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血透患者个案护理
一、患者基本情况
患者信息：
姓名：张某
性别：男
年龄：58岁
婚姻状况：已婚
文化程度：高中
职业：退休工人
入院时间：2025年3月15日
主诉：维持性血液透析5年，双下肢水肿1周，伴乏力、食欲减退。
既往史：
· 2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍（0.5g tid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。
· 高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mg qd），血压控制在140-150/90-100mmHg。
· 慢性肾脏病5期（CKD 5期），2020年开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时，血管通路为左前臂自体动静脉内瘘。
现病史：
患者1周前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节以下，伴活动后乏力、食欲减退，每日尿量约500ml。透析间期体重增长约3.5kg（干体重62kg），无胸闷、气促、胸痛等不适。入院后查血常规：血红蛋白78g/L；血生化：血肌酐890μmol/L，尿素氮28mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L；甲状旁腺激素（PTH）850pg/ml；BNP 1200pg/ml（正常<100pg/ml）。
家庭支持：
配偶身体健康，能协助患者进行日常护理（如内瘘保护、饮食管理），子女每周探望1-2次，家庭经济状况良好，能承担透析及药物费用。
二、护理评估
（一）生理功能评估
1. 心血管系统
o 血压：透析前150/95mmHg，透析后130/85mmHg，存在透析间期高血压。
o 水肿：双下肢凹陷性水肿（++），腹部无膨隆，无胸腔积液、腹水体征。
o 心率：88次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
2. 血液系统
o 贫血：面色苍白，乏力明显，血红蛋白78g/L（慢性肾脏病相关性贫血）。
o 凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，无出血倾向。
3. 营养与代谢
o 营养状态：BMI 21kg/m²（正常范围），但近1周食欲减退，每日蛋白质摄入约0.8g/kg（目标1.2-1.3g/kg），存在蛋白质-能量消耗风险。
o 电解质紊乱：高钾血症（5.8mmol/L）、高磷血症（2.3mmol/L）、低钙血症（2.0mmol/L）。
4. 血管通路
o 左前臂自体动静脉内瘘：震颤明显，听诊可闻及连续性杂音，无红肿、疼痛、狭窄或血栓形成迹象。
5. 肾功能与尿量
o 残余肾功能：每日尿量500ml，属于少尿期，需依赖透析清除毒素和水分。
（二）心理社会评估
· 心理状态：患者因长期透析出现轻度焦虑，表现为对水肿、乏力的担忧，担心病情进展影响生活质量，偶尔抱怨“透析太麻烦”。
· 社会支持：家庭支持系统完善，但患者较少参与透析患者互助小组，缺乏同伴支持。
· 依从性：规律透析（每周3次），但饮食控制不佳（如偶尔食用香蕉、坚果等高钾高磷食物），透析间期饮水约1500ml（目标<1000ml）。
（三）疾病认知评估
· 患者了解透析的基本流程，但对高钾/高磷饮食的危害、内瘘保护的细节（如避免提重物、监测震颤）认知不足，对贫血、继发性甲旁亢的治疗目标不明确。
三、护理问题
根据评估结果，确定以下优先护理问题：
护理问题
相关因素
优先级
体液过多：双下肢水肿
肾功能衰竭导致水钠潴留，透析间期体重增长过多，尿量减少
高
活动无耐力：乏力
贫血（血红蛋白78g/L）、电解质紊乱（低钾/高磷）
高
营养失调：低于机体需要量
食欲减退、蛋白质摄入不足、透析导致蛋白质丢失
中
焦虑：对病情进展担忧
长期透析的慢性压力、症状困扰（水肿、乏力）
中
知识缺乏：对饮食管理、内瘘保护、并发症预防认知不足
疾病教育不足、自我管理意识薄弱
中
有电解质紊乱（高钾、高磷）的风险
饮食控制不佳、肾功能衰竭排钾排磷障碍
高
四、护理措施
（一）体液过多的护理
目标：透析间期体重增长<干体重的5%（即<3.1kg），水肿消退，每日尿量维持在500ml左右。
1. 透析方案调整
o 增加超滤量：每次透析超滤3.5kg（分4小时均匀超滤，避免过快超滤导致低血压）。
o 调整透析液：使用低钠透析液（135mmol/L），减少水钠重吸收。
2. 容量管理
o 严格控制饮水：每日饮水量=前1日尿量+500ml（约1000ml），用带刻度的水杯定量，避免饮用茶、咖啡、汤等液体。
o 体重监测：每日晨起空腹测体重，记录透析间期体重变化，提醒患者“体重增长每超过1kg，透析时超滤的痛苦就会增加”。
o 水肿护理：抬高双下肢15-30°，促进静脉回流；避免穿过紧的袜子或裤子，防止皮肤破损。
3. 病情观察
o 每日评估水肿程度（用“+”记录凹陷恢复时间），监测血压、心率、尿量变化；透析中每30分钟测量血压，警惕超滤相关性低血压（如头晕、恶心、出冷汗）。
（二）活动无耐力的护理
目标：患者能独立完成日常活动（如穿衣、洗漱），活动后心率<100次/分，无明显乏力。
1. 贫血纠正
o 遵医嘱皮下注射促红细胞生成素（EPO）：每周10000U，分2次注射，同时补充铁剂（蔗糖铁100mg/周，静脉滴注），目标血红蛋白维持在100-120g/L。
o 饮食指导：增加富含铁的食物（如瘦肉、动物肝脏、菠菜），同时补充维生素C（如橙子、猕猴桃）促进铁吸收。
2. 活动指导
o 制定渐进式活动计划：从床上坐起（5分钟/次，每日3次）→床边站立（10分钟/次，每日2次）→室内步行（50米/次，每日2次），逐渐增加活动量。
o 活动时机：选择透析后24小时（体力较好时）进行活动，避免空腹或饭后立即活动。
3. 症状缓解
o 乏力明显时卧床休息，抬高床头30°，减少体力消耗；必要时吸氧（2L/min）改善组织缺氧。
（三）营养失调的护理
目标：每日蛋白质摄入≥1.2g/kg（即74g/d），体重维持在62-63kg，血清白蛋白≥35g/L。
1. 饮食指导
o 蛋白质：优先选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉），每日1个鸡蛋、250ml牛奶、100g鱼肉或瘦肉，避免植物蛋白（如豆制品）。
o 热量：每日摄入30-35kcal/kg（即1860-2170kcal），通过主食（米饭、面条）、植物油补充，避免高糖食物（如蛋糕、饮料）。
o 电解质控制：
§ 低钾：避免香蕉、橙子、土豆、蘑菇等高钾食物，蔬菜用开水焯烫后再炒（去除部分钾）。
§ 高磷：限制坚果、动物内脏、肉汤等高磷食物，遵医嘱服用磷结合剂（碳酸钙，餐中嚼服，每次1g）。
§ 补钙：增加牛奶、豆腐（低磷豆腐）等钙含量高的食物，同时补充骨化三醇（0.25μg qd）促进钙吸收。
2. 营养监测
o 每周监测体重、血清白蛋白、血红蛋白；每月评估饮食摄入情况（通过饮食日记），必要时请营养科会诊调整方案。
3. 食欲改善
o 营造舒适的进食环境，少食多餐（每日5-6餐），选择患者喜欢的食物口味（如清淡、酸甜），避免油腻、辛辣食物。
（四）心理护理
目标：患者焦虑评分降低（由中度转为轻度），能主动表达内心感受，积极参与自我管理。
1. 情绪疏导
o 每日与患者沟通15-20分钟，倾听其对透析的感受和担忧，给予情感支持（如“我理解长期透析确实很辛苦，但你坚持得很好，水肿消退后体力会慢慢恢复”）。
o 邀请同病房透析效果好的患者分享经验，增强患者信心。
2. 放松训练
o 指导患者进行腹式呼吸训练：取舒适体位，双手放在腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每次10分钟，每日2次，缓解焦虑情绪。
3. 家庭支持
o 鼓励配偶参与护理计划（如一起记录饮食日记、监测体重），让患者感受到家庭的关心；建议子女多陪伴患者，增加情感交流。
（五）知识缺乏的护理
目标：患者能说出饮食管理、内瘘保护的要点，掌握并发症（高钾、高磷）的预防方法。
1. 健康教育内容
o 内瘘保护：
§ 避免在内瘘侧手臂测血压、抽血、输液，不穿紧袖衣服，不提重物（<5kg）。
§ 每日触摸内瘘震颤（3次/日，每次10秒），如震颤减弱或消失，立即联系医生。
o 饮食管理：
§ 发放“高钾/高磷食物清单”，让患者对照避免；教会患者用食物秤称量食物，控制摄入量。
§ 强调“透析间期体重增长不超过3kg”的重要性，避免水肿和心血管并发症。
o 并发症预防：
§ 高钾血症：如出现肢体麻木、心慌，立即告知医护人员；高磷血症：坚持餐中服用磷结合剂，不可随意停药。
2. 教育方式
o 采用个体化教育：结合患者文化程度，用通俗易懂的语言讲解（如“高钾就像‘心脏的隐形杀手’，吃多了会导致心跳变慢甚至骤停”）。
o 发放图文并茂的健康手册，让患者和家属随时查阅；定期进行知识小测试（如“哪些食物含钾高？”），强化记忆。
（六）电解质紊乱的预防与护理
目标：血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血磷<1.7mmol/L，血钙2.1-2.5mmol/L。
1. 高钾血症护理
o 紧急处理：入院时血钾5.8mmol/L，遵医嘱给予5%碳酸氢钠100ml静脉滴注、葡萄糖酸钙10ml缓慢静推（对抗钾离子对心肌的毒性），透析时增加血钾清除量。
o 长期预防：严格控制高钾食物摄入，定期监测血钾（每周1次），避免使用含钾药物（如螺内酯、ACEI类药物）。
2. 高磷血症护理
o 磷结合剂使用：碳酸钙需餐中嚼服（与食物中的磷结合），不可空腹服用；如出现便秘，可适当增加膳食纤维（如芹菜、白菜）。
o 血磷监测：每月查1次血磷，根据结果调整磷结合剂剂量。
3. 低钙与继发性甲旁亢护理
o 补充骨化三醇：遵医嘱每日服用0.25μg，定期监测血钙、PTH（每3个月1次），避免高钙血症。
o 避免高磷食物：高磷会加重低钙和甲旁亢，需严格限制。
五、效果评价
（一）短期效果（1周后）
1. 体液过多：透析间期体重增长2.0kg（<3.1kg），双下肢水肿消退至脚踝以下（+），每日尿量维持在500ml，BNP降至800pg/ml。
2. 活动无耐力：血红蛋白升至82g/L，患者能独立步行100米，活动后乏力减轻，心率维持在80-85次/分。
3. 营养状况：每日蛋白质摄入约70g（接近目标），体重62.5kg，血清白蛋白34g/L（较入院时33g/L略有上升）。
4. 电解质：血钾降至5.2mmol/L，血磷2.0mmol/L，血钙2.1mmol/L，PTH 800pg/ml（略有下降）。
5. 心理状态：患者能主动与医护人员交流，焦虑情绪缓解，开始记录饮食日记。
（二）长期效果（1个月后）
1. 体液管理：透析间期体重增长稳定在2kg以内，水肿完全消退，血压控制在130-140/80-90mmHg。
2. 贫血纠正：血红蛋白升至90g/L，EPO剂量调整为每周8000U，乏力症状明显改善，能完成日常家务（如洗碗、扫地）。
3. 营养与电解质：每日蛋白质摄入75g，血清白蛋白36g/L；血钾维持在4.5-5.3mmol/L，血磷1.8mmol/L，血钙2.2mmol/L，PTH降至700pg/ml。
4. 自我管理能力：患者能准确说出内瘘保护要点，独立记录饮食日记，主动避免高钾高磷食物，透析依从性达100%。
5. 心理状态：焦虑评分降至轻度，能主动参加透析中心的患者互助会，分享自己的护理经验。
六、护理小结
本例患者为维持性血液透析合并体液过多、贫血、电解质紊乱的中老年男性，通过个体化的透析方案调整、饮食管理、心理支持和健康教育，有效改善了水肿、乏力等症状，纠正了电解质紊乱和贫血，提高了患者的自我管理能力和生活质量。护理过程中需重点关注透析间期体重增长、内瘘保护、营养状态三个核心问题，同时重视心理护理和家庭支持，帮助患者适应长期透析的慢性疾病状态。
未来护理方向：继续监测甲状旁腺功能，调整骨化三醇剂量；定期评估心血管并发症（如左心室肥厚）；鼓励患者参与规律的体育锻炼（如散步、太极拳），进一步改善活动耐力。
总结：维持性血液透析患者的护理是一个长期、系统的过程，需要医护人员、患者及家属的共同参与。通过“评估-计划-实施-评价”的循环护理模式，不断调整护理措施，才能有效控制并发症，提高患者的生存质量。