破伤风患者的护理课件.ppt

破伤风患者的护理查房,神经内科,ICU,病房,基本资料,姓名：张,xx,性别：男，,年龄：,58,岁，,入院日期：,2016.10.20,转入日期：,2016.10.22,主诉：张口困难，颈部僵硬疼痛,1,周,入院诊断：,1.,继发性肌张力障碍：破伤风？,2.,高血压病；,3.,右外踝皮肤粘膜感染；,4.,肺部感染；,5.,气管切开术,病史简介,查体：,T,：,36.0,，,P78,次,/,分，,R18,次,/,分，,BP,：,170/124mmHg,神经系统：神清 ，双瞳圆形等大,d=3mm,，光敏，面部表情僵硬，张口受限，示齿不能，伸舌不能，颈强直，颈后肌张力明显增高，四肢肌力,4,级，双上肢肌张力适中，双下肢肌张力增高。,现病史：,1,周前患者无明显诱因出现张口困难，表现为口腔不能打开，不能进食，不能作咀嚼动作，言语含混，自觉舌头活动不灵活，伴颈痛，转头时感右侧颈部疼痛明显，偶有双下肢僵硬，否认发热、头痛，否认四肢麻木无力。,3,年前不慎跌倒腰椎及右踝关节骨折，行内固定及右踝关节置换手术治疗，,3,年前因外伤手术时有输血史。,3,月前外踝处瘘道、流脓，自行用中药敷贴伤口，,3,周前伤口流脓未见好转。,既往史,入院两天后患者突发呼吸困难,面色青紫,牙关紧闭,大汗淋漓,查,HR,：,133,次,/,分，,R,：,30,次,/,分，,SPO2,：,80%,；瞳孔直径约,4mm,，对光反射消失，,10,分钟后，患者心率进行性下降至,65-45,次,/,分，立即予以胸外心脏按压,抢救成功后，,SPO2,波动在,8085%,，听诊患者肺部支气管高调呼气音，呼吸,32,次,/,分；予以患者吸痰，立即予地塞米松,5mg,静脉滴注减轻炎症水肿治疗,急抽血查动脉血气分析,电话急请五官科拟行床旁气管切开术，并转入神经内科,ICU,。,病情发展,定义,破伤风是一种历史较悠久的,梭状芽胞杆菌感染,，,破伤风杆菌,（,Clostridium tetani,）侵入人体,伤口,、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。,破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。,芽孢的抵抗力极强，煮沸,1-3h,，,10,碘酊,10,分钟，才能杀死。,对干燥抵抗力极强，在干燥的条件下十多年仍有生活力。,破伤风杆菌,病因,破伤风,(tetanus),是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下,分娩,的产妇和新生儿。,病菌是,破伤风梭菌,，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸,临床表现,肌肉持续性强直收缩,阵 发 性 痉 挛,喉头痉挛窒息,呼吸肌的僵直,临床特点,潜伏期,平均6-10天，潜伏期越短，病情越重。潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离、细菌数量、病灶处理有关。,前驱期,一般12-24小时，乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、发燥不安、局部疼痛、肌肉牵拉、抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。,临床表现,发作期,肌肉持续性收缩,咀嚼肌,面肌,颈项肌,背腹肌,四肢肌,膈肌、肋肌,表现：,张口困难,牙关紧闭,苦笑面容,劲项强直,角弓反张,四肢抽搐,呼吸困难、窒息,阵发性痉挛,光线,声响,接触,饮水,发作时表现,口吐白沫,流涎,口唇发绀,大汗淋漓,呼吸急促,牙关紧闭,头颈频频后仰,手足抽搐不止,磨,下病危，,ICU,常规护理，气管切开，呼吸机辅助呼吸，监测生命体征，鼻饲流质饮食，特殊疾病护理，接触隔离。,治疗要点,.,伤口处理,免疫制剂应用,.,呼吸道监护,控制肌肉痉挛抽搐,.,抗菌治疗,防止并发症,，,护理诊断,。,1,有窒息的危险,与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞,有关,2,清理呼吸道无效,与痰液粘稠堵塞气道有关,3,有受伤的危险,与强烈的肌肉强直、自身控制无能有关。,护理诊断,。,4,尿潴留,与膀胱括约肌痉挛有关。,5,营养失调，低于机体需要量,与不能进食、抽搐消耗有关。,6,潜在并发症,肺部和泌尿系感染。,护理诊断,。,7,焦虑,与张口困难，肌强直有关,8,体温过高,与细菌感染、毒素吸收有关,9,大便形态改变,：便秘 与镇静后肠麻痹有关,护理措施,1.,有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关,a,气管切开，呼吸机辅助呼吸,b,有效吸痰：及时清除呼吸道分泌物，协助病人翻身拍背，雾化吸入,c,加强观察：记录抽搐发作症状、持续时间和间隔时间等。注意痉挛发作前的征兆，做好准备，提前控制痉挛发作。,2.,清理呼吸道无效 与痰液粘稠堵塞呼吸道有关,护理措施,加强气道护理，及时吸痰,雾化吸入，喘可治,Bid,雾化吸入,加强翻身拍背,3.,有受伤的危险 与强烈的肌肉抽搐、自身控制无能有关。,护理措施,病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤,使用床栏，必要时用约束带约束病人，防止痉挛发作时坠 床或自我伤害。,关节部位放置软垫或软枕保护，防止肌腱断裂或骨折,4.,尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。,护理措施,遵医嘱导尿并留置尿管，保持尿液引流通畅,定期给予膀胱功能训练,定时开放尿管,做好尿道口和会阴部的护理,Tid,，防止感染,5.,营养失调，低于机体需要量 与不能进食有关。,护理措施,留置胃管，鼻饲流质饮食，鼻饲高蛋白高热量高维生素易消化的流质，鼻饲时注意温度和速度，避免不必要的刺激,遵医嘱给予静脉高营养治疗，丙氨酰谷胺酰注射液，卡文,1440ml,20%,葡萄糖等液体。,遵医嘱瑞素,500mlTid,鼻饲，保证热量的摄入。,指导家属准备流质饮食，如牛奶、鱼汤、鸡蛋羹、果汁等并有计划的合理安排饮食的摄入。,6.,潜在并发症 肺部和泌尿系感染。,护理措施,抬高床头,30-45,度，按需无菌吸痰，痉挛控制后协助患者翻身，适当拍背，协助痰液的引流。,加强口腔护理，净菌灵口腔液，,Tid,保持口腔清洁,加强手卫生，做好气切护理,Bid,随时渗液污染随时更换，并且观察气切处渗液和皮肤的颜色和性状，发现异常及时报告医生。,会阴擦洗,Tid,，观察尿液的颜色、量及性状,遵医嘱做好病原学检查标本的采集,7.,体温过高：与细菌感染、毒素吸收有关,护理措施,遵医嘱正确应用抗生素青霉素、替硝唑,温水擦浴，冰敷，,Q4h,测量体温，评估降温效果。同时注意观察皮肤变化，防止冻伤,加强全身皮肤护理，大汗淋漓后予更换衣服；多给患者胃注清水,8.大便形态改变：便秘 与镇静剂导致肠麻痹有关,护理措施,遵医嘱使用开塞露塞肛，温肥皂水灌肠。并严密观察腹部体征及通便情况，并做好记录，告知医师。,根据病人病情，酌情减少镇静剂的使用,增加水分的摄入，适当减少糖分的摄入量,1,创造良好的休养环境,（,1,）将病人安置于单人隔离病房，保持安静、室内避光。,（,2,）避免各种干扰，减少探视。医务人员说话要低声，走路要轻巧：使用器具和仪器时避免发出噪音并将仪器的报警音量调低。,（,3,）合理、集中安排各项治疗和护理操作，尽量在使用镇静剂后,30min,内完成，以免刺激病人引起抽搐。,（,4,）用棉球塞住病人的外耳道，减少声音的刺激。,（,5,）遵医嘱使用肌松剂控制痉挛，减少刺激，同时严密观察患者意识、呼吸的变化。,其他相关护理措施,2.,严格消毒隔离,（,1,）破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止散播。,（,2,）护理人员接触病人时应穿隔离衣、戴帽子、口罩和手套等，身体有伤口者不能参加护理。,（,3,）所有器械均须专用，使用后予以灭菌处理，用后的敷料须焚烧。,（,4,）病人的用品和排泄均应严格消毒，防止交叉感染，用双层黄色垃圾袋包扎并注明废物的名称。,（,5,）严格执行无菌技术，预防继续感染。,其他相关护理措施,3.,健康宣教,（,1,）宣传破伤风的发病原因和预防知识，知道加强自我保护意识，避免创伤；普及科学接生；按期接受破伤风主动免疫的预防注射等。,（,2,）伤后及时、正确处理伤口，及时就诊。,其他相关护理措施,患者于,11.2,暂停呼吸机辅助呼吸；体温控制在37.,0,左右；张口困难较前改善，四肢肌张力已较前降低，可自行活动，咪达唑仑,6,ml/h泵入中，未发生意外受伤；呼吸及氧饱和度平稳；鼻饲流质，总蛋白在持续上升中；出入量平衡，未见泌尿系统感染发生，,10,.,30,温肥皂水灌肠后解黄色软便约30g,评价,破伤风的预后,破伤风如经早期确诊和恰当治疗，一般预后较好。仅在恢复期明显消瘦，或全身肌肉发僵而活动不便，一般需经,2,3,个月后逐渐恢复，不留任何后遗症。新生儿及老年患者，重型破伤风患者，病死率较高，约,10%,40%,，平均约,20%,。病死率还与受伤的部位及处理是否及时恰当，潜伏期及初痉期长短，以及医生的经验有密切关系。如在有经验的医师指导下进行监护治疗，及时彻底地处理伤口，可明显降低本病的病死率。,防治原则：由于破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可逆性结合，故一旦发病治疗困难，所以预防尤为重要。如遇到可疑伤口应做到清创、扩创，同时使用大剂量,青霉素,抑制细菌繁殖。用,破伤风抗毒素,对患者进行紧急预防，对已发病的人要进行特异性治疗。易感人群如儿童、军人和易受外伤人群应接种,破伤风类毒素,，儿童应采用,白百破,三联疫苗进行接种预防,破伤风的预后,1.,患者右外踝伤口的处理方法？,2.,破伤风患者的消毒隔离措施？,讨论,感谢各位老师聆听,恳请各位老师提出宝贵意见,谢 谢,