永久心脏起搏器植入术护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理查房,心脏永久起搏器植入术 病人护理,十七病区,2018.04.27,查房的目的,了解永久起搏器相关知识,掌握永久起搏器病人护理,主要内容,永久起搏器相关知识,病例介绍,查看病人,目前护理诊断及护理措施,概述,心脏,起搏器,，就是一个人为的,“,司令部,”,，它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器，能定时发放一定频率的脉冲电流，通过起搏电极导线传输到心房或心室肌，使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋，兴奋通过细胞间的传导扩散传布，导致整个心房和（或）心室的收缩。心脏的电信号使它跳动。人工心脏起膊器发出有规律的电脉冲，能使心脏保持跳动。,心脏传导系统,正常心脏传导系统包括：,窦房结、,结间束及房间束,、,房室交界区、,希氏束、,左右束支,、,蒲,肯耶,纤维,网,。,定义,：,心脏起搏器是一种医用电子仪器，它 通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。,心脏起搏器功能,能替代或补充正常激发和控制心脏收缩的电子生理系统。它通过周期性的电冲脉发放刺激心脏，引起心搏，并实现生理机能控制,。,起搏治疗的目的,纠正心率和心律的异常，来提高患者的生存质量，减少病死率,。,当今的起搏器可以满足每个病人的特殊要求。我们所说的起搏器,实际上是指起搏系统,它是由起搏器和起搏导线构成。起搏器本身是一个脉搏发生器，它由微电子电路和紧凑型电池构成。现代的起搏器只有在自主的心脏节律缺失时才会发挥作用。因此，起搏器必须能够识别自主激动。当起搏器感知不到任何心脏自主跳动时，起搏器就会释放一个电脉冲，心脏就会收缩一次。,起搏器通过起搏导线与心脏相连。通过起搏导线，电脉冲被传送至心脏。起搏导线也可以感知心脏自主收缩，并将这个心脏的收缩信息传回给起搏器。,起搏器的构成,脉冲发生器,电池,电极及导线,NBG,编码,起搏器类型,根据心脏起搏器系统的导线数量或植入部位，,分为,:,单腔、双腔及三腔,和四腔,心脏起搏器。,按时间分为,:,永久性和临时起搏器,5318,临时起搏器和分析仪,按功能分为,:VVI,（心室）、,AAI,（心房）、,DDD,（右房和右室）、,DDTA(,双房,+,右室,),，,DDTV(,双室,+,右房,),，,DDTA+DDTV,（双房和双室）。,起搏器类型,根据脉冲发生器电路的不同结构，将起博器分为：,非同步型起搏器,具有固定频率的间歇振荡器或多谐波振荡器。仅用作心室起搏.VOO,同步型起搏器,是根据心脏的自搏情况，自动控制刺激脉冲的输出。,1.心室同步型起搏器：a 心室抑制型按需起搏器 VVI,b 心室触发型待用起搏器,VVT,2.心房同步型起搏器 AAI AAT VAT VDD,3.房室顺序收缩型起搏器 DVI,4.房室全能型(DDD)。,右房电极,右室电极,冠状窦电极,适应症,1,）心脏传导阻滞,2,）病态窦房结综合征,3,）反复发作的颈动脉窦性昏厥和,/,或心室停搏。,4,）异位快速心律失常，药物治疗无效者，应用抗心动过速起搏器。,适应症,在我国植入心脏永久性起搏器的主要适应症是,缓慢性心律失常。,手术过程,医生会在,病人,的锁骨下进行局部麻醉，然后将起搏导线小心地通过一条静脉送入到心脏里。通常情况下，使用,X,线透视用来操控起搏导线测试完成后，才能将它与起搏器现连。起搏器被埋植在锁骨下紧贴皮肤的一个小囊袋里，最后用缝合线将伤口缝合。,有效起搏,起搏器按时发出的起搏脉冲信号后应跟随相应心腔激动波,单腔：起搏脉冲后,A,波 或,V,波,双腔：起搏脉冲后分别跟随相应,A,波和,V,波,单腔,VVI/AAI,VVI-,右室心尖部 肌小梁固定（被动固定）,AAI-,右心耳 梳状肌固定（被动固定）,VVI,起搏心电图,起搏信号后紧跟一个,QRS,波,QRS,波宽大畸形,0.12s,，其形态取决于心室起搏的部位,T,波方向与,QRS,波主波相反,正常起搏,正常感知,R-S=S-S,AAI,起搏心电图,1,）起搏信号后有心房起搏图形（,P,波）,2,）房室传导好时，起搏的,P,波后跟随一个下传,QRS,波,双腔,DDD,右心耳,+,右室心尖部（,AAI+VVI,）,双腔起搏心电图,DDD,起搏心电图,双腔起搏,心房感知、心室起搏,三腔,DDTA/DDTV,DDTA,双房,+,右室,目的 使双房电活动重新同步治疗房颤,方法 右心房,-,右心耳,左心房,-,冠状窦,(CS),DDTV,右房,+,双室（右室,+,左室）,目的 治疗重症心衰,方法 右室,-,右室心尖部,左室,-,冠状窦,三腔起搏器,四腔,DDTA+DDTV,目的 同时治疗房颤和心衰,方法,DDTA-,双房同步,DDTV-,双室同步,并发症,心律失常,可发生于安置起搏器的任何时期，特别在早期。由于电极移位、心内膜感染、起搏器故障及性能不同等原因,。,电极移位及导线断裂,多发生于术后一周内，,24,小时内尤易发生。可由于右心室过大、电极在心腔内张力过大或突然活动牵拉及体位改变。移位后可表现为起搏失效。,感染及皮肤坏死,为常见的并发症，局部感染可因埋藏囊腔积血、炎症感染或脓肿形成,。,起搏系统故障,起搏线路不良、电池不足、连接故障、绝缘损害、电极,移位等均,可引起起搏失效或心律失常。,并发症,人工心脏起搏器综合症见于心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，可使心室充盈量减少，心搏量减少，血压降低，脉搏减弱，患者出现心慌、血管搏动、头胀、头昏等症状。,肢体功能障碍,由于术后患者对起搏器不习惯，或是切口处疼痛的原因，使患者过度约束肢体活动，长此以往，引起肢体肌肉废用性萎缩，关节韧带粘连，影响正常的肢体功能。,病情介绍,患者叶芳，男性，,78,岁，盱眙县人，因,“,反复气喘一月余,”,以,“,心功能不全,”,于,2018,年,4,月,12,日由门诊收住入院。推入病房，刻下：神志清，精神萎。入院后完善相关检查，,医嘱予吸氧、改善心功能、改善微循环、监测控制血压等对症治疗。,患者于一月余前开始常于活动后出现气喘，休息后可缓解，时有端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、晕厥，一直未予重视，气喘反复发作，患者纳差，夜眠不佳，小便畅，时有便秘。,患者有,高血压病,病史数年，血压最高达,180/100mmHg,，平素口服,非洛地平缓释片,，血压控制尚可。有,脑梗死,病史数年，遗留左侧肢体活动障碍，一直予以,拜阿司匹林、瑞舒伐他汀,治疗；有,癫痫,病史数年，一直服用,卡马西平、德巴金,治疗；有,习惯性便秘,史数年，一直服用,麻仁软胶囊,。,有烟酒嗜好,30,余年，每日吸烟约,10,支，每日饮酒约,250ml,。,望闻切诊,:,神志清晰，精神尚可，发育正常，神双目少神，面色少华，口中无秽气，气息急促，舌紫暗、苔白滑、脉结代。,病情介绍,体格检查：,T36.8 P40,次,/,分,R24,次,/,分,Bp120/80mmHg,，神志清晰，发育正常，营养差，体型消瘦，推入病房，查体合作，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两侧肺底可及少许湿性罗音，心率,45,次,/,分，节律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及,3/6,级收缩期吹风样杂音，双下肢可及凹陷性水肿，左侧肢体肌力,IV,级，右侧肌力,V,级。,Barthel,评分：,45,分,DVT,评分：,17,分,跌倒坠床风险评分：,8,分,病情介绍,辅助检查：,04-12,心电图：房颤，心室率,45,次,/,分，,ST-T,改变。,04-12,血细胞分析,b:,红细胞,3.78 1012/L,、中性粒细胞比率,76.40%,；肝功能,3:-,谷氨酰基转移酶,87.6 U/L,。,心脏彩超示：,EF 42%,，左房（,4.9cm,）、左室（,6.1cm,）增大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流。,腹部彩超示：肝囊肿（约,1.2cm,），肝钙化灶（约,0.8cm,），右肾多发囊肿（最大约,3.1cm,）。,病情介绍,入院诊断,:,中医诊断,:,喘证,证候诊断,:,肾虚不纳证,西医诊断,:1.,慢性心功能不全,心功能,IV,级（,NYHA,分级）,2.,心律失常,心房颤动伴缓慢心室率,3.,高血压病,3,级（极高危组）,4.,脑梗死后遗症,5.,癫痫,6.,习惯性便秘,病情介绍,04,月,16,日患者诉咳嗽咳痰，痰液不易咯出，医嘱予以雾化吸入治疗；,04,月,17,日,24,小时动态心电图示：,1.,平均心率是,53bpm,，总搏数,76481,个，最慢心率是,31bpm,，发生于,23:51,，最快心率,97bpm,，发生于,17:30,；,2.,动态心电图可见,2,个停搏；,3.,室性早搏有,416,个，其中有,412,个单发室早，,2,次成对室早，有,19,阵室性二联律和,2,阵室性三联律；,4.,最长,RR,间期是,3.4s,，发生于,23:09,；,5.,动态心电图示：房颤，其余未见明显异常。患者心房颤动伴缓慢心室率，且其平素时有一过性黑朦，建议进一步行永久起搏器植入治疗，暂予以停止拜阿司匹林口服，予以依诺肝素皮下注射抗凝治疗；,04,月,20,日予以抗生素术前预防；另患者食纳欠佳，予以莫沙必利促进胃动力治疗；,患者于,4,月,21,日,10,：,00,在局麻下行永久起搏器安置术。术程顺利，术后安返回房。,术前指导,手术是在局麻下将起搏器埋入,病人,胸部皮下，在整个手术过程中,病人,的意识都是清楚的，有任何的疑问都可以向医生和护士提出。植入起搏器后就可以和健康人一样快乐的生活，所以,告诉病人,不用紧张恐惧，只需配合我们的治疗。,及时增减衣物避免着凉。,保持切口部位皮肤清洁，做好皮肤准备，以防止,切口,感染的发生。,术前建立静脉通道。,备好大小便器。,摘掉首饰，贵重物品交交家属保管，如有假牙，摘掉假牙。,术前排空小便。,术后指导,1,、术后心电监测,48,小时，以观察记录心律、心率的变化，了解起搏器的工作情况。,2,、术后切口处沙袋压迫,12,小时，患肢制动,24,小时（体位限于平卧位或略左侧卧位），卧床休息,72,小时，（可取半卧位），防止电极移位。,3,、术后切口每天换药一次，应注意有无切口渗血渗液，周围皮肤的颜色，切口有无压痛,及波动感,，如有不适及时告诉医生。,4,、术后应进食高维生素、高蛋白、粗纤维、易消化、营养丰富的食物，以增加身体的抵抗力。,5,、测量体温，预防感冒。,6,、如切口愈合良好，术后第,7,天拆线，第,10,天可将伤口敷料揭掉，,2,周以后可以洗澡，洗澡时不要揉搓起搏器部位的皮肤。,1,、,一般术后三天患侧上臂紧贴胸壁，只可做前臂活动，,72小时后床旁活动，,1,周后再逐渐增加活动量，抬臂，“爬墙”，摸对侧耳垂,2,、,术后,2,4,周可恢复正常的生活和工作，做不太剧烈的活动，散步、家务,。,一个月后可使上肢越过头摸到对侧耳垂。,5,12,周可做活动量稍大的活动，园艺、钓鱼,3,、,3,个月内应避免起搏器一侧的上肢剧烈活动，避免高举手臂（以肩关节外展不超过,90,度为宜），避免提取重物,。,10kg,。,4,、,锻炼循序渐进,运动时心率不超过休息心率,5,10,次,/,分,术后活动指导,术后观察,注意观察伤口情况，注意有无出血、渗血，观察皮下囊袋内有无出血，防止发生血肿。,在卧床期间，帮助患者翻身，防止褥疮发生，避免右侧卧位，防止起搏器电极脱位，协助患者活动术侧肢体，防止肩关节僵硬，肢体末端水肿。但应避免患肢上举或外展动作。嘱患者每小时深呼吸,1,次，防止肺部并发症发生。协助患者健侧肢体每日活动,3,次，防止血栓形成。由于卧床时间较长，应严密观察皮肤受压情况、床单位应保持干燥、无渣。,保持局部敷料清洁干燥，预防感染，如有敷料渗湿、脱落应及时更换，交接班时严格按照床头交接的制度执行。,起搏器工作状况的观察,仔细观察心脏起搏器的各种参数，观察心电图变化，床旁备除颤器。结合患者的自觉症状，观察起搏器安置后的工作状况。如果有起搏信号但其后无心电信号，提示心内膜水肿，有导致起搏阈值升高的可能。,起搏信号时有时无或完全消失，提示电极固定不良、移位。,若出现固定频率起搏，而未按所需设定，考虑为起搏器感知不良。,若出现起搏频率奔放，是由于电子元件失效或电池耗竭，线路不稳，使脉冲频率突然增速而引起加速型心动过速，如引发室颤可致患者死亡。,人工心脏起搏器综合征：由于血流动力学和电生理异常所引起的一组综合征。患者会出现血压下降、脉搏减低、心悸、头晕、头胀痛、血管搏动。,一旦发生上述问题，应立即通知医生及时进行调整或重新安装。,床边查看病人,现患者神志清，精神可，二便调，纳差，睡眠一般，时有咳嗽咳痰。伤口无渗血渗液，无红肿，无波动感。,Barthel,评分：,75,分,DVT,评分：,14,分,跌倒坠床风险评分：,5,分,现存护理诊断及措施,1,、自理能力缺陷 与左侧肢体活动不利有关,2,、咳嗽咳痰 与慢支有关,3,、知识缺乏 缺乏疾病相关知识,4,、营养失调 低于机体需要量,5,、排便形态改变 便秘,6,、潜在并发症 心律失常、心力衰竭、高血压危象、感染,1,、自理能力缺陷 与左侧肢体活动不利有关,1、告知患者可适当下床活动，活动时由家属陪护；,2,、指导家属,24h,陪护，协助生活护理，如进食、如厕、洗漱等；,3、护士给予病人人文关怀，注重心理护理，树立生活信心。,2,、咳嗽咳痰 与慢支有关,1,、告知患者戒烟，养成良好的生活习惯,2,、遵医嘱予以患者雾化吸入,3,、嘱患者适当的饮水稀释痰液,4,、适当的给予病人轻轻拍背，指导有效咳嗽,3,、知识缺乏 缺乏疾病相关知识,1,、告知患者及家属疾病的病因和表现，诱发因素。,2,、做好起搏器术后相关知识的宣教。,3,、告知患者及家属应用抗凝药物后出现副作用,4,、告诉病人,/,家属心律失常复发时，应及时汇报医生护士,5,、告知患者保持愉悦心情，不可剧烈活动,4,、营养失调 低于机体需要量,1,、给予患者高热量，高蛋白，低脂肪，清淡易消化食物,2,、少量多餐,3,、适当活动,4,、遵医嘱给予患者健胃药物，促进胃肠蠕动,5,、排便形态改变 便秘,1,、指导患者养成排便习惯,2,、嘱患者多食水果蔬菜（香蕉，菠菜，韭菜）,3,、嘱患者适当饮水，可下床适当活动促进胃肠蠕动,4,、指导家属给予患者腹部按摩,5,、告知患者切忌用力排便，排便不畅时，遵医嘱给药并结合中药贴敷（神阙穴）,6,、遵医嘱予麻仁软,1.2 po Tid,。,6,、潜在并发症,心律失常 心力衰竭、高血压危象、感染,1,、严密观察病人的生命体征和心电图的变化,2,、密切监测病人血压，按时口服降压药,3,、根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器,4,、及时增添衣物注意保暖，以防受凉感冒,健康指导,1,、,饮食指导：,多进食富含营养的水果、蔬菜以防止便秘。禁止吸烟和饮酒，勿进食过饱。,2,、,体力活动要适量,:,应遵循循序渐进的原则,不可操之过急,尽量避免到公共场所。术后,1-3,个月要避免剧烈活动，可适当从事日常工作和家务活动，也可选择适当的体育锻炼，如散步、慢跑、练气功、太极拳、种花、养鸟等低强度活动为宜。避免从高处往下跳和剧烈甩手等动作。嘱患者术侧肢体要避免大幅度活动，以避免脉冲发生器和导线发生移位。,3-6,个月后，体质好的中青年可恢复工作，老年患者如不合并其他严重的心脏病，活动量以不出现气促、胸闷、胸痛和下肢浮肿为度，改善了心脏的泵血功能，使心脏供血得到改善，可适当从事日常工作和家务活动，体育锻炼要量力而行。,健康指导,3,、日常生活指导：,（,1,）衣服不可穿的过紧，避免对伤口或心脏起搏器造成压迫。,（,2,）电器设备和电磁环境对起搏器的影响,某些电器设备和电磁环境可影响起搏器的正常工作。起搏器一旦受到电磁信号的干扰，会暂时不起搏或起搏频率加快，严重时会导致头晕，甚至晕厥。生活中所遇到的大部分的家用电器不会影响起搏器，但要保证电器具有良好接地，漏电的电器会对身体和起搏器造成伤害。只有少部分的电器设备和场所需要注意和避开。通常情况下，如果您在使用或靠近某些电器设备时，感觉脉搏异常（如间歇、过缓或过快）甚至头晕，应立即停止使用该设备或离开该场所，起搏器即可恢复正常，症状也应立即缓解。如果上述措施不能使症状缓解，通常不是上述原因造成的，应到医院检查。,健康指导,4,、,保持良好的生活规律，,合理安排生活，心情要开朗、乐观、保持情绪稳定、少生气、戒烟酒，进食不宜过饱，保证充足的睡眠。安装起搏器半年内要特别注意睡姿，应选择仰卧位，严禁后侧卧位，以免电极脱位。,5,、,术后教会患者自测脉搏，,触摸脉搏可以间接地检查起搏器的功能，末期探测可及早发现电池剩余能量。应每天清晨醒来或静坐,15min,。连续一周以上，每日脉搏比以前慢了,7,次或以上，应立即到医院就诊。,6,、,术后定期复查,：出院前要测试一下起搏器，无异常即可出院。手术后一个月左右到医院复查，以后每隔,3,个月左右复查一次。手术第,12,个月以后，医生会根据,病人,的情况每隔,6,个月或,12,个月复查一次。起搏器每年测试,1-2,次即可，过度频繁的检查会增加起搏器的电池消耗。待接近起搏器年限时，要缩短随访时间，若患者自觉胸闷、心悸、头晕、黑蒙、自测脉搏缓慢或出现呼吸困难、双下肢肿胀，应立即到医院就诊。,健康指导,7,、,起搏器的使用年限和更换：,起搏器是电池驱动的设备，故使用年限是有限的。其使用年限的长短，取决于起搏器的种类、型号、病人的个体差异以及医生设定的程序等多种因素。通常情况下，起搏器的使用年限,为,6-10,年，不,低于起搏器识别卡上的担保年限而且可能会大大超出该年限。起搏器的电池不会突然耗竭,其开始表现电量不足到完全耗竭,至少要有,3-6,个月的时间，所以接近更换期的病人，必须按照医生的要求定期检查，以便医生及时了解起搏器的电池状况，及时更换。起搏器的电池是密封在起搏器内的，电池耗竭后，只能更换一台新起搏器，不能单独更换电池。更换手术需在原切口处切开，取出旧起搏器，测试原起搏器导线，如果参数满意，换上新的起搏器，然后缝合伤口即可。,健康指导,8,、在身体状况允许的情况下可以,外出旅行,，随身携带起搏器识别卡，起搏器识别卡相当于起搏器的身份证，上面记录了,病人,的姓名、起搏器型号、植入日期、担保年限、手术医生等信息。在乘坐飞机时，请向机场安检人员出示该卡，证明装有心脏起搏器。,提问,1,、正常心脏传导系统由什么构成？,2,、在我国心脏永久起搏器的主要适应证是什么？,3,、起搏器术后并发症有哪些？,4,、术后,24,小时患者取什么体位？,谢谢大家,!,