第一章-第十节-呕血与便血(图文)课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,第十节 呕血与便血,.,呕 血,.,.,.,.,.,概念,上消化道疾病,(,指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病,),或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出，称为,呕血,。,血液经胃酸及肠道作用后变为黑色，经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便称为,黑便,。,由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属于呕血。,.,咯血与呕血的鉴别,咯 血,呕 血,病因,肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等,消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等,出血前,症状,喉部痒感、胸闷、咳嗽等,上腹不适、恶心、呕吐等,出血方式,咯出,呕出，可为喷射状,血色,鲜红,棕黑、暗红、有时鲜红,血中,混有物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,酸碱反应,碱性,酸性,黑便,除非咽下，否则没有,有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日,出血后痰性状,常有血痰数日,无痰,.,病因,1.,食管疾病,2.,胃与十二指肠疾病,3.,肝、胆疾病,4.,胰腺疾病,5.,急性传染病,6.,血液病,7.,其他,呕 血,.,1.,食管疾病,：,食管静脉曲张破裂,食管炎,食管癌,食管异物,食管贲门粘膜撕裂,.,esophageal varices,(,食管胃底静脉曲张破裂,),.,2,胃及十二指肠疾病：,消化性溃疡,慢性胃炎,胃癌,药物（非甾体类抗炎药）,应激（大面积烧伤,/,手术）,急性胃粘膜病变,.,peptic ulce,（消化性溃疡）,.,hemorrhagic gastritis,(,急性糜烂性出血性胃炎,),.,gastric cancer,（胃癌）,.,3.,肝、胆道疾病,：,肝硬化门静脉高压,肝癌、肝脓肿,胆囊与胆管结石、胆道蛔虫,4.,胰腺疾病：,急性胰腺炎合并脓肿或囊肿 胰腺癌,.,5,急性传染病：,流行性出血热,钩端螺旋体病,重症肝炎等,6,血液病：,血小板减少性紫癜,过敏性紫癜,白血病,血友病等,凝血机制障碍,.,7,其他,：尿毒症,肺源性心脏病,血管瘤,抗凝剂治疗过量,以上引起呕血的原因中：,以,消化性溃疡,最常见,其次为,食管和（或）胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变,再次为,胃癌,.,临床表现,1.,呕血与黑便,2.,失血性休克,3.,发热,4.,血象,5.,氮质血症,.,1,先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出现呕出血性胃内容物。,2.,呕血与黑便,呕血颜色 出血量,胃内停留时间,.,2.,呕血与黑便：呕出血性胃内容物。,呕血颜色与出血的量及快慢有关，食管,/,胃底部大出血或出血快者呈鲜红、暗红色可有血块。出血量少或在胃内停留时间长，,Hb,在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时，呈咖啡色。呕血时由于部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。,.,3.,失血性休克,：,影响因素 出血量,出血速度,.,3,失血性休克,若出血量大可致失血性休克，其程度轻重与出血量多少、出血速度等有关。出血量越大，出血速度越快，则病情就越重，常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，严重时出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等,急性周围循环衰竭的表现,。,某些病人失血性休克的症状与体征可发生在呕血或黑便之前。,.,(1),出血量达血容量的,10-15%,（,400-500ml,）：有头晕、畏寒，但无血压及脉搏改变及全身的表现,(2),出血量达血容量的,20%,（,1000ml,）：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快；,(3),出血量达血容量的,30%,：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快,+,周围循环衰竭的表现（,BP,下降、脉细弱、呼吸促及休克）。,.,4,发热,出血量大的病人,24,小时内常出现发热，多不超过,38.5,，可持续,3-5,天。,5,血象,血液被稀释才出现,RBC,与,Hb,减少。大出血早期不能根据,RBC,与,Hb,来判断有无出血及出血量。,6,氮质血症,血液进入肠道，,Hb,分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血,BUN,开始上升，,24-48,小时可达高峰。如无继续出血,3-4,天即可降至正常。,.,（四）、诊断要点,1.,是否为上消化道出血：,2.,出血量：观察和记录呕血时间、次数、量、颜,色以及黑粪次数、量性状。,隐血阳性：,5ml/,日；,黑便,50-70ml/,日；,呕血示胃内积血量：,250-300ml/,日。,3.,出血部位：幽门以上出血多有呕血与黑便；幽,门以下出血引起黑粪。但于出血的量及快慢有,关。,.,4.,病因与诱因：,主要根据病史、伴随症状和体征。,病因注意：,消化性溃疡、肝硬化、胃炎举例。,诱因：,饮食不节、大量饮洒、毒物或特殊药物。,5.,出血是否停止：,注意排便次数、颜色的变化。结合临床表现，如血压、脉搏、意识、肠鸣音、,Hb,、,RBC,及血细胞比容等综合判断。,.,伴随症状,伴上腹痛,：,溃疡病、胃癌,伴肝、脾大,：肝硬化门静脉高压,伴皮肤粘膜出血：血液病、败血症、重症肝炎。,伴黄疸,：肝硬化、肝癌、钩体病。,伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰腺瘤。,.,伴,上腹痛,：,慢性反复发作,具有一定的周期性与节律性,中老年人,慢性上腹痛,疼痛无明显规律性,有厌食及消瘦,消化性溃疡,警惕胃癌,.,伴肝、脾大：,蜘蛛痣、肝掌,腹壁静脉怒张或有腹水,化验有肝功能障碍,肝区疼痛,肝肿大、质地坚硬,表面凹凸不平或有结节,化验甲胎蛋白,(AFP),阳性,肝硬化门脉高压,考虑肝癌,.,伴黄疸：,黄疽、寒战、发热,右上腹绞痛,黄疽、发热,全身皮肤粘膜有出血倾向,某些传染病,如钩端螺旋体病等。,胆系疾病,.,问诊要点,1.,确定是否呕血,应注意排除鼻咽部出血和咯血。,2.,呕血的诱因，,有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。,3.,呕血的颜色,帮助推测出血的部位和速度。,4.,呕血量,作为估计出血量的参考。,5.,患者的一般情况，,如有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。,6.,既往史,过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有无肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。,.,便 血,.,（一）概念,指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色血液。一般为下消化道出血，即屈氏韧带以下部位。若上消化道出血量大，血液在胃肠道内停留时间短，也可表现为便血。,.,（二）病因,引起便血的病因,1.,直肠与肛管疾病,2.,结肠疾病,3.,小肠,疾病,便 血,.,1.,直肠与肛管疾病,：,直肠癌、直肠息肉、直肠炎,痔、肛裂、肛瘘,直肠肛管损伤等,.,2.,结肠疾病,：,结肠癌、结肠息肉,急性细菌性痢疾,阿米巴痢疾,溃疡性结肠炎等,.,3.,小肠疾病,：,肠结核、伤寒,急性出血坏死性肠炎,小肠肿瘤,肠套叠等,.,（三）临床表现,血便的颜色,血与便,鉴别,.,影响因素：,出血部位,出血量,血液在肠腔内停留时间,.,血与便,混合均匀：上消化道、小肠,混合不均匀：下消化道,.,临床表现,1.,便血：由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停留时间不同，便血的表现也不同。,出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则血便颜色愈鲜红。,上消化道出血多为柏油样，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便；下消化道出血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。便血时，粪便可为全血或血与粪便混合。,.,若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤出血。,仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有一定帮助，,如阿米巴性痢疾多为,暗红色果酱样的脓血便,；急性细菌性痢疾多为,粘液脓性鲜血便,；急性出血性坏死性肠炎可排出,洗肉水样粪便,，并有腥臭味。,少量的消化道出血表现为,隐血便,。,.,2.,全身表现：出血大急时可有贫血和周围循环衰竭的表现；出血缓慢、量少时，表现为持续或间断性少量血便；长期慢性失血可出现乏力、头晕、失眠。,.,鉴别：,1.,食用动物血、肝等,2.,口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下,3.,口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等,.,判断是否继续出血,有以下迹象者为继续出血：,1,、呕血频繁，血色转为鲜红或黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进,2,、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后又下降。,3,、,RBC,、,Hb,、,HCT,继续下降，,Ret,持续增高。,4,、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血,BUN,持续增高。,5,、原有脾大病人，出血后脾脏缩小，经充分补液、输血后脾脏大小不恢复者。,.,伴随症状,伴腹痛：,慢性反复发作上腹痛、呈周期性与节律性,-,消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸伴便血,-,胆囊或胆管出血。,伴里急后重：,见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌等。,.,3.,伴发热：,常见于传染病、恶性肿瘤、急性出血性坏死性肠炎等。,4.,伴皮肤粘膜出血：,见于血液病、急性感染等。,5.,伴腹部肿块：,见于结肠癌、肠结核、肠套叠等。,.,问诊要点,1,、便血的病因或诱因：饮食不洁、生冷，服药史或集体发病；便血色与大便的关系推测出血的部位、速度及可能的病因。,2,、便血的量：估计失血量。,3,、伴随的症状：腹痛、里急后重等。,4,、一般情况：判断有效血容量丧失情况。,5,、既往病史：腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，抗凝药物、胃肠手术史。,.,课后习题,1,、急性腹膜炎所致呕吐属于,A,神经性呕吐,B,反射性呕吐,C,中枢性呕吐,D,胃肠源性呕吐,.,2,、上消化道出血最常见的病因是,A,门脉性肝硬化食管静脉曲张破裂,B,消化性溃疡,C,胆道疾病,D,恶性胃粘膜病变,E,全身性疾病,.,3,、女，,28,岁，感中上腹不适伴反酸并阵发性隐痛，以饥饿时及夜间疼痛明显，近,2,天大便发黑，最可能的诊断为,A,胃溃疡出血,B,急性胃粘膜病变出血,C,壶腹部溃疡出血,D,胃癌出血,.,4,、男，,50,岁，有“高粘血症”，常年服深海鱼油及肠溶阿司匹林。无烟酒嗜好，否认肝炎、结核病史，无反酸、暖气。,2,天前无明显原因感上腹不适；,4,小时前突然恶心、呕吐,2,次，为咖啡渣样物质混有食物，量约,600ml,，排黑色稀便,1,次，量约,500ml,，病人感口渴，心慌，头晕。查体：神志清，血压,10.6/6.67kPa,，面色苍白，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤粘膜无瘀点瘀斑。心率,110,次,/min,，律齐；腹软，剑下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛。实验室检查：,Hb90g/L,WBC 10.410,9,/L,N 70%,L30%,PLT16610,9,/L,大便,OB(,）。试分析上消化道出血原因及确诊方法。,.,咯血与呕血的鉴别要点？,如何判断消化道出血已经停止？,试述呕血的常见病因。,复习思考题,.,