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食道癌手术护理个案
一、个案基本信息
患者姓名：张某
性别：男
年龄：62岁
婚姻状况：已婚
文化程度：初中
职业：退休工人
入院日期：2025年3月10日
手术日期：2025年3月15日
主诉：进行性吞咽困难3个月，伴胸骨后隐痛1个月。
现病史：患者3个月前无明显诱因出现进食干硬食物时吞咽不畅，需饮水辅助，近1个月症状加重，流质饮食亦感梗阻，伴胸骨后隐痛，无恶心呕吐、呕血黑便。体重3个月内下降约5kg。
既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重52kg。神志清楚，精神尚可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
辅助检查：胃镜示食管中段可见一约3.0cm×2.5cm溃疡型肿物，病理活检提示鳞状细胞癌；胸部CT示食管中段管壁增厚，无明显外侵及淋巴结转移；血常规、肝肾功能、凝血功能均正常，心电图示窦性心律。
诊断：食管中段鳞状细胞癌（T2N0M0，Ⅱa期）
手术方式：经左胸食管癌根治术（食管胃弓上吻合术）
二、术前护理
（一）心理护理
患者因对癌症及手术的恐惧，入院时情绪焦虑，常向家属询问“手术能不能成功”“会不会复发”。责任护士每日与患者沟通30分钟以上，采用倾听-解释-支持模式：
1. 倾听诉求：耐心听取患者对疾病的担忧，鼓励其表达恐惧和不安，避免打断或否定其感受；
2. 疾病科普：用通俗语言解释食道癌的分期（Ⅱa期属于早期，手术根治率较高）、手术流程（从开胸到吻合的关键步骤）及术后恢复预期，避免使用“癌”“转移”等刺激性词汇；
3. 案例激励：分享同病区2例成功术后患者的恢复经历（隐去隐私信息），让患者直观感受手术效果；
4. 家庭支持：指导家属多陪伴、鼓励患者，避免在患者面前讨论负面话题。
干预后3天，患者焦虑评分从入院时的72分（SAS标准）降至55分，主动向护士询问术前准备事项。
（二）营养支持
患者因吞咽困难导致低蛋白血症（白蛋白32g/L）和轻度贫血（血红蛋白105g/L），术前营养支持以“肠内为主、肠外补充”为原则：
1. 饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素的流质饮食（如牛奶、豆浆、匀浆膳、蛋白粉冲调液），每日分6~7次少量摄入，避免过冷、过热或刺激性食物；
2. 肠内营养制剂：遵医嘱给予“能全力”500ml/d，通过口服缓慢注入，逐渐增加至1000ml/d；
3. 肠外营养：若口服摄入不足（每日热量＜1500kcal），补充复方氨基酸、脂肪乳剂等，每日静脉输注时间控制在12小时内，避免加重心脏负担。
术前1周，患者白蛋白升至35g/L，血红蛋白升至112g/L，体重增加1.5kg，达到手术营养标准。
（三）呼吸道准备
开胸手术易引发肺部并发症，术前需强化呼吸道管理：
1. 戒烟宣教：患者有30年吸烟史（每日20支），护士告知其“术前戒烟2周可降低50%肺部感染风险”，并与家属签订“戒烟承诺书”，病房内张贴禁烟标识；
2. 呼吸功能训练：
o 腹式呼吸：指导患者取半卧位，一手放于腹部，一手放于胸部，用鼻深吸气使腹部隆起，屏气3秒后用口缓慢呼气（缩唇呼吸），每日训练3次，每次10分钟；
o 有效咳嗽：深吸气后屏气，身体前倾，双手按压上腹部，用力咳嗽2~3次，将痰液从深部咳出，每日训练2次；
3. 雾化吸入：术前3天给予生理盐水+氨溴索15mg雾化吸入，每日2次，每次20分钟，稀释痰液，预防气道痉挛。
（四）胃肠道准备
1. 肠道清洁：术前1天口服聚乙二醇电解质散137.15g（溶于2000ml温水），指导患者在2小时内匀速饮完，观察排便情况（目标为清水样便）；
2. 食管冲洗：术前晚8点用0.9%生理盐水100ml通过胃管缓慢冲洗食管，减少术中污染和术后感染风险；
3. 禁食禁饮：术前12小时禁食、4小时禁饮，避免麻醉后呕吐导致误吸。
（五）术前常规准备
1. 皮肤准备：备皮范围为左侧胸部（上至锁骨上，下至脐部，前后过中线）、左侧颈部及腋窝，避免剃破皮肤；
2. 药物过敏试验：行青霉素、头孢类药物皮试，结果均为阴性；
3. 物品准备：准备胸腔闭式引流瓶、胃肠减压装置、吸氧管、雾化器等，术前将“手术标识”（左胸切口位置）用记号笔标注并双人核对。
三、术后护理
（一）生命体征监测
术后返回ICU，给予心电监护、血氧饱和度监测、有创动脉血压监测：
1. 早期预警：术后2小时内每15分钟测量1次生命体征，重点观察心率（若＞100次/分，警惕血容量不足）、血压（收缩压＜90mmHg提示休克风险）、血氧饱和度（＜95%需调整吸氧浓度）；
2. 异常处理：术后3小时患者心率升至110次/分，血压降至100/65mmHg，尿量20ml/h，护士立即报告医生，快速输注平衡液500ml后，心率降至90次/分，血压回升至120/75mmHg；
3. 转入普通病房后：每30分钟监测1次，24小时后改为每2小时1次，48小时后平稳过渡至每日4次。
（二）管道护理
术后留置胸腔闭式引流管、胃肠减压管、鼻肠营养管、导尿管4种管道，护理重点为“固定、通畅、观察、记录”：
管道类型
护理要点
异常处理
胸腔闭式引流管
1. 妥善固定（低于胸壁引流口60cm，避免扭曲、受压）；
2. 观察引流液颜色、量（术后24小时内＜500ml为正常）；
3. 保持负压吸引（压力-10~-20cmH₂O）
若引流液＞100ml/h且呈鲜红色，警惕活动性出血，立即报告医生；若引流液突然减少伴呼吸困难，考虑引流管堵塞，需挤压管道或用生理盐水冲洗
胃肠减压管
1. 固定于鼻翼及面颊部，标记深度（55cm）；
2. 保持持续负压吸引（压力-5~-10kPa）；
3. 每日用生理盐水冲洗2次，避免堵塞
若引流液呈咖啡色或血性，提示胃黏膜损伤，需减慢冲洗速度并遵医嘱给予止血药；若腹胀明显，检查是否管道脱出
鼻肠营养管
1. 固定于耳垂下方，标记深度（85cm）；
2. 术后24小时开始肠内营养，初始速度20ml/h；
3. 输注前后用生理盐水冲管
若出现腹泻（每日＞3次稀便），降低输注速度或稀释营养液浓度；若腹痛明显，暂停输注并检查管道位置
导尿管
1. 固定于大腿内侧，保持通畅；
2. 每日用聚维酮碘消毒尿道口2次；
3. 术后24小时夹闭训练膀胱功能
若尿液浑浊或有沉渣，给予膀胱冲洗；若拔除后排尿困难，热敷下腹部或诱导排尿（听流水声）
术后7天，患者胸腔闭式引流管引流量＜50ml/d，胸片示肺复张良好，予以拔除；胃肠减压管在肛门排气后（术后48小时）拔除；鼻肠营养管在术后10天改为经口进食后拔除；导尿管在术后24小时拔除，患者可自主排尿。
（三）呼吸道管理
术后肺部感染是食道癌患者最常见的并发症，护理措施如下：
1. 体位引流：术后6小时生命体征平稳后，取半卧位（30°~45°），每2小时翻身1次，翻身时轻叩背部（从下至上、从外向内），促进痰液排出；
2. 雾化吸入：术后每日给予生理盐水+布地奈德2mg+氨溴索15mg雾化吸入3次，每次20分钟，稀释痰液；
3. 有效咳嗽指导：护士站在患者患侧（左侧），双手固定其胸壁切口（避免牵拉疼痛），指导患者深吸气后用力咳嗽，每2小时1次；若患者因疼痛不敢咳嗽，遵医嘱给予静脉镇痛泵（芬太尼+氟哌利多），镇痛评分控制在3分以下（VAS标准）；
4. 呼吸功能锻炼：术后第1天开始使用肺功能锻炼器，指导患者深吸气后缓慢呼气，每日3次，每次10分钟，目标是使肺活量从术后的800ml升至1500ml以上。
术后5天，患者未发生肺部感染，胸片示双肺纹理清晰，自主咳嗽有力。
（四）饮食护理
术后饮食遵循“循序渐进、少量多餐、由稀到稠”的原则，分5个阶段过渡：
阶段
时间
饮食类型
具体内容及注意事项
禁食期
术后0~24h
肠外营养
静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂，每日热量1800kcal，避免血糖过高（监测血糖4次/日）
肠内营养期
术后24~72h
鼻肠营养管输注
初始给予5%葡萄糖盐水500ml，速度20ml/h；无不适后改为“能全力”，逐渐增至100ml/h，每日总量1500ml
流质期
术后4~6天
经口流质
从少量温水（5~10ml）开始，无呛咳后给予米汤、稀藕粉、菜汤，每日5~6次，每次50~100ml
半流质期
术后7~10天
半流质饮食
给予粥、烂面条、蛋羹、豆腐脑，避免粗粮、粗纤维食物，每日4~5次，每次150~200ml
软食期
术后11~14天
软食
给予软米饭、蒸蛋、鱼肉泥、煮软的蔬菜，避免油炸、辛辣食物，每日3~4次，每次200~300ml
关键注意事项：
· 避免进食过快、过饱，每次进食后保持半卧位30分钟，防止胃食管反流；
· 观察有无吞咽困难、呛咳（警惕吻合口瘘），若出现立即停止进食并报告医生；
· 每日记录进食量和体重变化，术后14天患者体重恢复至53kg。
（五）切口护理
术后切口为左侧胸部长约20cm的纵行切口，护理重点为“观察、清洁、保护”：
1. 观察渗血：术后24小时内每小时查看切口敷料，若渗血湿透敷料（＞5cm×5cm），立即更换并加压包扎；
2. 切口清洁：术后3天换药1次，用碘伏消毒切口周围皮肤，更换无菌敷料，避免用手触摸切口；
3. 疼痛管理：术后48小时内给予静脉镇痛泵，48小时后改为口服布洛芬（0.3g/次，每日2次），疼痛评分控制在3分以下；
4. 活动指导：术后第1天协助患者床上坐起，第2天床边站立，第3天在护士搀扶下行走10米，避免剧烈活动牵拉切口。
术后7天，切口无红肿、渗液，愈合良好（甲级愈合）。
四、并发症观察与处理
（一）吻合口瘘
吻合口瘘是食道癌术后最严重的并发症（发生率约5%~10%），多发生于术后5~7天，观察与处理要点如下：
1. 早期预警症状：
o 体温突然升高（＞38.5℃），持续不退；
o 胸痛、胸闷、呼吸困难，血氧饱和度下降；
o 胸腔闭式引流液呈浑浊脓性，伴异味；
o 进食后出现呛咳、呕吐或颈部肿胀。
2. 本例观察：术后6天，患者体温37.8℃，无胸痛及呼吸困难，胸腔引流液清晰（＜30ml/d），未发生吻合口瘘。
3. 预防措施：
o 严格控制进食时间（肛门排气后再进食）；
o 避免进食硬食或刺激性食物；
o 保持胃肠减压通畅，减少胃内压力对吻合口的牵拉。
（二）肺部感染
1. 早期预警症状：咳嗽咳痰无力、痰液黏稠呈黄色、呼吸急促（＞25次/分）、肺部听诊闻及湿啰音。
2. 本例观察：术后3天，患者痰液黏稠，不易咳出，肺部听诊左肺下部闻及少量湿啰音，立即采取以下措施：
o 增加雾化吸入次数（每日4次）；
o 加强叩背排痰（每1小时1次）；
o 给予静脉输注头孢哌酮舒巴坦（2g/次，每12小时1次）；
o 指导患者用肺功能锻炼器增加肺活量。
干预后2天，患者痰液变稀，湿啰音消失，体温恢复正常。
（三）乳糜胸
1. 早期预警症状：胸腔闭式引流液呈乳白色、浑浊，每日引流量＞500ml，患者出现乏力、体重下降（提示大量淋巴液丢失）。
2. 本例观察：术后引流液始终为淡红色或淡黄色，未出现乳糜胸。
3. 预防措施：术中仔细结扎胸导管，术后避免过早进食高脂肪食物（如牛奶、肥肉）。
五、出院指导
（一）饮食指导
1. 长期原则：坚持高蛋白、高热量、低脂肪、易消化的饮食，避免辛辣、过冷、过热、过硬食物（如坚果、油炸食品）；
2. 进食习惯：少量多餐（每日5~6次），细嚼慢咽，每餐七八分饱，进食后保持半卧位30~60分钟，防止反流；
3. 禁忌食物：戒烟戒酒，避免饮用浓茶、咖啡，减少碳酸饮料摄入；
4. 营养监测：每周称重1次，若体重下降＞2kg，及时到医院就诊。
（二）活动指导
1. 近期活动：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、举重），可进行散步（每日30分钟，速度＜60步/分）、太极拳等轻度活动；
2. 切口保护：避免摩擦或抓挠切口，若出现红肿、渗液，及时换药；
3. 生活注意：避免弯腰、低头等增加腹压的动作，防止胃食管反流；睡觉时可将床头抬高15°~30°。
（三）并发症观察
1. 反流性食管炎：若出现反酸、烧心，可口服奥美拉唑（20mg/次，每日1次），避免睡前2小时进食；
2. 吻合口狭窄：若出现进行性吞咽困难，及时到医院行食管扩张术；
3. 远期转移：术后每3个月复查一次胃镜、胸部CT及肿瘤标志物（CEA、SCC），持续2年，之后每6个月复查一次，5年后每年复查一次。
（四）心理支持
1. 情绪调节：鼓励患者参与社区活动（如癌症康复小组），转移对疾病的注意力；
2. 家庭关爱：指导家属多陪伴患者，关注其情绪变化，避免过度保护或忽视；
3. 随访沟通：告知患者科室随访电话，有任何不适可随时咨询。
六、护理效果评价
患者术后14天顺利出院，出院时各项指标如下：
· 生命体征：体温36.6℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg；
· 饮食：可进食软食（如软米饭、蒸蛋），每日进食量约1200ml；
· 活动：可自主行走50米，无明显乏力；
· 并发症：未发生吻合口瘘、肺部感染等严重并发症；
· 心理状态：焦虑评分降至45分，对术后恢复充满信心。
七、护理体会
本例食道癌患者的护理核心是“预防为主、细节把控”：术前通过心理干预和营养支持增强患者手术耐受性，术后通过管道管理、呼吸道护理和饮食过渡降低并发症风险，出院指导则注重长期自我管理能力的培养。护理过程中，护士需具备敏锐的观察能力（如早期识别肺部感染的细微症状）和耐心的沟通技巧（如用通俗语言解释医学知识），同时加强与医生、家属的协作，形成“医护患”三位一体的护理模式，才能提高手术成功率和患者生活质量。
（全文共计2850字）