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血液透析护理个案
一、患者基本情况
患者男性，68岁，因“慢性肾功能不全（尿毒症期）”于2024年3月入院，确诊糖尿病肾病12年，高血压病史8年，规律血液透析治疗2年。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压156/92mmHg，体重65kg，身高172cm，BMI 21.9kg/m²。实验室检查：血红蛋白89g/L，血清白蛋白32g/L，血肌酐865μmol/L，血钾5.8mmol/L，甲状旁腺激素（PTH）890pg/ml。患者主诉近1周出现乏力加重、食欲减退，伴双下肢轻度水肿，动静脉内瘘（左前臂）震颤减弱。
二、治疗方案与护理评估
（一）治疗计划
1. 透析方案：每周3次血液透析治疗，每次4小时，采用高通量透析器（聚砜膜，面积1.4m²），血流量250ml/min，透析液流量500ml/min，抗凝方式为低分子肝素钙4000IU皮下注射。
2. 药物治疗：胰岛素皮下注射控制血糖（早12U/晚8U），缬沙坦氨氯地平片控制血压，碳酸钙D3片补钙，骨化三醇胶丸调节钙磷代谢，促红细胞生成素（EPO）每周3000IU皮下注射纠正贫血。
（二）护理评估
1. 生理功能评估：
o 心血管系统：左心室肥厚（心脏超声示EF值58%），透析间期体重增长3.5kg（占干体重5.4%）
o 营养状态：主观整体评估（SGA）为B级，近3个月体重下降2kg
o 血管通路：左前臂动静脉内瘘震颤减弱，触诊可及2cm范围狭窄，血管杂音低调
o 皮肤黏膜：双下肢可见散在瘀斑，皮肤瘙痒评分（VAS）6分
2. 心理社会评估：
o 焦虑自评量表（SAS）评分65分，存在睡眠障碍（入睡困难，每晚睡眠4-5小时）
o 家庭支持良好，配偶为主要照顾者，患者退休前为教师，医疗费用由医保统筹支付
o 对疾病认知存在误区，认为透析会加速肾功能恶化，治疗依从性中等（近1个月漏透1次）
三、护理实施过程
（一）血管通路维护
1. 内瘘功能监测：
o 每日触诊内瘘震颤强度及范围，听诊血管杂音频率变化，建立《内瘘维护日志》记录
o 发现震颤减弱后立即行血管超声检查，确诊吻合口远端2cm处狭窄（直径2.1mm）
o 配合介入治疗：在DSA引导下行球囊扩张术，术后24小时内抬高患肢，避免受压
2. 穿刺护理：
o 采用绳梯式穿刺法，每次穿刺点间隔0.5-1cm，避免定点穿刺导致动脉瘤形成
o 动脉穿刺点距吻合口≥3cm，静脉回路点与动脉点相距8cm以上，防止再循环
o 穿刺后采用弹性绷带“8”字加压包扎，压力以能触及震颤且无出血为宜，20分钟后松解
（二）透析中护理干预
1. 容量管理：
o 制定个体化超滤方案：前2小时超滤率控制在8ml/kg/h以内，后2小时根据血压调整
o 每30分钟监测血压、脉搏，当收缩压＜100mmHg时，立即减慢血流量至150ml/min，暂停超滤
o 透析间期体重增长控制目标设定为干体重的3%（2kg以内），指导患者记录每日出入量
2. 并发症预防：
o 低血压预防：透析前2小时停服降压药，透析液温度调至36℃，准备50%葡萄糖注射液备用
o 肌肉痉挛处理：发生时立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，调整超滤速率至5ml/kg/h
o 失衡综合征观察：重点监测患者意识状态，出现头痛、恶心时，遵医嘱静脉滴注高渗盐水
（三）营养支持护理
1. 饮食指导：
o 蛋白质摄入1.2g/kg/d（80g/d），以优质蛋白为主（鸡蛋、瘦肉、鱼类占比70%）
o 控制钾摄入（＜2000mg/d），避免食用香蕉、橙子、蘑菇等高钾食物
o 低盐饮食（＜3g/d），采用醋、柠檬汁等替代食盐调味，改善食欲
2. 营养监测：
o 每周监测血清白蛋白、前白蛋白水平，每月进行SGA评估
o 提供营养加餐计划：透析日上午10时补充乳清蛋白粉15g，晚间加餐酸奶200ml
o 与营养科协作制定个性化食谱，将每日饮食分为5餐（3主餐+2加餐）
（四）症状管理
1. 皮肤瘙痒护理：
o 指导患者使用中性沐浴液，水温控制在37℃以下，避免搔抓
o 遵医嘱外用炉甘石洗剂，口服氯雷他定片10mg qn，症状缓解后改为隔日1次
o 保持室内湿度50%-60%，穿着纯棉衣物，避免化纤刺激
2. 贫血改善：
o 监测血红蛋白变化，维持目标值100-120g/L，当＜90g/L时增加EPO剂量
o 指导患者食用含铁丰富食物（动物肝脏每周1次，100g/次），同时补充维生素C促进铁吸收
o 静脉补铁（蔗糖铁注射液）治疗，每次100mg，每周2次，共10次为一疗程
（五）心理护理
1. 认知干预：
o 采用Teach-back方法讲解透析原理，使用人体模型演示毒素清除过程
o 邀请治疗效果良好的病友分享经验，组织每月1次肾友交流会
o 发放图文并茂的《血液透析自我管理手册》，重点标注治疗依从性相关内容
2. 情绪调节：
o 指导渐进式肌肉放松训练，每日睡前练习15分钟，配合轻音乐
o 建立“透析日记”，鼓励患者记录治疗感受，护理人员每日阅读并回应
o 必要时转介心理科，评估是否需要抗焦虑药物干预
四、护理效果评价
（一）生理指标改善
经过8周系统护理，患者各项指标明显改善：
· 内瘘功能：震颤强度恢复正常，血管杂音清晰，超声复查狭窄处直径增至3.8mm
· 实验室指标：血红蛋白升至102g/L，血清白蛋白36g/L，血钾4.9mmol/L，PTH降至650pg/ml
· 容量状态：透析间期体重增长控制在1.5kg以内，血压波动范围130-145/80-90mmHg
· 营养状态：SGA评分改善为A级，体重增加1.5kg，主观食欲评分（0-10分）由4分升至7分
（二）治疗依从性提升
· 透析出勤率：由干预前92%提高至100%，无迟到早退现象
· 药物依从性：采用电子药盒提醒，服药正确率从78%提升至95%
· 自我管理能力：掌握内瘘自查方法，能独立记录出入量，饮食日记完整率达85%
（三）生活质量改善
· 焦虑评分（SAS）降至42分，睡眠时长延长至6-7小时/晚
· 皮肤瘙痒VAS评分降至2分，未再出现新的皮肤瘀斑
· 社会参与：重新参加社区老年大学书法班，每周户外活动3次，每次30分钟
五、护理经验总结
（一）个体化护理策略
针对老年糖尿病肾病透析患者的特点，需重点关注三个维度：
1. 多病共存管理：建立“1+X”护理模式，以透析护理为核心，联动糖尿病、高血压专科护理
2. 功能维护优先：将血管通路保护、营养支持、跌倒预防列为护理重点，预防功能退化
3. 人文关怀融入：尊重患者自主权，在治疗方案制定中充分听取其意愿，增强治疗信心
（二）质量持续改进
1. 护理难点突破：
o 针对内瘘狭窄问题，建立“监测-预警-干预”快速响应机制，将超声检查纳入常规评估
o 解决营养不良难题，采用“医食结合”模式，由营养师与护士共同制定饮食方案
2. 团队协作优化：
o 每周召开多学科协作会议（MDT），肾内科医师、透析护士、营养师、药师共同查房
o 建立护理交接班“5分钟重点提示”制度，确保关键信息无缝传递
3. 患者教育创新：
o 开发情景模拟教学视频，演示透析中低血压应急处理流程
o 设计互动式健康讲座，采用案例分析代替传统说教，提高患者参与度
六、出院延续护理
（一）社区过渡期护理
1. 家庭访视计划：出院后第1周、第2周、第4周进行家庭访视，评估居家透析准备情况
2. 社区护士培训：对社区卫生服务中心护士进行内瘘护理专项培训，考核合格后方可开展居家护理
3. 紧急联络机制：发放包含透析中心24小时热线、 emergency联系人的“急救卡”
（二）长期随访管理
1. 定期复查安排：
o 每月复查血常规、血生化，每3个月复查甲状旁腺激素、铁代谢指标
o 每6个月进行内瘘超声检查、心脏功能评估、营养状态评定
2. 远程监测系统：
o 配备智能血压计、体重秤，数据自动上传至医院管理平台
o 护理人员每日查看监测数据，异常值自动预警并电话随访
3. 年度健康评估：
o 采用SF-36生活质量量表进行年度评估，针对性调整护理计划
o 每半年举办一次“肾友开放日”，集中解决共性问题，更新健康知识
通过上述系统化护理干预，该患者在维持透析治疗的同时，实现了生理功能的稳定、心理状态的调适和社会角色的回归。本案例表明，血液透析护理需超越单纯的技术操作，构建以患者为中心的整体护理模式，通过多学科协作和全程管理，才能真正提高终末期肾病患者的生存质量。在未来实践中，还需进一步探索信息化技术在延续护理中的应用，为居家透析患者提供更精准的护理支持。