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对II期压疮的护理措施
一、II期压疮的定义与病理特征
（一）定义
II期压疮是指局部皮肤出现部分皮层缺失，表现为浅表性开放性溃疡，基底呈粉红色，无腐肉；或表现为完整的、开放的或破损的浆液性水疱。此阶段皮肤损伤局限于表皮和真皮层，未穿透皮下组织，属于压疮发展的早期阶段，及时干预可有效逆转。
（二）病理特征
1. 表皮与真皮损伤：皮肤屏障功能破坏，表皮层完全缺失，真皮层部分受损，局部出现红肿、疼痛或麻木感。
2. 组织反应：损伤区域毛细血管通透性增加，血浆渗出形成水疱或渗液，基底组织因缺血缺氧出现炎症反应，表现为粉红色或红色创面，触之柔软，无坏死组织。
3. 潜在风险：若未及时处理，局部压力持续存在，损伤可向深层组织进展，累及皮下脂肪甚至肌肉、骨骼，发展为III期或IV期压疮。
二、II期压疮的评估方法
临床评估需结合局部表现、全身状况及风险因素，常用工具包括Braden评分量表、Norton评分量表等，核心评估内容如下：
（一）局部创面评估
1. 创面形态：观察创面大小（长×宽×深度，以厘米为单位）、形状（圆形、不规则形）、边缘是否整齐，判断是否存在潜行或窦道。
2. 创面基底：记录基底颜色（粉红色、红色、黄色或黑色），II期压疮基底多为粉红色，提示肉芽组织生长；若出现黄色腐肉或黑色焦痂，可能进展为III期。
3. 渗液情况：评估渗液量（少量、中量、大量）、颜色（清亮、淡黄色、血性）及性质（浆液性、脓性），渗液过多提示炎症反应加重，需警惕感染。
4. 周围皮肤：检查创面周围皮肤是否存在红肿、硬结、温度升高或湿疹，判断是否存在感染或浸渍。
（二）全身状况评估
1. 生命体征：监测体温、心率、血压，若出现发热（体温＞38℃）、心率加快，需排查全身感染。
2. 营养状况：检测血清白蛋白、血红蛋白、体重指数（BMI），低蛋白血症（白蛋白＜35g/L）或贫血（血红蛋白＜120g/L）会延缓创面愈合。
3. 基础疾病：评估患者是否存在糖尿病、外周血管疾病、神经系统疾病等，此类疾病会降低皮肤耐受力，增加压疮进展风险。
（三）风险因素评估
使用Braden评分量表从6个维度评估压疮风险：
· 感知能力：患者对压力或不适的感知程度（完全受限、严重受限、轻度受限、无受限）。
· 活动能力：身体活动程度（卧床、坐轮椅、偶尔行走、经常行走）。
· 移动能力：改变或控制体位的能力（完全不能、严重受限、轻度受限、无受限）。
· 皮肤潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的频率（持续潮湿、经常潮湿、偶尔潮湿、罕见潮湿）。
· 营养状况：日常食物摄入模式（极差、不足、 adequate、良好）。
· 摩擦力和剪切力：患者移动时皮肤与接触面的摩擦程度（存在、潜在存在、无）。
评分标准：总分12~14分为中度风险，≤11分为高度风险，需加强预防措施。
三、II期压疮的具体护理措施
（一）体位管理：解除局部压力
体位管理是II期压疮护理的核心，目标是每2小时翻身1次，避免局部组织持续受压，具体措施如下：
1. 翻身技巧
o 采用30°侧卧翻身法：患者侧卧时，背部与床面呈30°角，在背部、臀部及腿部放置软枕支撑，避免直接压迫髋部、膝关节内外侧等骨突部位。
o 仰卧位时，在足跟处垫软枕或使用悬浮床，使足跟悬空，避免压迫；若患者需半坐卧位（床头抬高≤30°），在骶尾部垫减压垫，防止剪切力损伤。
2. 减压工具选择
根据患者风险等级选择合适的减压设备：
o 低风险患者：使用泡沫床垫、气垫床（交替压力模式）。
o 高风险患者：使用交替压力气垫床或悬浮床，通过周期性充气/放气改变压力分布，减少局部受压时间。
o 局部减压：在骨突部位（如骶尾部、足跟、肘部）使用透明薄膜敷料、泡沫敷料或水胶体敷料，降低皮肤与接触面的摩擦力。
（二）创面处理：促进愈合与保护皮肤
II期压疮的创面处理需遵循“保持湿润、避免感染、促进上皮再生”原则，具体方法如下：
1. 水疱处理
o 对于完整水疱（直径＜2cm）：无需刺破，直接用透明薄膜敷料或水胶体敷料覆盖，减少摩擦，促进自行吸收；若水疱直径＞2cm，用无菌注射器在水疱最低处抽出液体，保留疱皮作为天然敷料，覆盖敷料保护创面。
o 对于破损水疱：先用生理盐水冲洗创面，去除残留疱皮和渗液，再用无菌纱布轻轻擦干，根据渗液量选择敷料（如渗液较少用薄型水胶体敷料，渗液较多用泡沫敷料）。
2. 开放性溃疡处理
o 清洁创面：用生理盐水或无菌溶液（如0.9%氯化钠溶液）轻柔冲洗创面，去除表面坏死组织和分泌物，避免使用刺激性消毒剂（如酒精、碘伏），以免损伤肉芽组织。
o 敷料选择
§ 渗液较少的创面：使用水胶体敷料（如Duoderm），可保持创面湿润，促进上皮细胞迁移，每3~5天更换1次。
§ 渗液较多的创面：使用泡沫敷料（如Allevyn）或藻酸盐敷料，吸收渗液并维持创面湿润环境，每1~2天更换1次。
§ 感染风险较高的创面：可使用含银离子的敷料（如Acticoat），发挥抗菌作用，每周更换2次。
o 换药频率：根据敷料吸收能力和渗液量调整，避免频繁换药损伤新生肉芽组织，若敷料渗液超过2/3或出现异味，需及时更换。
（三）营养支持：改善组织修复能力
营养不良是压疮愈合延迟的重要因素，需根据患者情况制定个性化营养方案：
1. 能量与蛋白质摄入
o 每日能量需求：卧床患者需30~35kcal/kg体重，活动患者需35~40kcal/kg体重。
o 每日蛋白质需求：1.2~1.5g/kg体重，严重压疮患者可增至1.5~2.0g/kg体重，优先选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉）。
2. 维生素与矿物质补充
o 维生素C：促进胶原蛋白合成，每日补充1000~2000mg。
o 锌：参与细胞增殖与修复，每日补充15~30mg（血清锌＜10.7μmol/L时需额外补充）。
o 铁：纠正贫血，改善组织供氧，根据血清铁水平补充。
3. 营养途径
o 能经口进食者：鼓励少食多餐，增加高蛋白、高热量食物摄入，必要时使用营养补充剂（如蛋白粉、肠内营养制剂）。
o 无法经口进食者：通过鼻饲或肠外营养提供营养支持，维持氮平衡。
（四）感染预防：控制局部炎症
II期压疮若合并感染，可进展为蜂窝织炎或败血症，需加强感染监测与预防：
1. 感染迹象识别
o 局部表现：创面基底颜色变暗、出现脓性渗液、周围皮肤红肿热痛加重，或创面边缘出现潜行。
o 全身表现：发热（体温＞38℃）、白细胞计数升高（＞10×10⁹/L）、C反应蛋白（CRP）增高。
2. 预防措施
o 严格执行无菌操作：换药前洗手，使用无菌器械和敷料，避免交叉感染。
o 保持创面清洁干燥：及时更换渗湿的敷料和床单，避免尿液、粪便污染创面。
o 合理使用抗生素：仅在明确感染时使用（如创面培养出致病菌），避免滥用抗生素导致耐药。
四、并发症预防
II期压疮的常见并发症包括创面感染、皮肤浸渍、压疮进展，预防措施如下：
（一）创面感染预防
· 定期监测创面分泌物培养结果，根据药敏试验选择敏感抗生素。
· 若出现局部红肿、渗液增多，可局部使用抗生素软膏（如莫匹罗星软膏），避免全身使用抗生素。
（二）皮肤浸渍预防
· 保持创面周围皮肤清洁干燥，使用皮肤保护剂（如氧化锌软膏）涂抹周围皮肤，减少尿液、汗液对皮肤的刺激。
· 对于大小便失禁患者，使用一次性护理垫并及时更换，必要时留置导尿管或使用结肠造口袋。
（三）压疮进展预防
· 持续评估患者压力风险，调整减压措施（如增加翻身频率、更换更有效的减压床垫）。
· 避免局部皮肤摩擦和剪切力：协助患者翻身时动作轻柔，避免拖拽；使用抬升装置（如床单、移位垫）移动患者，减少皮肤与床面的摩擦。
五、健康教育
健康教育需覆盖患者、家属及护理人员，重点内容包括：
（一）患者与家属教育
1. 压力预防知识
o 告知患者及家属每2小时翻身1次的重要性，指导正确的翻身方法（如30°侧卧、使用软枕支撑）。
o 解释减压工具的使用目的，如气垫床可分散压力，避免患者或家属擅自停用。
2. 创面护理指导
o 教会家属观察创面变化，如渗液量、颜色、气味，出现异常及时告知医护人员。
o 指导家属正确更换敷料的方法，强调无菌操作的重要性，避免用手直接接触创面。
3. 营养与活动指导
o 制定个性化饮食计划，鼓励患者多摄入高蛋白、高维生素食物，如牛奶、鸡蛋、新鲜蔬菜。
o 指导患者进行适当的肢体活动，如床上翻身、关节屈伸，促进血液循环，减少压力损伤风险。
（二）护理人员培训
1. 专业技能培训：定期开展压疮护理知识培训，包括创面评估、敷料选择、换药技术等，考核合格后方可独立操作。
2. 风险评估落实：要求护理人员对高危患者（如老年、瘫痪、营养不良者）入院时及每周进行Braden评分，根据评分结果采取相应预防措施。
3. 质量控制：建立压疮上报制度，定期检查II期压疮护理记录，分析护理缺陷并持续改进。
六、总结
II期压疮的护理核心是解除局部压力、保持创面湿润、改善营养状况及预防感染。临床实践中需结合患者个体情况，制定多维度护理方案，通过持续评估与动态调整，促进创面愈合，降低并发症风险。同时，加强健康教育可提高患者及家属的依从性，从源头上减少压疮复发，提升护理质量。