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，以及心悸、头晕等心律失常症状。输液过程中，每30分钟巡视1次，询问患者感受。
（三）心理护理
1. 沟通与支持：护士每日与患者沟通不少于2次，耐心倾听其诉求，用通俗易懂的语言解释病情及治疗方案，增强患者对疾病的认识。鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，如“您的心情我能理解，我们会一起努力帮助您康复”。
2. 放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟，缓解焦虑情绪。
3. 家属支持：与家属沟通，告知其患者的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予关心和安慰。同时，向家属讲解疾病相关知识及护理方法，提高家属的照护能力。
（四）皮肤护理
1. 营养支持：遵医嘱给予肠内营养制剂，每日2次，每次200ml，补充蛋白质和热量。指导患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等。
2. 水肿护理：抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。每日用温水清洁皮肤，避免用力擦拭，保持皮肤干燥。使用润肤露涂抹皮肤，防止干燥、皲裂。
3. 压疮预防：每2小时翻身1次，避免局部长期受压。使用气垫床，减轻压力。观察皮肤状况，尤其是骨隆突处，如骶尾部、足跟等，发现异常及时处理。
（五）并发症预防与护理
1. 静脉炎预防：严格执行无菌操作，避免在同一部位反复穿刺。输注刺激性药物时，注意调节输液速度，避免药物浓度过高。如出现静脉炎，及时处理，必要时更换输液部位。
2. 药物不良反应观察：密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，一旦出现，立即停止输液，给予抗过敏治疗。观察患者有无心律失常症状，如心悸、头晕、胸闷等，定期监测心电图，发现异常及时报告医生。
四、护理效果评价
（一）生理指标改善
1. 呼吸系统：经过3天治疗，患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰液由黏稠转为稀薄，能自行咳出。双肺湿啰音及哮鸣音减少，呼吸频率降至20次/分，SpO₂维持在95%以上。
2. 循环系统：心率降至90次/分左右，双下肢水肿减轻。
3. 营养状况：患者食欲有所改善，能进食少量流质食物，体重无明显变化。
4. 皮肤状况：皮肤干燥、弹性差的情况有所改善，无皮肤破损发生。
（二）心理状态改善
患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流，对治疗效果充满信心。家属表示患者的情绪变化让他们感到欣慰，照护压力有所减轻。
（三）护理问题解决情况
1. 气体交换受损：患者呼吸状况改善，SpO₂维持在正常范围，护理问题基本解决。
2. 清理呼吸道无效：患者能自行咳出痰液，护理问题解决。
3. 焦虑：患者情绪稳定，护理问题解决。
4. 有皮肤完整性受损的风险：皮肤状况良好，无破损发生，护理问题得到有效预防。
5. 潜在并发症：未发生静脉炎及药物不良反应，护理问题得到有效预防。
五、护理经验总结
（一）个性化护理的重要性
每个患者的病情、身体状况及心理状态都存在差异，因此，护理措施应根据患者的具体情况进行个性化制定。在本个案中，针对患者痰液黏稠、咳嗽无力的特点，采用了雾化吸入、振动排痰仪辅助排痰等措施；针对患者焦虑情绪，给予了心理支持和放松训练。个性化护理能够提高护理效果，促进患者康复。
（二）多学科协作的必要性
输液室护理工作涉及多个学科领域，如呼吸系统、循环系统、营养学等。在本个案中，护士与医生、营养师、药师等密切协作，共同制定治疗方案，确保了护理措施的科学性和有效性。多学科协作能够整合各学科的优势资源，为患者提供全面、优质的护理服务。
（三）护士的专业素养与沟通能力
护士的专业素养直接影响护理质量。在本个案中，护士具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，能够准确评估患者的病情，识别护理问题，并制定有效的护理措施。同时，护士的沟通能力也至关重要，能够与患者及家属建立良好的信任关系，了解其需求，给予心理支持。
（四）患者及家属的参与
患者及家属的参与是护理工作成功的关键。在本个案中，护士向患者及家属讲解疾病相关知识及护理方法，提高了他们的自我管理能力。患者及家属积极配合治疗和护理，促进了患者的康复。
六、出院指导
（一）疾病知识指导
向患者及家属讲解COPD的病因、症状、治疗及预防措施，告知其戒烟的重要性。指导患者正确使用吸入剂，如沙美特罗替卡松粉吸入剂，演示正确的吸入方法，并让患者反复练习，直至掌握。
（二）生活方式指导
1. 饮食指导：指导患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、蔬菜、水果等，保证营养均衡。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。
2. 运动指导：根据患者的身体状况，制定个性化的运动计划，如散步、太极拳等，每周3-5次，每次30分钟左右，逐渐增加运动强度。运动时注意避免过度劳累，如有不适及时停止。
3. 休息与睡眠：保证充足的休息和睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。避免熬夜，养成良好的作息习惯。
（三）用药指导
告知患者出院后需继续服用的药物名称、剂量、用法及注意事项，如头孢哌酮舒巴坦钠需饭后服用，多索茶碱需遵医嘱按时按量服用，不可自行增减剂量。指导患者观察药物不良反应，如有异常及时就医。
（四）定期复查
告知患者出院后1个月、3个月、6个月需到医院复查，复查项目包括血常规、胸部CT、肺功能等，以便医生了解病情变化，调整治疗方案。
（五）应急处理指导
告知患者及家属如出现呼吸困难加重、咳嗽剧烈、痰液增多、发热等症状，应及时就医。指导患者正确使用急救药物，如沙丁胺醇气雾剂，在紧急情况下可缓解气道痉挛。
通过以上护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，顺利出院。本个案的护理过程体现了以患者为中心的护理理念，通过全面的评估、个性化的护理措施及多学科协作，提高了护理质量，促进了患者的康复。同时，也为今后类似病例的护理提供了参考经验。