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压疮的护理分级及措施
压疮，又称压力性损伤，是由于身体局部皮肤长期受压，导致血液循环障碍，皮肤及皮下组织缺血、缺氧、营养不良而出现的组织破损和坏死。压疮不仅增加患者痛苦、延长住院时间、增加医疗费用，严重时还可能引发感染、败血症等并发症，危及生命。因此，掌握压疮的护理分级及对应的干预措施，对于预防和治疗压疮至关重要。
一、压疮的护理分级
目前国际上广泛采用的是美国国家压疮咨询小组（NPUAP）与欧洲压疮咨询小组（EPUAP）联合制定的压疮分级系统，该系统将压疮分为以下六个阶段（或称为“期”）：
（一）1期压疮（皮肤完整，局部发红）
· 定义：皮肤完整，但在骨隆突处（如骶尾部、足跟、坐骨结节等）出现压之不褪色的局限性红斑。肤色较深的患者可能表现为局部皮肤颜色与周围区域不同，如紫色或褐色。
· 特征：
o 局部皮肤温度升高或降低。
o 可能伴有疼痛、麻木或刺痛感。
o 红斑区域通常与骨隆突部位的形状一致。
· 注意：此阶段是可逆的，及时干预可防止进一步发展。
（二）2期压疮（部分皮层缺失）
· 定义：表皮和/或真皮的部分缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉；也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。
· 特征：
o 溃疡呈浅表性，基底湿润，呈粉红色。
o 可能出现表皮脱落或水疱破裂，暴露出湿润的创面。
o 通常疼痛明显。
· 注意：此阶段应与皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴部皮炎或浸渍性皮炎相鉴别。
（三）3期压疮（全皮层缺失）
· 定义：全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。可能存在腐肉，但不影响深度判断。可有潜行和窦道。
· 特征：
o 创面深度因解剖位置而异，鼻梁、耳朵、枕骨处因缺乏皮下组织，可能表现为浅表溃疡。
o 可见皮下脂肪组织。
o 可能有腐肉覆盖，但腐肉下方仍为全皮层缺失。
o 可能出现潜行（Undermining）或窦道（Tunneling）。
· 注意：此阶段的深度判断需排除腐肉的影响。
（四）4期压疮（全层组织缺失伴骨骼、肌腱或肌肉暴露）
· 定义：全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。创面基底部可覆盖腐肉或焦痂。通常会有潜行和窦道。
· 特征：
o 骨骼、肌腱或肌肉清晰可见或可直接触及。
o 创面基底部可能覆盖有黄色、棕褐色、灰色或黑色的腐肉或焦痂。
o 常伴有大量渗出液、感染和剧烈疼痛。
o 极易发生骨髓炎等严重并发症。
· 注意：此阶段是最严重的压疮类型，治疗难度大，预后差。
（五）不可分期压疮（深度未知）
· 定义：全层组织缺失，创面基底部被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或黑色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或灰色）完全覆盖。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能确定真正的深度和分期。
· 特征：
o 创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法看到基底组织。
o 腐肉或焦痂可能坚硬、干燥或柔软、湿润。
· 注意：在足跟等缺血部位稳定的焦痂（干燥、黏附紧密、完整且无红斑或波动感）不应去除，因为它可能起到天然的生物敷料作用。
（六）深部组织损伤期（DTI）
· 定义：皮肤完整，但局部区域出现持续的非苍白性深红色、紫色或栗色，或表皮分离后出现深色伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。
· 特征：
o 皮肤完整，但颜色异常，如深红色、紫色或栗色。
o 局部可能有疼痛、硬结、柔软、潮湿、发热或冰凉感。
o 此损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致的。
· 注意：肤色较深的患者可能难以识别。此阶段可能迅速发展为暴露组织的深层损伤，也可能溶解而不出现组织损失。
二、压疮的护理措施
压疮的护理应遵循“预防为主、早期发现、积极治疗”的原则。根据压疮的不同分期，采取针对性的护理措施。
（一）压疮的预防措施
预防是控制压疮最经济有效的方法。对于所有存在压疮风险的患者，均应实施以下预防策略：
1. 风险评估：
o 使用有效的风险评估工具（如Braden量表、Norton量表）对患者进行定期评估，尤其是在入院时、病情变化时及手术后。
o 评估内容包括：感知能力、活动能力、移动能力、营养状况、皮肤潮湿程度、摩擦力和剪切力等。
2. 减轻局部压力：
o 体位变换：这是预防压疮最基本、最简单的措施。
§ 对于卧床患者，每2小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。
§ 对于坐轮椅的患者，每15-30分钟进行一次臀部减压动作（如前倾、侧倾、抬臀），每次持续3-5秒。
o 使用减压设备：
§ 床垫：根据患者风险等级选择合适的减压床垫，如泡沫床垫、交替压力床垫、低气压床垫、水床等。
§ 坐垫：为坐轮椅或长期坐位的患者提供减压坐垫，如泡沫坐垫、凝胶坐垫、空气坐垫等。
§ 足跟保护垫：使用软枕、泡沫垫或专用足跟保护装置，将足跟悬空，避免直接受压。
3. 减少摩擦力和剪切力：
o 保持床单清洁、干燥、平整、无碎屑。
o 协助患者翻身或移动时，应抬起患者身体，避免拖、拉、推。
o 使用床单或移位垫协助患者移动。
o 保持床头抬高角度不超过30°（除非有特殊医疗需求），以减少骶尾部的剪切力。
4. 保持皮肤清洁干燥：
o 每日进行皮肤清洁，尤其是容易出汗、潮湿的部位（如腋窝、腹股沟、会阴部）。
o 使用温和的清洁剂，避免使用刺激性强的肥皂。
o 清洁后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。
o 对于大小便失禁的患者，及时清洁皮肤，更换尿布或床单，并可使用皮肤保护剂（如凡士林、氧化锌软膏）保护皮肤。
5. 改善营养状况：
o 评估患者的营养状况，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。
o 对于营养不良或进食困难的患者，应在医生或营养师的指导下给予营养支持，如口服营养补充剂或肠内/肠外营养。
o 鼓励患者多饮水，保持充足的水分摄入。
6. 健康教育：
o 向患者及家属讲解压疮的发生原因、危险因素及预防措施。
o 指导患者及家属正确的翻身方法、皮肤护理方法和使用减压设备。
o 鼓励患者积极参与自我护理。
（二）各期压疮的针对性护理措施
1. 1期压疮的护理
· 核心目标：去除致病因素，促进局部血液循环，防止压疮进展。
· 具体措施：
o 增加翻身频次：将翻身间隔时间缩短至1小时，并记录翻身时间和体位。
o 使用减压敷料：在发红部位使用透明薄膜敷料或水胶体敷料，以减少摩擦和压力，促进局部血液循环。
o 避免局部继续受压：可使用软枕、泡沫垫等将发红部位悬空。
o 皮肤保护：保持皮肤清洁干燥，避免摩擦和潮湿刺激。
o 密切观察：每日至少观察2次，记录皮肤颜色、温度、感觉等变化。
2. 2期压疮的护理
· 核心目标：保护创面，促进上皮组织修复，预防感染。
· 具体措施：
o 创面处理：
§ 对于完整的水疱：若水疱较小（直径<2cm），可让其自然吸收；若水疱较大（直径>2cm），应在无菌操作下用注射器抽出疱液，保留疱皮作为天然敷料，然后用透明薄膜敷料或水胶体敷料覆盖。
§ 对于破损的创面：用生理盐水或无菌溶液清洁创面，去除坏死组织（如果存在）。
o 选择合适的敷料：
§ 可选用水胶体敷料、泡沫敷料、透明薄膜敷料等，以保持创面湿润，促进肉芽组织生长和上皮细胞迁移。
§ 避免使用刺激性强的消毒剂（如酒精、碘酒）直接涂抹创面。
o 继续减轻压力：同1期压疮护理，但需更加注意保护创面，避免敷料移位或脱落。
o 预防感染：保持创面及周围皮肤清洁，观察创面有无红肿、渗液、异味等感染迹象。
3. 3期和4期压疮的护理
· 核心目标：清除坏死组织，控制感染，促进肉芽组织生长和创面愈合。
· 具体措施：
o 创面评估：详细评估创面的大小、深度、基底组织类型、渗液量、有无感染及潜行/窦道等。
o 清创术：这是治疗3、4期压疮的关键步骤。
§ 方法：可采用外科清创、机械清创（如湿-干敷料）、自溶清创（如水凝胶敷料）、酶学清创等方法去除坏死组织和腐肉。
§ 原则：清创应彻底，但要避免损伤健康组织。
o 控制感染：
§ 若创面有感染迹象（如红肿、疼痛加剧、脓性渗液、异味），应及时采集分泌物进行细菌培养和药敏试验，根据结果选用敏感抗生素。
§ 局部可使用含银敷料、聚维酮碘敷料等抗感染敷料。
o 选择合适的敷料：
§ 根据创面渗液量选择敷料：渗液较多时可选用藻酸盐敷料、泡沫敷料；渗液较少时可选用水胶体敷料、水凝胶敷料。
§ 对于有潜行或窦道的创面，可选用填充型敷料（如藻酸盐条、泡沫条）。
o 负压伤口治疗（NPWT）：对于复杂、难以愈合的3、4期压疮，可考虑使用负压伤口治疗技术，以促进肉芽组织生长、减少渗液、控制感染。
o 营养支持：加强营养支持，尤其是蛋白质的摄入，以满足组织修复的需要。
o 疼痛管理：评估患者的疼痛程度，必要时遵医嘱给予止痛药物。
o 手术治疗：对于经保守治疗无效、创面较大较深或伴有严重感染的患者，可考虑手术治疗，如皮瓣移植术、清创缝合术等。
4. 不可分期压疮的护理
· 核心目标：去除覆盖的腐肉和/或焦痂，明确压疮分期，然后进行针对性治疗。
· 具体措施：
o 清创：首先需要清除创面表面的腐肉和/或焦痂。对于稳定的焦痂（如足跟部），如果没有感染迹象，可暂时保留。
o 明确分期：清创后，根据暴露的组织情况确定压疮的实际分期（通常为3期或4期）。
o 后续治疗：按照确定的分期，参照3期或4期压疮的护理措施进行治疗。
5. 深部组织损伤期（DTI）的护理
· 核心目标：密切观察，减轻压力，防止损伤进一步发展为开放性压疮。
· 具体措施：
o 密切监测：每日至少观察2次，注意皮肤颜色、温度、肿胀程度、疼痛情况及有无组织变硬或软化。
o 减轻压力：使用高效减压床垫或设备，避免损伤部位继续受压。
o 避免局部刺激：避免按摩或用力擦拭损伤部位。
o 皮肤保护：保持皮肤清洁干燥，可使用皮肤保护剂。
o 营养支持：同压疮预防措施。
o 早期干预：如果损伤区域出现水疱、表皮脱落或颜色加深，应及时按照相应分期的压疮进行处理。
三、压疮护理的注意事项
1. 个体化护理：每个患者的情况不同，护理措施应根据患者的具体病情、压疮分期、身体状况等因素进行个体化制定。
2. 团队协作：压疮的护理需要医生、护士、营养师、康复师等多学科团队的密切协作。
3. 记录与评估：详细记录压疮的部位、分期、大小、深度、渗液情况、护理措施及效果等，并定期进行评估，根据评估结果调整护理计划。
4. 心理护理：压疮患者常因疼痛、病程长、外观改变等因素产生焦虑、抑郁等不良情绪，护理人员应给予心理支持和安慰。
5. 感染控制：严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。对于感染的创面，应及时处理并遵医嘱使用抗生素。
总之，压疮的护理是一个系统工程，需要医护人员、患者及家属的共同努力。通过有效的预防措施可以显著降低压疮的发生率；对于已经发生的压疮，应根据其分期采取科学、规范的护理措施，以促进创面愈合，提高患者的生活质量。