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浅谈人工气道的护理措施
人工气道是指通过口、鼻或气管切开等方式建立的气体通道，是抢救和治疗呼吸衰竭、气道梗阻等危重患者的重要手段。其护理质量直接关系到患者的预后，不当的护理可能导致感染、气道损伤、通气障碍等严重并发症。本文将从人工气道的固定、气道湿化、吸痰护理、气囊管理、感染预防及患者舒适管理等方面，系统阐述人工气道的护理要点。
一、人工气道的固定与位置管理
人工气道的固定是确保气道通畅和防止意外脱管的基础。不同类型的人工气道（如气管插管、气管切开套管）其固定方法有所差异，但核心原则是牢固、舒适、不影响血液循环。
（一）气管插管的固定
1. 口腔插管固定：
o 胶布固定法：使用两条长约30-40cm的宽胶布（通常为3M丝绸胶布），一条从一侧面颊部开始，沿口角下方贴至对侧面颊部，另一条则环绕气管插管与牙垫，与第一条胶布交叉固定。需注意避开口角，防止压疮。
o 固定带固定法：使用专用的气管插管固定带，绕过患者头部，在颈后打结。固定带的松紧度以能容纳1-2指为宜，过松易导致插管移位，过紧则可能影响面部血液循环。每日应更换固定带，并观察面部皮肤情况。
o 记录与标记：插管成功后，需在插管外露部分（距门齿或鼻孔处）做好标记，并记录插管深度。每班交接时需核对标记位置，确保插管未发生移位。
2. 鼻腔插管固定：
o 鼻腔插管相对口腔插管更易固定，但仍需注意。通常使用胶布将插管固定于鼻翼两侧及面颊部。由于鼻腔黏膜脆弱，需特别注意观察鼻翼及鼻腔黏膜有无压迫、缺血或损伤。
（二）气管切开套管的固定
1. 固定带的选择与使用：使用专用的气管切开固定带（通常为棉质或尼龙材质），宽度应≥2cm，以分散压力。固定带绕过颈部，在颈后打死结，松紧度以能容纳1-2指为宜。
2. 定期检查与更换：每日检查固定带的松紧度，观察颈部皮肤有无红肿、破损。固定带被痰液污染或潮湿时应及时更换，一般每周至少更换1-2次。
3. 防止意外脱管：对于意识不清、躁动不安的患者，可适当约束其双手，防止自行拔管。同时，在进行吸痰、翻身等操作时，动作应轻柔，避免牵拉套管。
（三）位置确认与监测
1. 床旁胸片：气管插管或气管切开后，应常规进行床旁胸片检查，以确认导管位置是否正确（气管插管末端应位于气管隆突上2-3cm处）。
2. 听诊与观察：通过听诊双肺呼吸音是否对称、清晰，观察胸廓起伏是否一致，可初步判断气道位置是否正常。若出现单侧呼吸音减弱或消失，需警惕导管移位至一侧主支气管。
3. SpO₂监测：持续监测脉搏血氧饱和度（SpO₂），若SpO₂突然下降，需立即检查气道是否通畅、导管位置是否正确。
二、气道湿化与温化
正常生理状态下，鼻腔、咽喉部对吸入气体有加温、加湿作用。建立人工气道后，气体直接进入下呼吸道，失去了上呼吸道的湿化和温化功能，导致气道黏膜干燥、分泌物黏稠，易形成痰痂，阻塞气道，甚至引起气道痉挛。因此，有效的气道湿化与温化是人工气道护理的关键环节。
（一）气道湿化的目标与标准
理想的气道湿化应使吸入气体的温度维持在32-35℃，相对湿度达到100%，每日湿化液量约200-300ml（具体需根据患者痰液黏稠度调整）。
（二）常用的气道湿化方法
1. 加热湿化器（HH）：
o 原理：通过加热湿化罐内的无菌蒸馏水，使吸入气体得到充分湿化和温化。
o 优点：湿化效果好，能精确控制温度和湿度，是目前最常用的湿化方法之一。
o 注意事项：
§ 湿化罐内的蒸馏水应每日更换，保持清洁。
§ 密切观察湿化器的温度显示，避免温度过高导致气道烫伤，或温度过低影响湿化效果。
§ 定期检查湿化器的管路是否通畅，有无冷凝水积聚。
2. 气道内滴注湿化法：
o 间断滴注法：使用注射器抽取湿化液（通常为0.45%氯化钠溶液或无菌注射用水），在患者吸气时缓慢滴入气道内，每次滴入量为3-5ml，每1-2小时一次。此方法操作简单，但易引起患者刺激性咳嗽。
o 持续滴注法：将湿化液通过输液器或微量泵持续缓慢滴入气道内，滴速一般为4-6ml/h。此方法湿化均匀，对患者刺激小，但需注意避免滴速过快导致气道阻力增加或肺水肿。
o 注意事项：
§ 滴注前需吸净气道内痰液。
§ 严格无菌操作，防止感染。
§ 根据痰液黏稠度调整湿化液量和滴注速度。
3. 雾化吸入湿化法：
o 原理：利用氧气或压缩空气作为动力，将湿化液或药物撞击成微小颗粒，随呼吸进入气道和肺部。
o 优点：湿化效果好，同时可进行药物治疗（如化痰、平喘药物）。
o 注意事项：
§ 雾化液应现配现用，避免污染。
§ 雾化过程中密切观察患者的呼吸、心率、SpO₂等情况，若出现呼吸困难、喘息加重等不适，应立即停止雾化。
§ 雾化后及时吸痰，防止痰液稀释后堵塞气道。
（三）湿化效果的评估
1. 痰液黏稠度评估：
o Ⅰ度（稀痰）：痰液如米汤或泡沫样，容易咳出，吸痰后吸痰管内壁无痰液滞留。提示湿化过度。
o Ⅱ度（中度黏痰）：痰液外观较黏稠，需用力咳出，吸痰后吸痰管内壁有少量痰液滞留，但易被水冲净。提示湿化效果满意。
o Ⅲ度（重度黏痰）：痰液外观明显黏稠，呈黄色或黄绿色，不易咳出，吸痰时吸痰管常因负压过大而塌陷，吸痰管内壁有大量痰液滞留且不易被水冲净。提示湿化不足。
2. 其他评估指标：
o 患者有无刺激性咳嗽、气道痉挛。
o 气道内有无痰痂形成。
o 听诊肺部有无干啰音或痰鸣音。
三、有效吸痰护理
吸痰是清除气道内分泌物、保持气道通畅的重要措施。但吸痰操作本身也可能对气道黏膜造成损伤，引起缺氧、感染等并发症。因此，必须严格掌握吸痰的指征和方法。
（一）吸痰指征
1. 患者出现咳嗽、咳痰，听诊肺部有湿啰音或痰鸣音。
2. 气道内可见痰液涌出。
3. 呼吸机气道压力升高，或潮气量降低。
4. 患者SpO₂下降，排除其他原因。
5. 为防止痰液堵塞气道，对于无力咳嗽或昏迷的患者，可每1-2小时定时吸痰一次，但应尽量避免不必要的频繁吸痰。
（二）吸痰的操作要点
1. 吸痰前准备：
o 评估患者的病情、意识状态、呼吸情况、SpO₂及痰液情况。
o 准备好吸痰用物：吸痰管（型号应根据人工气道的内径选择，一般为气道内径的1/2-2/3）、负压吸引装置（负压一般调节为成人40-53.3kPa，儿童<40kPa）、无菌手套、生理盐水、听诊器等。
o 给予患者高浓度氧气吸入2-3分钟，以提高患者的氧储备，防止吸痰过程中发生缺氧。
o 调节负压吸引装置的压力，检查吸痰管是否通畅。
2. 吸痰操作过程：
o 严格无菌操作，戴无菌手套，保持吸痰管的无菌状态。
o 一手持吸痰管的末端，另一手将吸痰管轻轻插入气道内，插入深度为气管插管或气管切开套管的长度再延长1-2cm（对于气管插管患者，插入深度一般为25-28cm；对于气管切开患者，插入深度一般为10-12cm）。插入过程中不可施加负压。
o 当吸痰管插入到预定深度后，稍作停留，然后打开负压，边旋转边缓慢退出吸痰管，吸引气道内的痰液。每次吸痰时间不宜过长，一般不超过15秒。
o 吸痰过程中密切观察患者的面色、呼吸、心率、SpO₂等情况，若出现异常，应立即停止吸痰，并给予高浓度氧气吸入。
o 吸痰结束后，再次给予患者高浓度氧气吸入2-3分钟，待SpO₂恢复至基础水平后，再将氧浓度调回原来水平。
o 用生理盐水冲洗吸痰管和负压吸引管路，然后丢弃吸痰管，脱手套。
3. 经口鼻吸痰：
o 对于未建立人工气道但痰多且无力咳出的患者，可经口鼻吸痰。吸痰管的选择和操作方法与经人工气道吸痰类似，但插入深度不宜过深，以免损伤气道黏膜。
（三）吸痰的注意事项
1. 严格无菌操作：吸痰管一次性使用，吸痰过程中避免吸痰管接触非无菌物品。
2. 避免过度吸痰：不必要的频繁吸痰会刺激气道黏膜，导致分泌物增多，并增加感染的风险。
3. 注意吸痰顺序：应先吸气道内分泌物，再吸口鼻腔分泌物，以防止口鼻腔细菌污染气道。
4. 观察病情变化：吸痰过程中及吸痰后，密切观察患者的生命体征及病情变化，及时发现并处理并发症。
5. 加强气道湿化：充分的气道湿化可使痰液稀释，便于吸出，减少吸痰次数。
四、气囊的管理
人工气道的气囊（如气管插管和气管切开套管的气囊）的主要作用是封闭气道，防止口腔分泌物或胃内容物反流进入气道，保证有效的机械通气。气囊管理不当可能导致漏气、气道损伤、误吸等并发症。
（一）气囊的类型
1. 高容量低压气囊：目前临床上最常用的气囊类型。其特点是气囊容量大，充气后与气管壁的接触面积大，单位面积上的压力低，可有效减少对气管黏膜的压迫损伤。
2. 低容量高压气囊：较少使用，主要用于某些特殊情况。其特点是气囊容量小，充气后压力高，容易造成气管黏膜缺血坏死。
（二）气囊压力的监测与管理
1. 气囊压力的理想范围：气囊压力应维持在25-30cmH₂O（1cmH₂O=0.098kPa）之间。此压力范围既能有效封闭气道，防止漏气和误吸，又能避免对气管黏膜造成过度压迫。
2. 气囊压力的监测方法：
o 气囊压力监测仪：这是最准确、最常用的监测方法。使用专用的气囊压力监测仪，定期（一般每4-6小时一次）测量气囊压力，并根据测量结果调整气囊内的气体量。
o 最小闭合容积法：将听诊器置于患者的颈部气管处，缓慢向气囊内充气，直到听不到漏气声为止，然后再注入0.5-1ml气体。此方法操作简单，但准确性相对较低，受患者气道阻力、肺顺应性等因素影响较大。
o 最小漏气技术：缓慢向气囊内充气，直到听不到漏气声，然后缓慢抽出气体，直到在患者吸气时能听到轻微的漏气声为止。此方法可减少气囊对气管黏膜的压迫，但可能增加误吸的风险，一般不推荐常规使用。
3. 气囊压力的调整：
o 根据气囊压力监测结果，及时调整气囊内的气体量。若压力过高，应缓慢抽出部分气体；若压力过低，应缓慢注入部分气体。
o 当患者体位改变、咳嗽、吸痰或进行机械通气参数调整后，应重新测量气囊压力，确保压力在理想范围内。
（三）气囊放气与充气
1. 气囊放气：
o 一般情况下，不需要常规进行气囊放气。但对于长期带管（超过72小时）的患者，可每8-12小时放气一次，每次放气时间为5-10分钟，以减轻气囊对气管黏膜的压迫，促进局部血液循环。
o 气囊放气前，应先吸净气道内和口鼻腔内的分泌物，防止放气后分泌物反流进入气道。
o 气囊放气时，应缓慢抽出气体，避免快速放气导致气道压力突然下降，引起患者不适。
2. 气囊充气：
o 气囊放气结束后，应及时重新充气，恢复气囊压力至理想范围。
o 充气时应缓慢注入气体，边充气边观察气囊压力监测仪的读数，避免压力过高。
（四）气囊管理的注意事项
1. 防止气囊破裂：操作时动作应轻柔，避免尖锐物品接触气囊。定期检查气囊是否完好，有无漏气。
2. 避免过度充气：气囊压力过高是导致气管黏膜损伤的主要原因之一，应严格控制气囊压力在理想范围内。
3. 加强口腔护理：良好的口腔护理可减少口腔细菌定植，降低气囊上分泌物误吸的风险。
4. 观察气道黏膜情况：对于长期带管的患者，应定期进行纤维支气管镜检查，观察气管黏膜有无充血、水肿、糜烂、溃疡等损伤情况。
五、感染的预防与控制
人工气道的建立破坏了呼吸道的自然防御屏障，使患者极易发生气道感染和肺部感染（如呼吸机相关性肺炎VAP）。因此，感染的预防与控制是人工气道护理的重要内容。
（一）严格无菌操作
1. 吸痰操作：严格遵守无菌操作原则，吸痰管一次性使用，吸痰过程中避免吸痰管接触非无菌物品。
2. 气道湿化：湿化液、雾化液应现配现用，湿化器、雾化器等设备应定期消毒。
3. 口腔护理：每日进行2-3次口腔护理，根据口腔pH值选择合适的口腔护理液（如pH值中性时用生理盐水，pH值偏酸性时用2%碳酸氢钠溶液，pH值偏碱性时用2%硼酸溶液）。口腔护理时应彻底清洁口腔各部位，包括牙齿、牙龈、舌面、颊部等。
4. 呼吸机管路管理：呼吸机管路应每周更换1-2次，如有明显污染或破损应及时更换。冷凝水应及时倾倒，避免冷凝水反流进入气道。
（二）体位管理
1. 半坐卧位：对于无禁忌证的患者，应保持床头抬高30-45°的半坐卧位。此体位可减少胃内容物反流和误吸的风险，从而降低VAP的发生率。
2. 翻身拍背：每2小时为患者翻身一次，并进行拍背，促进痰液排出，防止肺部感染。拍背时手掌呈空心状，由下向上、由外向内轻轻拍打患者的背部。
（三）手卫生
1. 医护人员在接触患者前后、进行各种操作前后，均应严格按照“七步洗手法”洗手或使用速干手消毒剂消毒双手，防止交叉感染。
2. 指导患者家属及陪护人员注意手卫生，避免探视时将外界细菌带入病房。
（四）营养支持
1. 给予患者充足的营养支持，增强机体抵抗力。根据患者的病情和营养状况，选择合适的营养支持方式（如肠内营养、肠外营养）。
2. 对于进行肠内营养的患者，应注意喂养管的护理，防止喂养管堵塞或移位。喂养时应抬高床头30-45°，喂养后保持该体位30-60分钟，以减少反流和误吸的风险。
（五）环境管理
1. 保持病室环境清洁，定期进行空气消毒（如紫外线照射、空气净化器等）。
2. 限制探视人员数量，探视时应戴口罩、帽子，穿隔离衣。
3. 定期对病室的地面、床头柜、床栏等物体表面进行清洁和消毒。
六、患者的舒适管理与心理护理
人工气道的建立不仅会给患者带来生理上的不适，还会导致患者沟通障碍、焦虑、恐惧等心理问题。因此，在进行生理护理的同时，还应注重患者的舒适管理和心理护理。
（一）生理舒适管理
1. 疼痛管理：气管插管或气管切开可能会引起患者咽喉部或颈部疼痛。应根据患者的疼痛程度，给予适当的镇痛药物（如非甾体类抗炎药、阿片类药物）。
2. 口腔舒适：保持口腔清洁湿润，可使用口腔护理液漱口或擦拭口腔，缓解口腔干燥和不适。
3. 皮肤护理：定期为患者翻身、按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥，防止压疮发生。
4. 环境舒适：保持病室安静、整洁、光线柔和，温度适宜（一般为22-24℃），湿度适宜（一般为50%-60%）。
（二）心理护理
1. 沟通交流：由于人工气道的存在，患者无法正常说话，沟通障碍是导致患者心理问题的主要原因之一。护理人员应耐心与患者沟通，可使用手势、写字板、图片等方式与患者进行交流，了解患者的需求和感受。
2. 心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达自己的情绪，给予患者心理上的支持和鼓励。向患者及家属讲解人工气道的重要性和护理方法，增强患者的信心和安全感。
3. 放松训练：指导患者进行深呼吸、放松肌肉等训练，缓解患者的焦虑和紧张情绪。
4. 家属支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰。
七、人工气道的拔除与护理
当患者的病情好转，呼吸功能恢复，能够自主呼吸并有效排出痰液时，可考虑拔除人工气道。人工气道的拔除是一个关键的过程，需要严格掌握拔管指征，并做好拔管前、拔管时和拔管后的护理。
（一）拔管指征
1. 患者的意识清楚，生命体征稳定。
2. 自主呼吸功能良好，呼吸频率、潮气量、肺活量等指标达到正常范围或能够满足机体的需要。
3. 气道分泌物明显减少，能够自主咳嗽、咳痰。
4. 血气分析结果正常或接近正常。
5. 对于机械通气的患者，应先进行撤机试验（如自主呼吸试验SBT），若试验成功，可考虑拔管。
（二）拔管前准备
1. 评估患者的病情和拔管指征，向患者及家属解释拔管的过程和注意事项，取得患者及家属的配合。
2. 准备好拔管用物：吸痰管、负压吸引装置、氧气装置、面罩、喉镜、气管插管等急救用物，以备拔管后出现呼吸困难时使用。
3. 彻底吸净气道内和口鼻腔内的分泌物。
4. 对于气管插管患者，应先放气囊内的气体，然后再拔除插管。对于气管切开患者，应先吸净气道内痰液，然后解开固定带，拔除套管。
（三）拔管时的护理
1. 拔除气管插管时，应指导患者深呼吸，然后在患者呼气末迅速拔除插管。拔除后立即给予患者面罩吸氧，并密切观察患者的呼吸、心率、SpO₂等情况。
2. 拔除气管切开套管时，应先吸净气道内痰液，然后用无菌纱布覆盖气管切开处，再拔除套管。拔除后用蝶形胶布或无菌纱布固定气管切开处的皮肤，防止皮下气肿。
（四）拔管后的护理
1. 密切观察病情：拔管后24小时内是患者发生呼吸困难的高危时期，应密切观察患者的呼吸频率、节律、深度，有无发绀、喘息、三凹征等呼吸困难的表现。同时，监测患者的心率、血压、SpO₂等生命体征。
2. 鼓励患者咳嗽咳痰：指导患者进行有效咳嗽咳痰，必要时给予拍背、雾化吸入等协助排痰。
3. 氧气吸入：根据患者的病情和SpO₂情况，给予适当的氧气吸入。
4. 口腔护理：拔管后及时进行口腔护理，保持口腔清洁。
5. 饮食护理：拔管后6小时内禁食禁水，6小时后可给予少量温凉流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食和普通饮食。饮食时应注意避免呛咳。
6. 心理护理：拔管后患者可能会感到不适或恐惧，应给予心理安慰和支持，鼓励患者积极配合治疗和护理。
八、常见并发症的观察与护理
人工气道的护理过程中，可能会出现多种并发症，如感染、气道损伤、意外脱管、通气障碍等。护理人员应密切观察患者的病情变化，及时发现并处理并发症。
（一）感染
1. 临床表现：患者出现发热、咳嗽、咳痰，痰液颜色、性质、量发生改变（如痰液由白色变为黄色或黄绿色，黏稠度增加），血常规检查白细胞计数升高，胸部X线或CT检查显示肺部有炎症阴影。
2. 护理措施：
o 严格遵守无菌操作原则，加强气道湿化和吸痰护理，保持气道通畅。
o 合理使用抗生素，根据痰培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素。
o 加强营养支持，增强机体抵抗力。
o 定期进行痰培养和药敏试验，监测感染的控制情况。
（二）气道损伤
1. 临床表现：患者出现咽喉部疼痛、声音嘶哑、咯血、皮下气肿、纵隔气肿等表现。
2. 护理措施：
o 选择合适型号的人工气道，避免过大或过小。
o 正确固定人工气道，防止气道移位或脱出。
o 严格控制气囊压力，避免压力过高。
o 吸痰时动作应轻柔，避免过度刺激气道黏膜。
o 对于出现气道损伤的患者，应根据损伤的程度采取相应的治疗措施，如给予止血药物、抗生素等，必要时进行手术治疗。
（三）意外脱管
1. 临床表现：患者突然出现呼吸困难、发绀、烦躁不安，SpO₂急剧下降。对于气管插管患者，可看到插管从口腔或鼻腔脱出；对于气管切开患者，可看到套管从气管切开处脱出。
2. 护理措施：
o 一旦发生意外脱管，应立即采取急救措施。对于气管插管患者，若患者自主呼吸良好，可给予面罩吸氧；若患者自主呼吸微弱或无自主呼吸，应立即进行面罩加压吸氧，并准备重新插管。对于气管切开患者，应立即用无菌纱布覆盖气管切开处，防止空气进入纵隔引起纵隔气肿，同时准备重新插入气管切开套管。
o 密切观察患者的病情变化，监测生命体征，及时发现并处理并发症。
o 分析意外脱管的原因，采取相应的预防措施，如加强人工气道的固定、适当约束患者的双手、避免过度牵拉气道等。
（四）通气障碍
1. 临床表现：患者出现呼吸困难、发绀、烦躁不安，呼吸频率、节律、深度发生改变，血气分析结果显示PaO₂下降、PaCO₂升高。
2. 护理措施：
o 立即检查人工气道是否通畅，有无痰液堵塞、气道扭曲、移位等情况。
o 及时吸净气道内的痰液，保持气道通畅。
o 调整呼吸机参数，如增加潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度等，以改善通气功能。
o 对于严重通气障碍的患者，应立即进行气管插管或气管切开，建立人工气道，进行机械通气。
综上所述，人工气道的护理是一项复杂而细致的工作，需要护理人员具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。在护理过程中，应严格遵守各项护理操作规程，密切观察患者的病情变化，及时发现并处理并发症，以提高人工气道的护理质量，促进患者的康复。