气切病人咳痰护理措施.doc

气切病人咳痰护理措施
气管切开术（简称“气切”）是临床抢救和治疗呼吸道梗阻、呼吸衰竭等危重患者的重要手段。人工气道的建立虽解决了气道通畅问题，但也破坏了呼吸道的正常生理屏障，导致痰液引流不畅、肺部感染风险显著增加。有效咳痰护理是气切患者气道管理的核心环节，直接关系到患者的肺部康复、住院周期及预后。本文将从咳痰护理的评估、干预措施、并发症预防及健康教育等方面，系统阐述气切病人咳痰护理的规范流程与关键要点。
一、气切病人咳痰护理的评估要点
在实施任何护理措施前，全面、动态的评估是确保护理安全和有效性的前提。气切病人咳痰护理的评估应贯穿于护理全过程，主要包括以下维度：
1. 患者基本情况评估
· 气道通畅度：观察颈部气切套管周围有无渗血、渗液或皮下气肿；听诊双肺呼吸音是否对称、清晰，有无干湿啰音、痰鸣音或呼吸音减弱。
· 意识状态与配合能力：评估患者是否清醒、能否理解指令并配合咳嗽、咳痰动作。对于昏迷或镇静状态的患者，需采取被动引流措施。
· 生命体征：密切监测心率、血压、血氧饱和度（SpO₂）。若患者在吸痰过程中出现心率显著增快或减慢、SpO₂低于90%，应立即停止操作并给予高浓度吸氧。
2. 痰液特征评估
痰液的量、色、质、味是判断肺部感染及气道状况的重要依据，需详细记录。
评估维度
正常/理想状态
异常表现及可能提示
量
少量
大量：提示感染加重或肺水肿；
突然减少：警惕痰液堵塞气道。
颜色
无色或灰白色
黄色/黄绿色：提示细菌感染；
粉红色泡沫痰：高度提示急性肺水肿；
铁锈色痰：常见于大叶性肺炎；
黑色痰：多见于长期吸烟者或吸入粉尘者。
性状
稀薄、易咳出
黏稠、拉丝状：提示痰液水分不足，气道干燥或合并真菌感染；
脓性、有臭味：提示厌氧菌感染。
气味
无特殊气味
恶臭味：强烈提示厌氧菌感染或肺脓肿。
3. 设备与环境评估
· 气切套管：检查套管型号是否合适、固定是否稳妥、气囊压力是否在25-30cmH₂O的安全范围内，防止漏气或压迫气管黏膜。
· 吸引装置：确保负压吸引装置性能良好，负压调节适宜（成人一般为0.02-0.04MPa，儿童酌减）。
· 环境湿度与温度：保持病室空气流通，室温维持在22-24℃，相对湿度在60%-70%，以利于气道湿化，防止痰液干结。
二、气切病人有效咳痰的核心护理措施
1. 气道湿化管理
气切患者失去了上呼吸道对吸入气体的加温、加湿功能，干燥的气体直接进入下呼吸道会导致气道黏膜干燥、纤毛运动减弱、痰液黏稠不易咳出。因此，充分的气道湿化是痰液引流的基础。
· 持续湿化法：
o 加热湿化器（HH）：这是目前最推荐的湿化方式。将无菌蒸馏水或0.45%氯化钠溶液注入湿化器，通过加热使吸入气体达到37℃、相对湿度100%的生理状态。湿化器的水位需保持在刻度线之间，每日更换湿化液。
o 人工鼻（热湿交换器，HME）：置于气切套管口，利用患者呼出气体的热量和水分来加温加湿吸入气体。适用于呼吸功能相对稳定、自主呼吸能力较强的患者。但人工鼻会增加气道阻力，且当患者痰液过多、过于黏稠或呼出潮气量不足时效果不佳，需及时更换。
· 间断湿化法：
o 气道内滴注：用注射器抽取无菌生理盐水或0.45%氯化钠溶液，在患者吸气时沿气管套管内壁缓慢滴入，每次3-5ml，每1-2小时一次，或根据痰液黏稠度调整。注意：避免在短时间内大量快速滴注，以免引起患者呛咳、气道痉挛或急性肺水肿。
o 雾化吸入：将湿化液或药物（如化痰药、支气管扩张剂）通过雾化器转化为微小颗粒，随呼吸进入气道深部。常用药物包括氨溴索（沐舒坦）、乙酰半胱氨酸等。雾化时间一般为15-20分钟，每日2-3次。雾化后需及时叩背、吸痰，以清除湿化后的痰液。
2. 促进痰液排出的物理方法
通过物理手段松动痰液、促进其向大气道移动，是协助患者有效咳痰的关键。
· 体位引流（Postural Drainage）：
根据患者肺部病变部位，采取相应的引流体位，利用重力作用使痰液向大气道引流。例如，病变在肺上叶尖段，取坐位，身体略前倾；病变在肺下叶背段，取俯卧位，腹部垫高。引流时间每次15-20分钟，每日2-3次，宜在餐前1小时或餐后2小时进行，以免引起呕吐。引流过程中需密切观察患者面色、呼吸及耐受情况。
· 胸部物理治疗（Chest Physiotherapy, CPT）：
o 叩击与震颤：患者取引流体位，护士将手呈杯状（掌心空虚），腕部用力，从肺底由外向内、由下向上轻轻叩击胸壁，力度以患者不感到疼痛为宜，每个部位叩击1-3分钟。叩击后，用手掌紧贴胸壁，施加一定压力并作轻柔的快速振动，持续5-10秒，以促进痰液松动。
o 有效咳嗽训练：指导患者深吸气后屏气3-5秒，然后张口用力咳嗽2-3次，利用胸腹部的力量将痰液咳出。对于无力咳嗽的患者，可在其吸气末或咳嗽时，用双手在其下胸部或上腹部适当加压，辅助其咳嗽。
· 振动排痰仪：
这是一种替代人工叩击的辅助排痰设备。根据患者年龄、体重及耐受程度选择合适的振动频率和时间，将叩击头置于胸壁相应部位，由外向内、由下向上缓慢移动。其优点是力量均匀、频率稳定，可减轻护士工作量，并能深入作用于肺部。
3. 人工气道内吸痰术
当患者自主咳嗽能力减弱或痰液黏稠无法自行咳出时，需通过负压吸引的方式将气道内的痰液吸出，即气管内吸痰术。这是一项高风险操作，必须严格遵守无菌原则和操作规范。
· 吸痰前准备：
1. 评估：确认患者有吸痰指征（如听到明显痰鸣音、呼吸机显示气道压力增高、SpO₂下降等）。
2. 环境与用物：准备负压吸引装置（调节负压至0.02-0.04MPa）、一次性吸痰管（直径应小于气切套管内径的1/2，以避免过度阻塞气道）、无菌手套、生理盐水、注射器、吸氧装置等。
3. 患者准备：给予患者100%纯氧吸入2-3分钟（即“预充氧”），以提高患者体内的氧储备，预防吸痰过程中发生低氧血症。
· 吸痰操作步骤：
1. 操作者戴无菌手套，连接吸痰管与负压吸引装置，试吸少量生理盐水检查吸痰管是否通畅、负压是否适宜。
2. 一手反折吸痰管末端（关闭负压），另一手持吸痰管前端，轻柔、快速地插入气管套管内，深度以超出气管套管末端1-2cm为宜，避免过深刺激气管隆突引起剧烈咳嗽或迷走神经反射。
3. 松开反折的吸痰管末端，开始吸引。采用旋转上提的手法，边退边吸，动作要轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒。
4. 吸痰结束后，立即给予患者高浓度吸氧，待SpO₂回升至基础水平或95%以上后，再将氧浓度调回原水平。
5. 观察吸出痰液的量、色、质，并记录。
· 吸痰注意事项：
1. 严格无菌操作：吸痰管、手套、生理盐水均应一次性使用，吸痰用物应每日更换。吸痰时，严禁将吸痰管反复插入气道，一根吸痰管只能使用一次。
2. 密切观察病情：吸痰过程中持续监测患者心率、血压、SpO₂及面色。若出现心率显著变化（如>140次/分或<60次/分）、SpO₂<90%、发绀、烦躁不安等情况，应立即停止吸痰，给予吸氧并通知医生。
3. 避免过度吸痰：不必要的频繁吸痰会刺激气道黏膜，加重黏膜损伤和出血，还可能导致气道痉挛。应根据患者实际情况按需吸痰。
4. 气道冲洗：对于痰液极度黏稠、常规吸痰效果不佳的患者，可在吸痰前向气道内注入2-5ml无菌生理盐水进行冲洗稀释，但需在医生指导下谨慎操作，并密切观察患者反应。
4. 气囊管理
气切套管的气囊用于封闭气道，保证有效通气和防止口腔分泌物、胃内容物误吸入肺。气囊管理不当是导致呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要原因之一。
· 气囊压力监测：
气囊压力应维持在25-30cmH₂O（约18-22mmHg）。这一压力既能有效封闭气道，又能避免过高压力对气管黏膜造成缺血性损伤。建议每日监测气囊压力至少2次，可使用专用的气囊压力监测仪进行精确测量。
· 气囊放气与充气：
o 传统观点认为需定期（每4-6小时）放气，以恢复气管黏膜血流。但目前研究表明，在保持气囊内压力稳定在25-30cmH₂O的前提下，无需常规放气。频繁放气反而可能增加误吸风险。
o 若因特殊情况（如调整套管位置、怀疑气囊破裂）需要放气，应先彻底清除气囊上方的滞留物（即“囊上积液”），再缓慢放气。放气后，待气囊完全萎陷，再缓慢充气至目标压力。
· 囊上积液清除：
采用**“声门下吸引”**技术，通过带有声门下吸引腔的特殊气切套管，持续或间断吸出积聚在气囊上方、声门下方的分泌物，可显著降低VAP的发生率。
三、常见并发症的预防与护理
气切患者在咳痰护理过程中，可能出现多种并发症，需密切观察并及时处理。
1. 肺部感染（呼吸机相关性肺炎，VAP）
VAP是气切患者最常见、最严重的并发症之一。预防VAP的核心在于切断感染源、减少定植菌吸入。
· 预防措施：
o 严格执行手卫生和无菌操作规范。
o 抬高床头30°-45°，采取半卧位，减少胃内容物反流和误吸。
o 每日评估拔管指征，尽早拔除气切套管。
o 定期进行口腔护理，每日2-3次，可使用氯己定漱口液。
o 采用声门下吸引技术，及时清除囊上积液。
o 合理使用抗生素，避免滥用导致菌群失调。
2. 气道黏膜损伤与出血
多因吸痰管选择不当、操作粗暴、负压过高或气囊压力过高所致。
· 预防措施：
o 选择型号合适、质地柔软的吸痰管。
o 吸痰动作轻柔，避免反复提插。
o 严格控制吸引负压（<0.04MPa）。
o 维持气囊压力在25-30cmH₂O的安全范围。
o 若发生少量渗血，可减少吸痰次数，吸痰前滴入止血药物（如肾上腺素稀释液）；若出血较多，应立即通知医生，必要时暂停吸痰，给予止血治疗。
3. 低氧血症与心律失常
吸痰过程中，由于气道被部分阻塞、负压吸引导致肺内气体被吸出以及刺激迷走神经，可能引起短暂的低氧血症和心律失常。
· 预防措施：
o 吸痰前给予充分的预充氧。
o 严格控制吸痰时间（<15秒/次）。
o 密切监测生命体征，一旦出现异常立即停止操作并给予吸氧。
o 对于心率缓慢或不稳定的患者，可在吸痰前遵医嘱使用阿托品等药物。
4. 气管食管瘘
长期气囊压力过高是导致气管食管瘘的主要原因。
· 预防措施：
o 定期监测并维持气囊压力在安全范围。
o 避免使用高容量低压气囊时过度充气。
o 尽早评估拔管指征，缩短带管时间。
四、健康教育与康复指导
对于意识清醒、病情稳定的气切患者，健康教育和康复指导至关重要，有助于提高患者自我护理能力，促进早日拔管和康复。
1. 有效咳嗽训练
· 指导患者采取舒适体位，身体略前倾。
· 缓慢深吸气，使腹部膨胀。
· 屏气3-5秒，然后张口，用腹部的力量用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。
· 对于无力咳嗽的患者，可指导其家属或陪护人员在患者咳嗽时，用双手在其下胸部或上腹部轻轻加压，辅助咳嗽。
2. 沟通能力训练
气切患者因气管切开无法正常发声，沟通障碍易导致患者产生焦虑、抑郁等负面情绪。
· 提供沟通板、字母卡、图片或手势等非语言沟通方式。
· 鼓励患者用笔书写需求。
· 对于病情允许的患者，可尝试使用说话瓣膜（Passy-Muir Valve）。这是一种单向通气装置，允许患者吸气时空气进入肺内，呼气时气体通过瓣膜进入上呼吸道，从而使患者能够发声说话。使用前需评估患者的吞咽功能和气道保护能力。
3. 家庭护理指导
对于需要长期带管出院的患者，家属的培训是保证居家护理安全的关键。
· 气切套管护理：指导家属每日清洁气切伤口周围皮肤，更换无菌纱布，观察有无红肿、渗液。
· 吸痰操作：在护士的指导下，反复练习吸痰操作，直至熟练掌握。强调无菌观念和操作要点。
· 应急处理：教会家属识别气道梗阻的征象（如呼吸困难、发绀、烦躁），并掌握紧急处理方法，如：
1. 立即取出内套管（如为可更换内套管），检查是否堵塞。
2. 若为外套管堵塞或脱出，应立即用止血钳或其他物品撑开气切口，保持气道通畅，并迅速拨打急救电话。
· 定期随访：告知患者及家属定期到医院复查，评估气道情况，及时调整护理方案。
五、总结
气切病人的咳痰护理是一项系统、细致且专业性极强的工作。它不仅是简单的吸痰操作，更是涵盖了气道湿化、痰液引流、人工吸痰、气囊管理、并发症预防及康复指导等多个环节的综合管理过程。护理人员需具备扎实的专业知识、敏锐的观察力和娴熟的操作技能，通过动态评估患者病情，实施个体化的护理措施，才能有效清除气道分泌物，维持气道通畅，预防肺部感染等并发症，最终促进患者的肺部康复和气道功能的恢复，为早日拔管创造条件。
在临床实践中，应始终以患者为中心，将循证护理理念融入日常工作，不断优化护理流程，提高护理质量，为气切患者的安全和康复保驾护航。