儿童CKD防治081205.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿童慢性肾脏病的防治,中南大学湘雅二医院小儿肾脏病研究室,yizhuwen,易著文,疾病谱的变化，慢性疾病呈现流行性,CKD,为,心血管病发病及预后不良的风险因素,隐匿的轻微型,CKD,在一般人群中异常高,多种引起儿童,CKD,的病因可以去除,不同年龄对治疗反应不一,许多防治手段能够很好地在儿科开展,1 Collins AJ,Li S,Gillbertson DT,et al.Chronic kidney disease and cardiovascular disease in the medicare population.Kidney Int Suppl.2003:S24-S31,Kopyt NP.Chronic kidney disease:the new silent killer.J Am Osteopath Assoc.2006,106:133-136,背 景,CKD定义(KDOQI),肾脏损伤时间,3,个月,有以下一项或多项表,现,而不论其,GFR,是否下降,:,(1),血或尿液组分异常,(2),影像学检查结果异常,(3),肾活检异常,GFR 60 ml/(min1.73 m,2,),时间,3,个月,而,不论有无上述肾损伤之所见,Chatoth DK,Golper TA,Gokal R.Mortality in redefining adequacy of peritoneal dialysis:a step beyond the National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative.Am J Kidney Dis.1999,33:617-632,CKD的分期,2002年NKFKDOQI指南（依据GFR）,分期 描述 GFR,ml/(min,1.73m,2,),I 肾损伤，GRF正常或升高 90,II 肾损伤，GRF轻度下降 6089,III GFR中度下降 3059,IV GFR严重下降 1529,V 肾衰竭 15或透析,Am J Kidney Dis,2002,小儿及青春期CKD的病因,遗传性肾脏病 梗阻性泌尿系疾病,围产期低血氧或新生儿期 溶血尿毒综,合征,肾缺血、肾静脉栓塞、损伤,过敏性紫癜,肾发育异常 急性肾炎,反流伴反复泌尿系感染 肾病综合征,肾有结瘢,系统性红斑狼疮,Levey AS,Eckardt K,Tsukamoto Y,et al.Definition and classification of chronic kidney disease:a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcome(KD IGO).Kidney Int,2005,67:2089-2100,Zoccali C,Cambareri F.Chronic kidney disease epidemics-a gap in effectiveness:The distance between potential and actual treatment benefits.J Nephrol.2006,19:131-134,肾小球肾炎,(33%),反流,/,梗阻,/,感染,(25%),遗传性肾病,(16%),肾发育不全或不发育,(11%),血管病,(5%),其它,(10%),小儿及青春期CKD的病因,Foreman JW,Chan JC.10-year survey of referrals to a pediatric nephrology program.Child Nephrol Urol.1990,10:8-13,我国(1990-2002年),慢性肾炎和肾病综合征,(,NS),等后天获得性疾病,(,70.0%),先天遗传性疾病,(24%),肾发育不良（,9.6%,）,肾囊性病（,8.3%,）,学龄儿童为主，平均确诊前病程为,2.53,年,增生硬化肾炎,(31.4%),和局灶节段性硬化症,(12.9%),为主,小儿及青春期CKD的病因,中华医学会儿科学分会肾脏病学组.91 所医院19902002 年小儿慢性肾衰竭1268例调查报告.,中华儿科杂志2004,42:724-730,复旦大学附属儿科医院(1989-2001),肾小球疾病,16,例,(43.24%),先天性解剖异常,16,例,(43.24%),遗传性肾病,2,例,(5.41%),间质性肾炎,2,例,(5.41%),肾母细胞瘤,1,例,(2.70%),小儿及青春期CKD的病因,孙利，徐虹,周利军，等.小儿慢性肾功能不全病因分析.临床儿科杂志 2003,21:619-621,小儿及青春期CKD的病因,我院对,湖南省小儿慢性肾衰竭114例临床分析,急非链感染后肾炎1例 急进性肾小球肾炎2例,慢性肾炎73例（64%）肾病综合征15例（13%）,紫瘢性肾炎2例 狼疮性肾炎7例（6%）,先天性肾病1例 Alport综合征2例,肾发育不良并不全2例 尿路梗阻性肾病1例,肾结石3例 其他4例,未知1例,儿童期CKD发展的临床风险因素,肾脏原发病的影响因素,发病年龄,原发病持续损伤的严重程度,高尿蛋白水平,高血压,脂质紊乱,高凝状态,原发病的治疗情况,Morita S,Fukuhara S,Akizawa Tet al.Prognostic factors for a composite end-point of renal outcomes in patients with chronic kidney dise,ase.,Ther Apher Dial.2006,10:72-77.,儿童期CKD发展的临床风险因素,肾外风险因素,代谢综合征,体重指数,高血糖或糖尿病,血清高半胱氨酸,交感神经活动,血浆非对称二甲基精氨酸浓度增高,边琪,袁伟杰,鲁维维.代谢综合征及其代谢因子与慢性肾损害相关性的临床研究.中华肾脏病杂志.2005,21:389-393,儿童期防治CKD的重要性,早期对慢性肾脏病患者的蛋白尿、高血压、贫血、脂质代谢紊乱、钙磷代谢紊乱等适当干预,可以延缓肾功能损害的进展,并可减少 ESRD 的发生率和慢性肾脏病患者的总体死亡率。,Jafar TH.Hypertension and kidney disease in Asia.Curr Opin Nephrol Hypertens.2006,15:291-295,儿童期防治CKD的重要性,先天性肾病的患儿生后第一年就诊者,残余肾功能显著优于一年以后就诊者,Bohm M,Arbeiter K,Muller T,et al.Referral to the pediatric dialysis unit-the earlier the better?Wien Klin Wochenschr.2005,117:702-706,儿童期防治CKD的重要性,Alport综合征:61%男性患者和 57%女性患者属于青少年型 AS，,且男性患者在儿童期便出现肾功能下降,提示,AS,患者发生,ESRD,早且预后差。,王芳,丁洁,俞礼霞,等.中国 Alport 综合征临床特征.临床儿科杂志 2003,21:601-604,儿童期防治CKD的重要性,IgAN:5%患儿起病后 5 年进入肾衰竭,肾衰发生率在起病后 10 年为 6%,15,年为11%,Yoshikawa N,Tanaka R,Iijima K.Pathophysiology and treatment of IgA nephropathy in children.Pediatr Nephrol.2001,16:446-457,儿童期防治CKD的重要性,台湾:早期治疗减少了局灶节段硬化和狼疮肾炎,患者肾衰的发生率，1996年大量蛋白尿病人的百,分比较1992的10.5%降至7.1%,Lin CY,Sheng CC,Chen CH,et al.The prevalence of heavy proteinuria and progression risk factors in children undergoing urinary screening.Pediatr Nephrol 2002,14:953-959,防治儿童期CKD的措施,一级预防,增进肾脏的健康为目的,关注环境因素,营养,卫生教育,防治儿童期CKD的措施,二级预防,早期正确的诊断,适当的治疗,注意有肾衰风险的儿童,防治儿童期CKD的措施,三级预防,延缓肾衰的病人肾功能恶化,一般治疗,风险指标的监测,药物治疗,防治儿童期CKD的措施,及早发现、正确诊断CKD,尿蛋白的检测,对GFR的评估,影像学检查,其它,防治儿童期CKD的措施,检测微量白蛋白尿(MAU)可提高CKD的检出率,随机尿标本常规检查发现尿蛋白并监测,尿蛋白,+,者，需做定量分析,尿蛋白,+,以上并连续一至两周者需做进一步检查,尿蛋白的检测,防治儿童期CKD的措施,GFR 1 g/d,者，均应使用血管,紧张素转换酶抑制剂治疗,控制其它风险因素，如肥胖、高钠、钾及钙的,摄入、久坐等；监测高危患儿的血糖、尿酸水,平等,防治儿童期CKD的措施,对已有CKD患儿的评价,肾病的类型,共存的疾病或病理状态,通过肾功能水平评价疾病的严重性,与肾功能水平有关的并发症,肾功能缺失的风险,患心血管病的风险,防治儿童期CKD的措施,积极治疗原发病,特发性肾病综合征,(INS),、,IgA,肾病、局灶节段性,肾小球硬化,继发性肾小球疾病以狼疮肾炎、过敏性紫癜肾,炎、肥胖相关肾病等多见,先天,/,遗传性肾脏病,膀胱输尿管反流及梗阻性肾病,防治儿童期CKD的措施,共患疾病的治疗,营养不良,心血管疾病,神经病变等,张路霞.肾脏病学的新创意：“肾脏疾病，改善全球预后”(KDIGO).中华肾脏病杂志.2005,21:757-760,防治儿童期CKD的措施,依据循征医学证据治疗各种CKD,一般治疗,药物治疗,防治儿童期CKD的措施,一般治疗,休息,营养,防治感染,对症处理,防治儿童期CKD的措施,营养治疗,根据肾小球滤过率调整蛋白质入量,CRF营养疗法的原则,两低,:,低蛋白、低磷,(800mg/d),两高,:,高热量、高生物价蛋白,两适当,:,适当矿物质及适当微量元素,一限制,:,限制植物蛋白,易著文,党西强.从病理生理学探讨儿童慢性肾衰竭的营养、感染和骨代谢的一些问题中华儿科杂志.2004,10:743-747,防治儿童期CKD的措施,防治感染,考虑感染性质,肾功能情况及药理特点,合理选用抗生素,并注意个体化原则,防治儿童期CKD的措施,药物治疗,免疫调节剂,肾素血管紧张素抑制剂,细胞因子调节剂,醛固酮阻断剂,内皮素阻断剂,抗凝剂,血管肽酶抑制剂等,防治儿童期CKD的措施,药物治疗,注意药物间的相互作用,肾脏毒副作用,监测治疗药物,防治儿童期CKD的措施,尿毒症,需通过透析和移植等进行替代治疗,非透析疗法,Hogg RJ,Furth S,Lemley KV,et al.National Kidney Foundations Kidney Disease Outcomes Quality nitiative Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease in children and Adolescents:Evaluation,Classification,and Stratification.Pediatrics.2003,111:1416-1421,防治儿童期CKD的措施,非透析疗法,营养,感染,肾性骨病,防治儿童期CKD的措施,氮平衡及监测,营养疗法,营养治疗,防治儿童期CKD的措施,UNA(Urea nitrogen appearance)是测量蛋白质分解,代谢率的最好指标,氮平衡,=,氮摄入量,UNA,非尿素氮的排泄,(,包,括粪便、尿肌酐、尿酸中的氮和不能测定的氮,)=0,净蛋白分解率,=6.75(UNA)+5.06,目前尚无儿童各类的,UNA,确切数值,氮平衡及监测,防治儿童期CKD的措施,CRF患儿蛋白质一般摄取量,婴儿：1.8g/d,12岁1.01.5 g/d,216岁：1 g/d,严重病例只给予蛋白质0.61.0g/kgd,营养疗法,防治儿童期CKD的措施,极低蛋白饮食加必需氨基酸,必需氨基酸制剂如进口的肾灵,国产的,酮酸,(,开同,),及复方氨基酸,营养疗法,防治儿童期CKD的措施,能量摄取,保证能量每天至少婴幼儿209335KJ,（5080kcal）/kgd，年长儿126 167,KJ（3040kcal）/kgd,营养疗法,防治儿童期CKD的措施,确定并处理并发症,肾性骨病(ROD),贫血,生长迟缓,防治儿童期CKD的措施,肾性骨病,根据,GFR,控制饮食中磷的摄入,适当补充钙剂,应用活性维生素,D,制剂,防治儿童期CKD的措施,肾性贫血,铁剂与EPO并用是肾性贫血的治疗核心,National Kidney Foundation.K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease.Am J Kidney Dis.2001,37:S182-S238,防治儿童期CKD的措施,发育迟缓,针对病因给予积极的治疗,早期给以足够的热卡,刘海梅.慢性肾功能不全患儿的生长问题.国外医学儿科学分册.2004,31:22-25,防治儿童期CKD的措施,建立登记制度，建立长期随访、系统管理和分,级分层医疗体系,有效监控与防治,开展针对慢性肾脏病循证医学研究,建立适合不同类型,CKD,特点的临床诊治方案,和预后评估方案,作好随访工作,中南大学儿科学研究所,湘雅二医院小儿肾脏病研究室,湖南省小儿肾脏病临床中心,Thank you for your attention,！,赠送精美图标,1,、字体安装与设置,如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。,在,“,开始”,选,项卡,中,，点击“,替,换”按,钮右,侧箭,头,，,选,择“,替,换,字,体,”。（如下,图）,在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）,在“替换为”下拉列表中选择替换字体。,点击“替换”按钮，完成。,48,2,、替换模板中的图片,模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。,方法一：更改图片,选中模版中的图,片,（,有些图片与其他,对象,进行了组合，,选,择,时,一定要选中图,片 本身，而不是组合）。,单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）,注意：,为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。,48,PPT放映设置,PPT,放映场合不同，放映的要求也不同，下面将例举几种常用的放映设置方式。,让PPT停止自动播放,1.,单击,”,幻灯片放映,”,选项卡，去除“使用计时”选项即可。,让PPT进行循环播放,1.,单击”幻灯片放映”选项卡中的“设置幻灯片放映”，在弹出对话框中勾选“循 环放映，按,ESC,键终止”。,49,