妇产科风险化解及防范.ppt

妇产科风险化解与防范妇产科风险化解与防范授课特点及要求授课特点及要求以案释疑以案释疑实用性强实用性强参与讨论参与讨论启发思维启发思维结论开放结论开放符合客观符合客观理论联系实际理论联系实际法律指导实践法律指导实践2医疗风险原因医疗风险原因3医疗管理关系医疗管理关系角色定位角色定位行政领导行政领导行政领导行政领导患者患者患者患者/家属家属家属家属管理者管理者管理者管理者医师或护士医师或护士医师或护士医师或护士科主任科主任科主任科主任/护士长护士长护士长护士长4医院的要求医院的要求医疗安全医疗安全管理目标管理目标医疗质量医疗质量5医疗质量义务医疗质量义务6医疗安全义务医疗安全义务7法律的作用法律的作用8案例讨论案例讨论1 1 宫角妊娠致死案宫角妊娠致死案患者张某，因人工受精胚胎移植术后，患者张某，因人工受精胚胎移植术后，B超检查超检查双胎妊娠，一胎位于宫角，至某妇产科医院熟人双胎妊娠，一胎位于宫角，至某妇产科医院熟人某某B超医师处检查，告知有向宫腔内生长趋势，超医师处检查，告知有向宫腔内生长趋势，建议随访。建议随访。数日后，因腹痛数日后，因腹痛7小时，神志不清小时，神志不清2小时，昏迷半小时，昏迷半小时至他院，拟诊宫角妊娠破裂、失血性休克急小时至他院，拟诊宫角妊娠破裂、失血性休克急诊手术，终因出血过多，抢救无效死亡。诊手术，终因出血过多，抢救无效死亡。9分分 析析患者的死亡原因是什么？患者的死亡原因是什么？（请分别从患方、医方角度进行分析）（请分别从患方、医方角度进行分析）各参与度是多少？各参与度是多少？如何处理此类事件？如何处理此类事件？10鉴定意见鉴定意见1.患者系试管婴儿术后，发现双胎妊娠，其中一胎为宫角患者系试管婴儿术后，发现双胎妊娠，其中一胎为宫角妊娠。医方对多次妊娠。医方对多次B超提示的宫角妊娠的危害性、严重后超提示的宫角妊娠的危害性、严重后果认识不足且未充分履行告知义务，未给予留院观察，违果认识不足且未充分履行告知义务，未给予留院观察，违反产科诊疗常规；反产科诊疗常规；2.医方在医疗管理上存在职责分工不明确，各项记录不完医方在医疗管理上存在职责分工不明确，各项记录不完整，规章制度执行不规范的缺陷；整，规章制度执行不规范的缺陷；3.患者最终死亡原因是由于宫角妊娠破裂，失血性休克，患者最终死亡原因是由于宫角妊娠破裂，失血性休克，医方的上述医疗过失行为，使患者失去了及时抢救的时机，医方的上述医疗过失行为，使患者失去了及时抢救的时机，二者之间存在着直接的因果关系；二者之间存在着直接的因果关系；4.患者及其家属在多家医疗机构诊治，应对宫角妊娠的后患者及其家属在多家医疗机构诊治，应对宫角妊娠的后果严重性有所认识，但在腹痛加剧、昏厥时却未能及时就果严重性有所认识，但在腹痛加剧、昏厥时却未能及时就诊，延误了抢救的时机。诊，延误了抢救的时机。11提示内容提示内容法律点：法律点：注意义务、告知义务、救治义务注意义务、告知义务、救治义务风险应对风险应对 如何预测风险、控制风险、防范风险如何预测风险、控制风险、防范风险综合能力综合能力 法律、人文、心理、社会等等法律、人文、心理、社会等等12课程目标课程目标识别医院各环节易发风险识别医院各环节易发风险熟悉医疗法律及相关法律熟悉医疗法律及相关法律掌握风险防范及控制技巧掌握风险防范及控制技巧13医疗风险识别医疗风险识别一、医疗主体风险一、医疗主体风险二、医疗病历风险二、医疗病历风险三、医疗告知风险三、医疗告知风险四、医疗注意风险四、医疗注意风险五、医疗救治风险五、医疗救治风险六、医疗管理风险六、医疗管理风险七、医疗边缘风险七、医疗边缘风险14医院风险概述医院风险概述医院风险医院风险指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。风险风险指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。医院风险的特点医院风险的特点客观性、严重性、不确定性、可控性客观性、严重性、不确定性、可控性。最严重的医院风险最严重的医院风险医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规常规，过失造成患者人身损害的事故。，过失造成患者人身损害的事故。15我国法律效力层级我国法律效力层级法律法律法律法律法规法规法规法规规章规章规章规章规范性文件规范性文件规范性文件规范性文件16医疗卫生法律、行政法规、规章医疗卫生法律、行政法规、规章医疗法律医疗法律执业医师法、母婴保健法、药品管执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等理法、红十字会法等医疗行政法规医疗行政法规医疗机构管理条例、计划生育医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医疗规章医疗规章医疗美容服务管理办法、外国医师医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法17一：医疗主体风险一：医疗主体风险 法律依据：法律依据：医疗机构管理条例（医疗机构管理条例（19941994年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）医疗机构管理条例实施细则（医疗机构管理条例实施细则（19941994年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）执业医师法（执业医师法（19991999年年5 5月月1 1日起施行）日起施行）护士条例（护士条例（20082008年年5 5月月1212日起施行）日起施行）医疗美容服务管理办法（医疗美容服务管理办法（20022002年年5 5月月1 1日起施行）日起施行）外国医师来华短期行医暂行办法（外国医师来华短期行医暂行办法（19931993年年1 1月月1 1日起施行）日起施行）医院分级管理办法（试行）（医院分级管理办法（试行）（19891989年年1111月月2929日发布）日发布）综合医院分级管理标准（试行草案）（综合医院分级管理标准（试行草案）（19891989年年1111月发布）月发布）等等等等18主体的法律意义主体的法律意义主体：指在法律关系中一定权利的享有者主体：指在法律关系中一定权利的享有者和一定义务的承担者，包括公民、法人、和一定义务的承担者，包括公民、法人、国家等国家等设定基本法律关系设定基本法律关系主体无资质，要承担较重法律责任主体无资质，要承担较重法律责任19案例案例1 1 子宫腹腔镜手术损伤直肠子宫腹腔镜手术损伤直肠患者屠某，因胆囊炎、胆结石、子宫肌瘤在全麻患者屠某，因胆囊炎、胆结石、子宫肌瘤在全麻腹腔镜下行胆囊切除及全子宫切除术，术中因损腹腔镜下行胆囊切除及全子宫切除术，术中因损伤直肠行直肠修补术，后又行结肠造瘘术等，反伤直肠行直肠修补术，后又行结肠造瘘术等，反复治疗，后致盆腔炎。复治疗，后致盆腔炎。医院辩称，患者有手术指征，术式选择正确，术医院辩称，患者有手术指征，术式选择正确，术前也告知可能出现的并发症，术中见子宫和直肠前也告知可能出现的并发症，术中见子宫和直肠粘连，分离时不可避免地损伤了直肠，当即作了粘连，分离时不可避免地损伤了直肠，当即作了修补术，后因感染继发腹膜炎，致盆腔炎，系难修补术，后因感染继发腹膜炎，致盆腔炎，系难以避免的医疗风险。以避免的医疗风险。20案例案例1 1 分析分析医疗事故鉴定认定：医疗事故鉴定认定：1.院方术者在施行腹腔镜子宫切除过程中，遇到子宫后壁院方术者在施行腹腔镜子宫切除过程中，遇到子宫后壁与直肠广泛粘连的情况下，未能及时中转开腹手术，致使与直肠广泛粘连的情况下，未能及时中转开腹手术，致使创面分离范围过大，出（渗）血量增加，直肠损伤，且因创面分离范围过大，出（渗）血量增加，直肠损伤，且因术后未置引流管导致盆腔内积液继发感染等后果；术后未置引流管导致盆腔内积液继发感染等后果；2.术中损伤直肠后，妇科医师未能请外科医师处理，自行术中损伤直肠后，妇科医师未能请外科医师处理，自行修补，未能做到专业化处理；修补，未能做到专业化处理；3.上述处理结果造成术后一系列并发症，并导致患者数次上述处理结果造成术后一系列并发症，并导致患者数次再手术，增加患者的痛苦。属于三级戊等医疗事故，医方再手术，增加患者的痛苦。属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。承担主要责任。21法律点法律点按照按照执业医师法执业医师法第十四条第十四条医师经注册后，可以在医院、预防、保健机医师经注册后，可以在医院、预防、保健机构中按照注册的构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。22案例案例2 2 假名就诊假名就诊某女子，自称叫苏敏，孕某女子，自称叫苏敏，孕3月要求终止妊娠。月要求终止妊娠。医师给予引产术。医师给予引产术。术后，苏敏丈夫来院指责医师未经他同意术后，苏敏丈夫来院指责医师未经他同意就实施手术，要求医院承担责任。反映，就实施手术，要求医院承担责任。反映，患者真名叫李敏。患者真名叫李敏。23案例案例2 2 分析分析患者主体适格患者主体适格完全民事行为能力完全民事行为能力假名问题如何处理？假名问题如何处理？24小小 结结医患关系的产生与终止？医患关系的产生与终止？挂号、就诊，中止、终止挂号、就诊，中止、终止合格的医患主体？合格的医患主体？医方合格、患方合格医方合格、患方合格 非法行医与一般违规鉴别及责任承担非法行医与一般违规鉴别及责任承担25二：医疗病历风险二：医疗病历风险法律依据法律依据医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（20022002年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）病历书写基本规范（试行）（病历书写基本规范（试行）（20022002年年9 9月月1 1日起施日起施行）行）中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（20022002年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）处方管理办法（试行）（处方管理办法（试行）（20042004年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）医疗事故处理条例（医疗事故处理条例（20022002年年9 9月月1 1日起施行）等日起施行）等26病历概念病历概念病历病历指医务人员在医疗活动过程中形成的指医务人员在医疗活动过程中形成的文文字、符号、图表、影像、切片等资料字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。括门（急）诊病历和住院病历。客观病史客观病史门诊病历、住院志、体温单、医嘱门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。门规定的其他病历资料。主观病史主观病史病程记录（含抢救记录）、疑难病病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。亡病例讨论记录等。27病历的法律意义病历的法律意义病历是重要的证据病历是重要的证据证据有瑕疵将影响事件的澄清，影响案件证据有瑕疵将影响事件的澄清，影响案件的审理的审理28案例案例3 3 病历遗失案病历遗失案手术患者整套病历遗失手术患者整套病历遗失封存病历中缺少手术记录封存病历中缺少手术记录1010年后患者住院病历缺失年后患者住院病历缺失29案例案例3 3 分析分析医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则第五十三条：医第五十三条：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于疗机构的门诊病历的保存期不得少于1515年；住院年；住院病历的保存期不得少于病历的保存期不得少于3030年。年。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定，医最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定，医疗纠纷侵权诉讼适用举证责任倒置原则。疗纠纷侵权诉讼适用举证责任倒置原则。病历是重要的证据，病历遗失视为举证不能，将病历是重要的证据，病历遗失视为举证不能，将承担全部责任。承担全部责任。警示：必须妥善保管，出借要做好记录，符合规警示：必须妥善保管，出借要做好记录，符合规定。定。30案例案例4 4 伪造签名伪造签名伪造手术医师签名伪造手术医师签名主任外出讲学期间，伪造主任查房主任外出讲学期间，伪造主任查房夜班护士伪造日班护士签名等夜班护士伪造日班护士签名等31案例案例4 4 分析分析执业医师法执业医师法第二十三条：医师实施医疗、预防、保健第二十三条：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。的医学证明文件。文检鉴定固定证据，构成证据瑕疵。文检鉴定固定证据，构成证据瑕疵。当事人提出异议，致鉴定中止，承担行政责任。当事人提出异议，致鉴定中止，承担行政责任。32案例案例5 5 医嘱单涂改医嘱单涂改20062006年年1010月月1515日，经产妇徐某，女，日，经产妇徐某，女，3030岁，至某医院临产。岁，至某医院临产。当月当月1717日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。1919日晨日晨8 8：3030分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，8 8：5555分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进行会诊抢救。行会诊抢救。2020日凌晨日凌晨1 1：4040分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如将将1010的的GSGS改为改为5 5，胰岛素，胰岛素12u12u改为改为8u8u等，因此，病历资等，因此，病历资料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这是由于护士记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改，是由于护士记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改，医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改的医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改的时间。时间。33案例案例5 5 分析分析无法鉴定的后果无法鉴定的后果病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）关于关于“书写过程书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖去除原来的字迹用刮、粘、涂等方法掩盖去除原来的字迹”、“医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注标注取消取消字样并签名字样并签名”等规定等规定 的意义的意义34小小 结结病历的重要意义病历的重要意义举证责任倒置原则举证责任倒置原则关于病历书写不规范与根本性违规问题关于病历书写不规范与根本性违规问题如何收集保存合法的病历资料如何收集保存合法的病历资料35三：医疗告知风险三：医疗告知风险医疗程序医疗程序指在医疗行为中，医务人员必须严指在医疗行为中，医务人员必须严格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。为。医疗程序风险医疗程序风险 告知风险、注意风险、救治风告知风险、注意风险、救治风险等险等程序义务直接影响实体权利和义务程序义务直接影响实体权利和义务36告知义务法律依据告知义务法律依据医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则执业医师法执业医师法37告知概述告知概述告知目的告知目的尊重患者的知情同意权，配合尊重患者的知情同意权，配合治疗，沟通医患关系，自我保护治疗，沟通医患关系，自我保护告知前提告知前提对患者施行特殊检查、特殊治对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等施等告知对象告知对象患者、近亲属、关系人等患者、近亲属、关系人等告知内容告知内容病情、诊断、医疗措施、医疗病情、诊断、医疗措施、医疗风险等风险等告知形式告知形式书面告知，履行签字手续书面告知，履行签字手续38知情同意的必要性知情同意的必要性手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。疗目的。手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者同意，从而获得合法依据。同意，从而获得合法依据。因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担风险提供法律依据。风险提供法律依据。39知情同意的内容知情同意的内容包括知情权和同意权两个部分包括知情权和同意权两个部分患者知情不是目的，而是其行使选择患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和抉择，以保护其人身权和作出自我选择和抉择，以保护其人身权和财产权，充分体现了法律对患者自主权和财产权，充分体现了法律对患者自主权和自我决定权的尊重。自我决定权的尊重。40案例案例6 6 卵巢失踪案卵巢失踪案 患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左侧卵巢缺失，即向家属告知，当时家属未签字。侧卵巢缺失，即向家属告知，当时家属未签字。征询意见后，行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者征询意见后，行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。本案提示，术中发现异常应及时告知，但应采取本案提示，术中发现异常应及时告知，但应采取正确的告知形式，书面告知是最正确的告知形式。正确的告知形式，书面告知是最正确的告知形式。41法律法律点点医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则第六十二条：医疗机构应第六十二条：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。将有关情况通知患者家属。特殊检查、特殊治疗特殊检查、特殊治疗有一定危险性，可能产生不良后有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。疗。42案例案例7 7 产前检查告知不足产前检查告知不足阳子因怀孕定期在某医院进行产前检查。孕两月阳子因怀孕定期在某医院进行产前检查。孕两月余经检查发现妊娠胎儿：余经检查发现妊娠胎儿：“开放性脊柱裂（开放性脊柱裂（OSBOSB）的危险度超过预定筛查标准，建议使用超声波结的危险度超过预定筛查标准，建议使用超声波结果确认孕周后重新计算危险度，如仍然阳性，建果确认孕周后重新计算危险度，如仍然阳性，建议进一步的遗传咨询或测定羊水中议进一步的遗传咨询或测定羊水中AFPAFP浓度。浓度。”医医师书面记录：建议对孕妇进行羊膜穿刺，但孕妇师书面记录：建议对孕妇进行羊膜穿刺，但孕妇丈夫拒绝。丈夫拒绝。后阳子施行剖宫产术，分娩一男婴，发现：新生后阳子施行剖宫产术，分娩一男婴，发现：新生儿儿“骶尾部有鸡蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴骶尾部有鸡蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮肤缺损，仅有一层透明膜覆盖。皮肤缺损，仅有一层透明膜覆盖。”43案例案例7 7 分析分析医疗事故技术鉴定：医疗事故技术鉴定：1 1、阳子在早孕筛查期，、阳子在早孕筛查期，AFPAFP异常升高，医方仅依据一次专业异常升高，医方仅依据一次专业B B超检查的阴超检查的阴性结果，排除了妊娠畸形儿的可能性，病历中未见有孕妇及家属签字知晓妊性结果，排除了妊娠畸形儿的可能性，病历中未见有孕妇及家属签字知晓妊娠高风险情况，没有进行规范的告知义务和采取多次复查等相关措施，违反娠高风险情况，没有进行规范的告知义务和采取多次复查等相关措施，违反了卫生部了卫生部产前诊断技术管理办法产前诊断技术管理办法第二十条之规定；（第十七条：第二十条之规定；（第十七条：“孕妇孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：（二）胎儿发育异有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；（五）年龄超过常或者胎儿有可疑畸形的；（五）年龄超过3535周岁。周岁。”第二十条同时规定：第二十条同时规定：遇到该情形，医疗保健机构遇到该情形，医疗保健机构“应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以以书面形式书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断。如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断。”）2 2、医方在产前诊断中没有发现严重神经管畸形并终止妊娠，与阳子脊柱、医方在产前诊断中没有发现严重神经管畸形并终止妊娠，与阳子脊柱裂儿的出生有直接的因果关系；裂儿的出生有直接的因果关系；3 3、脊柱裂是多基因、多因素的先天性疾病，畸形的发生与医方的医疗处、脊柱裂是多基因、多因素的先天性疾病，畸形的发生与医方的医疗处理没有因果关系；理没有因果关系；结论：双方之间的医疗争议构成四级医疗事故，医方承担主要责任。结论：双方之间的医疗争议构成四级医疗事故，医方承担主要责任。判决：最终判令医方赔偿判决：最终判令医方赔偿2424万余元，并保留后续治疗的诉权。万余元，并保留后续治疗的诉权。44案例案例8 8 药流后药流后患者停经患者停经45天，阴道出血一天，天，阴道出血一天，B超检查孕超检查孕囊囊3216mm，未见心搏，予以药流。，未见心搏，予以药流。两天后，未见妊娠物排出，予以复查两天后，未见妊娠物排出，予以复查B超，超，显示孕囊显示孕囊3416mm，胚芽，胚芽16mm，胎心音，胎心音见。见。45案例案例8 8 分析分析告知的目的是什么？告知的目的是什么？关于可逆、不可逆；手术、保守如何分析、关于可逆、不可逆；手术、保守如何分析、判断、掌握？判断、掌握？如何自我保护？如何自我保护？46告知相关法律规定告知相关法律规定医院工作制度医院工作制度（19821982年）年）实行手术前必须由病员家属或单位签实行手术前必须由病员家属或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。长批准执行。47告知相关法律规定告知相关法律规定执业医师法执业医师法（19961996年）年）第二十六条第二十六条 医师应当如实向患者或医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果。生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。院批准并征得患者本人或者其家属同意。48告知相关法律规定告知相关法律规定医疗事故处理条例医疗事故处理条例（20022002年）年）第十一条第十一条 在医疗活动中，医疗机构在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利其咨询；但是，应当避免对患者产生不利影响。影响。49告知相关法律规定告知相关法律规定病历书写规范（试行）病历书写规范（试行）（20022002年）年）第十条第十条 对按照有关规定需取得患者对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。，应当由患者本人签署同意书。50告知相关法律规定告知相关法律规定母婴保健法实施办法母婴保健法实施办法（20012001年）年）第四条第四条 公民享有母婴保健的知情选择权。公民享有母婴保健的知情选择权。产前诊断技术管理办法产前诊断技术管理办法（20022002年）年）第二十三条第二十三条 对于产前诊断技术及诊断结果，对于产前诊断技术及诊断结果，经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇属告知技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定性。性。51告知相关法律规定告知相关法律规定产前诊断技术管理办法产前诊断技术管理办法第二十四条第二十四条 在发现胎儿异常的情况下，经在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交由医学伦理代为选择。涉及伦理问题的，应当交由医学伦理委员会讨论。委员会讨论。52四：医疗注意风险四：医疗注意风险法律依据法律依据执业医师法执业医师法医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例各科诊疗常规各科诊疗常规53注意概述注意概述注意目的注意目的防止误诊误治、漏诊漏治防止误诊误治、漏诊漏治注意内容注意内容一般项目检查的注意义务、特殊项一般项目检查的注意义务、特殊项目检查的注意义务、病因鉴别的注意义务等目检查的注意义务、病因鉴别的注意义务等注意步骤注意步骤诊断阶段、治疗阶段诊断阶段、治疗阶段注意方式注意方式及时观察、及时判断、及时记录、及时观察、及时判断、及时记录、整体意识整体意识54案例案例9 9 分娩子宫、卵巢被切分娩子宫、卵巢被切产妇蔡某，因妊娠产妇蔡某，因妊娠38周至某区医院分娩，因巨大儿，胎盘周至某区医院分娩，因巨大儿，胎盘娩出后，出血较多，出血原因不明，经纱布按压后仍难止娩出后，出血较多，出血原因不明，经纱布按压后仍难止血，被转至市级医院。市级医院行清宫术后，出血仍不止，血，被转至市级医院。市级医院行清宫术后，出血仍不止，行子宫次全切除术行子宫次全切除术+左侧附件左侧附件+右侧输卵管切除术，术中见右侧输卵管切除术，术中见子宫下段左阔韧带处有一子宫下段左阔韧带处有一3-4cm破口，手术经过顺利。术破口，手术经过顺利。术后病理报告：子宫体粘膜缺如、肌壁平滑肌细胞肥大；左后病理报告：子宫体粘膜缺如、肌壁平滑肌细胞肥大；左附件及右输卵管未见明显病变。附件及右输卵管未见明显病变。区医院辩称，产程中及产后无过错。区医院辩称，产程中及产后无过错。市医院辩称，子宫切除有指征，因双侧卵巢下软组织处有市医院辩称，子宫切除有指征，因双侧卵巢下软组织处有淤血，因此切除左附件及右输卵管。淤血，因此切除左附件及右输卵管。55案例案例9 9 分析分析省级鉴定省级鉴定区医院的过错为：在胎儿宫内窘迫时，无条件阴道助产而区医院的过错为：在胎儿宫内窘迫时，无条件阴道助产而采用腹部加压；发生产后出血时，在未查明出血原因的情采用腹部加压；发生产后出血时，在未查明出血原因的情况下，采用纱布压迫止血（其实是宫颈裂伤）。况下，采用纱布压迫止血（其实是宫颈裂伤）。市医院的过错为：产妇转入市医院后，在市医院的过错为：产妇转入市医院后，在B超下诊刮时，超下诊刮时，见子宫形态正常，未见阔韧带血肿（有见子宫形态正常，未见阔韧带血肿（有B超报告单），排超报告单），排除子宫破裂发生在区医院；在子宫次全切除术中，见子宫除子宫破裂发生在区医院；在子宫次全切除术中，见子宫破口与宫颈裂伤不相连，排除子宫破裂是由宫颈向上裂引破口与宫颈裂伤不相连，排除子宫破裂是由宫颈向上裂引起的可能；对患者宫颈裂伤缝合后，子宫仍有出血，此时起的可能；对患者宫颈裂伤缝合后，子宫仍有出血，此时医生在宫颈管内用徒手先后塞进医生在宫颈管内用徒手先后塞进6条纱布条，可造成子宫条纱布条，可造成子宫破裂。因此子宫破裂发生在市医院的可能性大。市医院切破裂。因此子宫破裂发生在市医院的可能性大。市医院切除左侧附件及右输卵管无手术指征。除左侧附件及右输卵管无手术指征。认定：区医院不构成医疗事故，市医院构成三级丙等医疗认定：区医院不构成医疗事故，市医院构成三级丙等医疗事故，医方承担完全责任。事故，医方承担完全责任。56案例案例10 10 清宫后胎残清宫后胎残患患者者因因停停经经60天天，阵阵发发性性腹腹痛痛至至医医院院就就诊诊，医医师师看看后后即即对对患患者者施施行行了了清清宫宫术术。术术后后二二天天，患患者者出出现现发发热热，至至医医院院，医医师师予予以以抗抗感感染染治治疗疗。术术后后五五天天，患患者者仍仍觉觉腹腹胀胀，且且流流血血增增多多，再再至至医医院院复复诊诊，医院予立止血治疗。医院予立止血治疗。术术后后14天天，患患者者因因持持续续不不规规则则阴阴道道流流血血伴伴腹腹胀胀至至他他院院就就诊诊，他他院院检检查查发发现现患患者者系系人人流流不不全全，胎胎盘盘残残留留，即即对对患患者者施施行行清清宫宫术术，术术中中刮刮出出胎胎盘盘组组织织，经病理检查，确定为变性胎盘组织。经病理检查，确定为变性胎盘组织。患者原有患者原有SLE病史病史10年。年。57案例案例10 10 分析分析鉴定分析意见为：鉴定分析意见为：1、患者停经、患者停经60天，天，B超示：宫腔内见胚囊超示：宫腔内见胚囊181827mm，未见原始心管搏动，因阵发性腹，未见原始心管搏动，因阵发性腹痛伴阴道流血就诊。院方考虑为胚胎发育异常，痛伴阴道流血就诊。院方考虑为胚胎发育异常，予清宫术有手术指征。予清宫术有手术指征。2、因患者伴有高危手术因素（患、因患者伴有高危手术因素（患SLE10年），术年），术前院方未尽注意告知。术后并发高热及阴道流血，前院方未尽注意告知。术后并发高热及阴道流血，院方未及时正确处理，以至院方未及时正确处理，以至14天后在他院行二次天后在他院行二次刮宫，术后病理报告为刮宫，术后病理报告为“变性胎盘组织变性胎盘组织”，清宫，清宫不全诊断成立。不全诊断成立。结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。责任。58案例案例11 11 新生儿股骨骨折新生儿股骨骨折某新生儿，出生后三天。某新生儿，出生后三天。护士在为新生儿洗澡时偶然发现该婴儿左护士在为新生儿洗澡时偶然发现该婴儿左侧大腿有包块，按压时婴儿大哭。侧大腿有包块，按压时婴儿大哭。经摄片提示左侧股骨中段骨折。经摄片提示左侧股骨中段骨折。59案例案例11 11 分析分析如何处理此类事件？如何处理此类事件？请分析该案例中包含哪些义务？请分析该案例中包含哪些义务？60五：医疗救治风险五：医疗救治风险救治内容救治内容首诊负责制、及时会诊、及时转诊首诊负责制、及时会诊、及时转诊救治要求救治要求随时、及时、迅速、安全随时、及时、迅速、安全违反救治义务是一种不作为的医疗过错，以违反违反救治义务是一种不作为的医疗过错，以违反法定义务为前提。法定义务为前提。61案例案例12 12 产科首诊产科首诊孕妇，孕孕妇，孕3131周，胎动消失半天，下午周，胎动消失半天，下午5 5：0000门诊，门诊，医生听胎心音正常，嘱其第二天有情况随诊。医生听胎心音正常，嘱其第二天有情况随诊。第二日晨，孕妇胎动仍消失，复诊检查胎心音第二日晨，孕妇胎动仍消失，复诊检查胎心音60608080次次/分，剖宫产新生儿分，剖宫产新生儿Apgar1Apgar1分，后死亡。分，后死亡。家属要求赔偿家属要求赔偿2525万元。万元。首诊负责制的正确理解。首诊负责制的正确理解。62案例案例13 13 人流穿孔人流穿孔5月月12日，患者因绝经后，在日，患者因绝经后，在A院行取环术。院行取环术。术后当天出现腹痛，当晚到术后当天出现腹痛，当晚到A院急诊并留观。院急诊并留观。患者持续发热、腹痛，患者持续发热、腹痛，13日日A院请院请B院外科院外科医师会诊，考虑腹腔感染。后因患者经腹医师会诊，考虑腹腔感染。后因患者经腹腔穿刺抽出脓液，出现败血症，腔穿刺抽出脓液，出现败血症，14日被转日被转入入C医院，经诊断为子宫穿孔、肠管损伤，医院，经诊断为子宫穿孔、肠管损伤，被施行手术，切除肠管被施行手术，切除肠管15cm。63案例案例13 13 分析分析A A院是否存在过错？院是否存在过错？如何应对此类风险：如何应对此类风险：分别从事先防范、过程控制、事后化解分析分别从事先防范、过程控制、事后化解分析医疗机构管理条例医疗机构管理条例第三十一条规定：医疗机第三十一条规定：医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。64案例案例14 14 新生儿臂丛神经损伤案新生儿臂丛神经损伤案2004年年12月月18日日13：20，王某，王某G2P1孕孕394周周,胎膜早破，入院待产。胎膜早破，入院待产。入院体格检查：胎位入院体格检查：胎位LOA，胎心，胎心140次次/分，胎动好；宫高分，胎动好；宫高37cm，腹，腹围围113cm，初步估计胎儿，初步估计胎儿3900克。据当日克。据当日B超报告：胎头位置头位，超报告：胎头位置头位，胎心规则，胎动存在，股骨长胎心规则，胎动存在，股骨长72cm；双顶径；双顶径91cm；予以监护、待产；予以监护、待产及抗感染处理。及抗感染处理。12月月18日日14：00产程开始，产程开始，19：00宫口开全，行胎吸术，宫口开全，行胎吸术，20：25分分吸出一女婴，肩难产。新生儿体重吸出一女婴，肩难产。新生儿体重4400克，青紫窒息，克，青紫窒息，1、5、10分分钟钟Apgar评分分别为评分分别为3、3、8分。分。后