高钾血症对心肌的影响及治疗文档.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,高钾血症对心肌的影响及治疗,（优选）高钾血症对心肌的影响及治疗,电解质在体内的分布,特点：1)细胞内外阴、阳离子构成不同；2)各体液中阴、,阳离子数,不一致,；,3)电中性法则,；,4),渗透平衡,法,则,。,血管膜,细胞膜,电解质的功能,维持体液的渗透压和酸碱平衡。,维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。,参与新陈代谢和生理功能活动。,体内钾,(50mmol/Kg,体重,),细胞外,2%,血清钾,（3.55.5mmol/L）,细胞内,98%,(150mmol/L),分布,(distribution)：,98%,细胞内,(ICF)2%,细胞外,(ECF),serum K,+,3.55.5mmol/L,排泄,(excretion):,肾,（urine 80%90）,肠,(feces 10),皮肤,(sweat),钾的生理功能,保持细胞静息膜电位，参与动作,电位的形成,调节渗透压、酸碱平衡,维持细胞新陈代谢，参与糖原、,蛋白质合成,每日需要,40,80mmol (,氯化钾,3,6g),钾代谢,体内钾,(50mmol/Kg,体重,),细胞内,98%,(150mmol/L),细胞外,2%,（,3.5-5.5mmol/L,）,多吃多排，少吃少排,（30-50mmol/d）,不吃也排,（5-10mmol/d）,钾平衡的调节,跨细胞转移,肾调节,钾平衡的调节,1.,细胞机制,2.,肾脏的调节,3.,结肠排钾,一、,钾的跨细胞转移,泵,-,漏机制,泵：指钠,-,钾泵，即,Na,+,-K,+,-ATP,酶,将,K,+,泵入细胞内,漏：指钾离子顺浓度差通过各种,K,+,通道进入细胞外,K,+,i,:,150 mM,K,+,e:,3.5-5.5 mM,（1）,细胞外钾转入细胞内,胰岛素与肾上腺素能受体的激活,血清钾浓度升高,碱中毒,（2）,细胞内钾转移到细胞外,a,肾上腺素能,受体受体的激活,酸中毒,细胞外液渗透压的急性升高,肌肉收缩,二、,肾对钾排泄的调节,肾小球滤过,(100%),近曲小管和髓袢重吸收,(90-95%),远曲小管和集合管对钾的排泄调节,影响远曲、集合管排钾的调节因素,醛固酮,细胞外液钾浓度,远端原尿流速,酸碱平衡状态,Na,+,K,+,Na,+,H,+,主细胞,K,+,血管,小管腔,K,+,三、,结肠排钾和汗液排钾,结肠排钾类似主细胞泌,K,+,，约占,10%,（肾衰时起作用）,汗液排钾量少，平均,9mmol/L(,高热大汗时,),钾代谢障碍,高钾血症,Serum K+,5.5mmol/L,低钾血症,Serum K+,5.5mmol/L,）,心电图表现,T,波高尖,QRS,波振幅降低、时间变宽、,S,波加深,ST,段下移,P,波减小，甚至消失,各种心律失常（缓慢为主）,窦缓、窦性静止；,传导阻滞：房内、房室、室内,交界区心动过速、心室自主心律、室颤、心室停搏,血浆钾浓度,ECG,变化,高钾,原因和机制,1.,摄入过多,2.,肾排钾减少,（,1,）,GFR,下降,（,2,）远曲小管、集合管泌钾功能受阻,3.,钾分布异常（细胞内钾转移到细胞外）,（,1,）酸中毒；,（,2,）胰岛素缺乏和高血糖；,（,3,）药物影响,（,4,）高钾血症性周期性麻痹,高钾血症护理查房,优选高钾血症护理查房,目录,定义,病因,发病机制,临床表现,治疗原则,急救护理,个案查房,高钾血症定义,血清,K,+,浓度大于,5.5mmol/L,称为高钾血,症（,hyperkalemia,），因高钾血症常常没有或,很少症状而骤然致心脏停搏而导致死亡，故属,于内科急症，应及早发现，及早防治。,钾的生理功能,1.,维持新陈代谢,K+,K+,酶,氨基酸,蛋白质,2.,维持静息电位,K,+,3.,参与渗透压和酸碱平衡的调节,高钾血症病因,一、肾脏排钾减少,二、钾摄入过多,三、细胞内钾外移,四、钾在体内分布异常,钾,98%,存在于细胞内液，是细胞内的主要阳离子，体内正,常机体钾的代谢必须实现二种动态平衡，即进出平衡和分布,平衡。,高钾血症病因,-,肾脏排钾减少,肾功能不全,、,少尿或,无尿,期；,肾上腺,皮质功能,不全及长期应用抗,醛固酮,类,利尿药,(,如,安体舒通,或三氨喋啶,),时，醛固酮减少，可抑制肾脏排钾；,脱水,、,失血,、,休克,、细胞外液容量减少可造成,少,尿,，因而排钾减少。,肾脏排钾减少,-,是引起高血钾最常见的原因,高钾血症,病因,-,钾摄入过多,1,、短期内,口服,或,静脉,输入的钾过多。,2,、输入大量库存较久的,血液,，因库存较久的血液中,红细胞,内的钾进入,血浆,，库存,2,周的血浆中钾浓度,可增加,4,5,倍，,3,周后可增加,10,倍。,3,、药物：肾功能障碍的病人口服罗内酯和,ACEI,、,ARB,类降压药物。,高钾血症,病因,-,细胞内钾外移,1,、酸中毒时，细胞外液,氢离子,浓度增高。为了降低血,中氢离子浓度，一个氢离子和两个,钠离子,进入细胞,内，交换出,3,个钾离子,结果血钾可严重升高。,2,、大面积,烧伤,、,挤压综合征,、溶血都可以引起血钾增高。若同时伴有肾功能不全，便会发生致命的高血钾。,3,、,淋巴瘤,及,白血病,治疗时大量细胞溶解，也能引起高血钾。,4,、,中暑,时可由于较多的红细胞崩解释放出大量钾而致血钾增高。,高钾血症,病因,-,分布异常,钾在体内分布异常：,1,、剧烈运动,2,、高钾性家族性周期性,3,、某些药物，如,-,肾上腺素能阻滞药、洋地黄,和单盐酸精氨酸等（即细胞外高钾、细胞内低,钾）而产生高钾血症。,高钾血症,病因,-,特殊情况,-,假性高钾血症,1,、最常见的是采血时压脉带捆扎过紧，局部搓揉太重，,反复握拳、松手，此时测得的血钾增高，有时可增,高,2,7mmol/L,之多。,2,、标本溶血是另一个引起误差的常见原因。,3,、,白细胞,数增加（如白血病时白细胞达,7010/L,）或,血小板超过,100010/L,，均能导致血清钾水平增高，,因为白细胞和血小板都含有丰富的钾离子，在凝血,过程中细胞内储备的大量钾离子释放出来。,4,、心电图检查有助于鉴别真性高钾和假性高钾血症。,传导性 传导阻滞 诱发异位起搏点出现，异位心律，,同时有效不应期 兴奋折返 室颤 血钾进一步,严重阻滞 心跳停止,高钾血症致室颤等心律失常,发病机制,：,高钾血症,临床表现,轻中度高血钾尚不致引起症状，同时高血钾往往继,发于一些严重疾病，故很难描述其本身的确切症状。临床表现又取决于原发疾病、血钾升高程度以及是否有其他电解质紊乱存在，若同时合并低钠及低钙则更严重。临床症状主要涉及神经、肌肉、呼吸、循环、消化等各系统。,高钾血症,临床表现,-,1,、神经肌肉症状,高钾血症能引起神经肌肉系统的兴奋性改变。早期常,有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷。血钾浓度达,7mmol/L,时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。,高血钾时，可致代谢性酸中毒。,高钾血症,临床表现,-,2,、心脏表现,抑制心肌收缩，出现心律缓慢，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏于舒张状态。在高钾血症进展的任何阶段，都可发生室性心律失常或心脏停搏，这是猝死的主要原因。发生心律失常种类与血钾增高的速度有关，血钾快速增高时出现心动过缓，心肌收缩力明显抑制，易伴发室性心动过速、心室颤动；而血钾缓慢增高时，则表现为传导阻滞及心室停搏。,高钾血症,临床表现,-,3,、心电图,最初心电图上出现高尖的,T,波，尔后,R,波振幅减低，,QRS,波群增宽，,P-R,间期延长，,P,波降低或消失，最终,QRS,T,波融合，形成典型的高血钾正弦波形,。,T,波高耸是轻、中度高钾,的最常见表现,(,与血钾增高程度相关,),高钾血症,临床表现,-,3,、心电图,最终,QRS,T,波融合，形成典型的高血钾正弦波形。,血钾高于,5.5mmol/L,，,QT,间期缩短,血钾高于,6.5mmol/L,，,QT,间期延长,血钾高于,7.0mmol/L,，,QT,间期进一步延长。,结性和室性心律失常，并伴有,QRS,波群增宽和,PR,间期延长,高钾血症,临床表现,-,3,、,心电图,高钾血症,临床表现,-,4,、其他系统,泌尿、消化及呼吸系统：高钾也可使乙酰胆碱释放,增加，引起恶心、呕吐、腹痛。高钾抑制呼吸肌时，,可致呼吸停止。,高钾血症辅助检查,实验室检查：血清钾,5.5mmol/L,。,尿化验指标：尿偏碱,肾功能检查：肾功能不全,心电图检查：,T,波高而尖，,P-R,间期延长，,P,波下降,或消失，,QRS,波增宽，,ST,段抬高。,高钾血症治疗原则,1,、减少钾的摄入，停用任何能减少钾排泄的药物,2,、降低血清钾浓度：,促使钾离子转移至细胞内,阳离子交换树脂的应用,透析疗法,3,、对抗心律失常：,钙和钾有对抗作用，故,10%,葡萄糖酸钙,20ml,，能解钾离子对心肌的毒性作用，但应注意钙剂不能与碱性药物同时输入，以免出现沉淀。,高钾血症治疗,-,轻度高血钾,1.,轻度高钾血症,(,血钾,6.0mmol/L),1,、立即停止应用一切钾盐和含钾的药物,;,2,、对于酸中毒者，纠正酸中毒，以促进钾向细胞内转移,;,3,、给予排钾利尿药,;,4,、必要时注射生理盐水充实血管内容量，以保证肾脏最,大的排钾功能。,高钾血症,治疗,-,重度高血钾,中重度高钾血症,(,血钾,6.0mmol/L),特别是有肾功能不全,或出现房室传导阻滞和,QRS,波群增宽者，应采取积极的,治疗：,1,、停止钾的摄入：停用钾盐或含钾丰富的食物，清除,损伤组织，减少钾的释放，禁用贮期过久的库存血。,2,、使用钾对抗药：,3,、促进血钾向细胞内转移：,4,、促进钾排泄：,高钾血症,治疗,-,钾拮抗药,使用钾对抗药：,10%,葡萄糖酸钙或,5%,氯化钙,10,20ml,，,等量稀释后静脉注射，注射后数分钟即可见效；但持,续时间较短,(,仅半小时,),故半小时后可重复,1,2,次,随,时观察心电图变化。但使用洋地黄制剂者，使用钙剂,应特别小心。,高钾血症,治疗,-,促使钾向细胞内转移,促使钾离子从细胞外液向细胞内液转移包括以下两种方法：,1,、注射碱性溶液，可纠正酸中毒，提高血,pH,，碱化作用可加强钾向细胞内的转移，并可促进肾脏排钾。一般用,5,碳酸氢钠,125,250ml,缓慢静脉滴注，可根据病情需要重复滴注。待心电图好转后，即可减量或停用。,2,、静滴葡萄糖,-,胰岛素溶液：可用,10,葡萄糖,500ml,加入胰岛素,10,15,单位静脉滴注，一般于注射后,10,15,分钟血钾下降。其作用能维持,4,小时以上。可反复静注或持续静脉注射,。,高钾血症,治疗,-,钾的去除,钾的去除包括以下三种方法：,1,、口服或直肠灌注离子交换树脂。该剂能与肠道中的钾,离子结合而共同排出体外，常用者为聚苯乙烯磺酸钠。同时可口服,20,山梨醇。若不能口服，可用树脂,50g,及,70,山梨醇,50ml,加水至,150ml,作保留灌肠,(,保留时间约,30,60,分钟,),由于树脂可释放钠以交换钾，可引起液体,滞留，故有心力衰竭者慎用。,2,、应用排钾利尿药，如双氢氯噻嗪，速尿及利尿酸等,3,、若以上方法不能奏效，可用透析疗法。,高钾血症透析疗法,血液透析较腹膜透析更为有,效，每小时可排钾,50mmol,。,高钾血症护理评估,是否有肢体感觉异常、刺痛、肌肉震颤、肌肉无力、,神志淡漠、手足和口周麻木、皮肤苍白、腹部痉挛、,腹泻、恶心、心跳缓慢、心律不齐、血压低、严重,者出现软瘫、呼吸肌麻痹等表现，不能用原发病症解,释时。,高钾血症护理措施,1,、绝对卧床休息：注意保暖，有肢体活动障碍时协助翻身。,2,、吸氧：低流量持续吸氧,13L/,分,3,、严密观察病情：监测病人体温、呼吸、血压、心率、,节律及心电图波形的变化，特别是注意观察神志变化,及有无呼吸困难，必要时行气管插管。,4,、准确记录,24,小时出入量，观察尿量的变化。,5,、注意酸碱平衡及电解质情况：监测电解质及动脉血气检查结果，协助医生及时处理异常，,6,、做好基础护理，预防呼吸道、泌尿道及皮肤感染,7,、做好心理护理：给予精神支持和安慰，去的患者及家属的理解支持，消除恐惧心里，配合治疗。,高钾血症护理措施,心脏骤停,-,定义,病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受,到严重打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消,失，引起全身严重缺血、缺氧。,1,、心源性因素：,80%,急性心肌缺血、心肌梗死、风湿性心脏病、感染性心,内膜炎、肥厚梗阻性心肌病。,2,、非心源性因素：,20%,意外事件、神经系统病变、手术和麻醉意水电解质酸,碱平衡紊乱、药物中毒或过敏。,心脏骤停,-,病因,严重的电解质与酸碱平衡紊乱,严重高血钾,严重低血钾,酸中毒,血钠过低,血钙过低,严重高血钙,血钠过高,心跳缓慢或,心律不齐,心脏传导和,节律异常,传导阻滞,室性心律失常,室颤,心搏,骤停,心脏骤停,-,发病机制,心肌收缩力减弱,冠脉灌注量减少,心输出量降低,心律失常,心搏骤停,心脏骤停,-,发病机制,意识突然丧失或伴有短阵抽搐,脉搏扪不到，血压测不出,心音消失,呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生,在心搏骤停后,30s,内,瞳孔散大,面色苍白兼有青紫,心脏骤停,-,临床表现,心跳呼吸骤停,临床判断,临床判断：,意识丧失,呼吸停止,脉搏停止,反射消失,瞳孔散大、肌力丧失,强刺激无反应,面色灰白,心脏骤停,-,诊断,正常的心跳,电,机械分离,心室纤维性颤动,心搏停止,心脏骤停,-,心电图变化,65,心跳骤停后的心电图变化：,室颤,心室性心搏过速,心搏停止,心脏骤停,-,心电图变化,心肺复苏（,CPR,），是针对骤停的心脏和呼吸采取的,“,救命技术。,心脏骤停发生后，全身重要器官将发生缺血缺氧。特别是脑血流的突然中断，在,10,秒左右患者即可出现意识丧失，,4,6,分钟时脑循环持续缺氧开始引起脑组织的损伤，而超过,10,分钟时将发生不可逆的脑损害。,心肺复苏的,3,个关键步骤,(CAB),C,胸外按压,A,开放气道,B,人工呼吸,心脏骤停,-,急救（,CPR,术）,寻找方法：划肋弓方法胸骨中下,1/3,处,按压部位：胸部正中，乳头连线水平,按压频率,100,次分,按压深度,5,厘米,按压与呼吸比,30,：,2,每次按压胸廓回弹恢复。,尽量避免按压停顿。,避免过度通气（,6-8ml/kg,）,每,5,个循环后重新评估，按压开始通气结束,心脏骤停,-,急救,（,CPR,术）,心肺复苏治疗可逆病因,低血容量,缺氧,酸中毒,低钾血症,/,高钾血症,低温治疗,张力性气胸,心脏压塞,毒素,肺动脉血栓形成,冠状动脉血栓形成,10-20,秒意识丧失,20-40,秒呼吸停止,60,秒瞳孔散大,4-6,分钟脑细胞不可逆死亡,心跳停止时间,临床表现,临床表现,-,心脏骤停时间对人体的影响,4,分钟内,50%,4-6,分钟,10%,6,分钟,4%,10,分钟更少,心搏骤停后,开始复苏时间,存活率,临床表现,-,复苏开始时间对生存率的影响,评估,呼叫,胸外按压,(C),开放气道,(A),人工呼吸,(B),除颤,评估复苏效果,心脏停搏急救护理,高钾血症急救护理流程,高钾血症处理流程,血钾高（,K+,5.5mmol/L,）,心电图检查,减少钾盐摄入，排除假性高钾,5.5mmol/L6.5mmol/L,(,伴尿少，肾功能衰竭，代谢性,酸中 毒，,CO2CP13mmol/L),1,、,5%NaHCO3 100200mmol,静滴,1,、药物处理同左,2,、,10%,葡萄糖酸钙,1020ml,静滴,2,、通知血透室作好血透准备,3,、葡萄糖、胰岛素溶液静滴,4,、呋塞米,4080mg,静滴,5,、口服降钾树脂,复查血钾,正常 钾高,K+,5.5mmol/L,）,急诊心跳呼吸骤停患者,A,护士：,1,，立即判断意识及呼吸情况,2,，呼叫医生,3,，判断颈动脉有无搏动,4,，无搏动立即心脏按压,5,，清除口腔分泌物及痰液、假牙,6,，打开气道，气囊辅助呼吸,B,护士：,1,，立即连接心电监护行,HR,、,BP,、,SPO,2,监测,2,，出现室颤，电击除颤,3,，与,A,护士配合，行气囊辅助呼吸，每,2,分钟交换一次,C,护士：,1,，立即通知值班医生,2,，电话通知麻醉科气管插管,3,，开通静脉通道，遵医嘱肾上腺素,1mg,每,3-5,分钟一次,1,，采血，做血气分析、血糖、电解质、肾功能检测,2,，协助医生调试呼吸机，予病人机械辅助呼吸,3,，做好抢救记录,1,，头部冰帽降温,2,，必要时人工冬眠,1,，持续室颤时继续除颤,2,，遵医嘱可达龙,150-300mg,静推,3,，反复室颤者可达龙,900mg+5%,葡萄糖,500ml,中缓慢静滴,(,维持,24,小时,),4,，根据血气分析结果，遵医嘱碳酸氢钠静滴,1,，观察,T,、脉搏、呼吸、心率、血氧饱和度、尿量变化,2,，观察呼吸机运转情况,1,，评估复苏是否有效,1,，复苏有效 护送人,ICU,继续治疗,2,，复苏失败 善后处理,1,，做好患者家属心里护理,心脏停搏急救护理流程,个案护理,姓名,:,陈,X X,职业,:,农民,性别,:,男 年龄,:61,岁,籍贯,:,灌云县四队乡 婚姻,:,已婚,民族,:,汉族,现病史：间断发热,40,余天、加重伴精神萎靡,1,天,个人史：既往体健，,出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物,质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。,家族史：,无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾,病。,个案护理,体格检查,T,不升；,HR 102,次,/,分；,R 24,次,/,分；,BP 86/49 mmHg,；,SPO,2,80%,神志清楚，精神萎靡，全身皮肤苍黄，呼吸稍费力，双侧瞳孔等大等圆约,5mm,，对光反射钝。,辅助检查：,CT,检查示：胆囊炎、肝脏增大,电解质（带入）示：,血钾,9.3mmol/L,血常规：,Hb:50g/L,初步诊断：,1,、感染性休克,2,、高钾血症,3,、胆囊炎,4,、发热待查,个案资料,2014-07-31 11,：,22,T,不升；,HR 102,次,/,分；,R 24,次,/,分；,BP 86/49 mmHg,；,SPO,2,80%,；瞳孔左,=,右,=5mm,，对光反射钝。给予双腔鼻导管吸氧,4L/,分、床边心电监护、开通静脉通路两条，快速液体复苏、头侧卧位、测快速血糖值为,;8.7mmol/L,，遵医嘱急查血常规、血凝常规、电解质、肾功能、血氨、血气分析等，盖被保暖。,12,：,10,HR:97,次,/,分,R:24,次,/,分,BP:92/51mmHg SPO,2,：,83%,；神志恍惚，瞳孔 左,=,右,=5mm,，对光反射钝；患者血常规示：,WBC 1610,9,/L,，血红蛋白,50g/L,血小板,3010,9,/L,。血气分析示：,PH,值,6.8,、血钾,7.0mmol/L,、乳酸,15mmol/L,。遵医嘱予以交叉配血、予碳酸氢钠注射液,250ml,静滴；呼,ICU,值班医生会诊。,个案资料,12,：,20,患者突发心跳呼吸停止，立即,CPR,，呼麻醉科气管插管，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱予以肾上腺素,1mg,每,3,分钟一次静推，予,50%,葡萄糖,20ml+,葡萄糖酸钙,1g,静推。,12,：,30,患者恢复自主心跳，无自主呼吸，继续呼吸机辅助呼吸；,HR:107,次,/,分,RR12,次,/,分,BP:137/87mmHg SPO,2,：,100%,；神志昏迷，双侧瞳孔散大固定，对光反无；遵医嘱保留导尿，未见尿液引出，复查血气分析。,12,：,50,遵医嘱输注血浆,400ml,、悬浮红细胞,400ml,，血气分析结果示：血钾,7.3mmol/L,，遵医嘱予以,50%,葡萄糖,100ml+R12u,泵入（,100ml/h,）。,