水电解质紊乱与酸碱失衡.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,水电解质紊乱与酸碱失衡,（优选）水电解质紊乱与酸碱失衡,各种体内、外因素导致液体量的不稳定，称为水平衡紊乱,体液中的电解质成分不稳定，称为电解质紊乱,体液中酸碱度不稳定，称为酸碱紊乱,一般所说的水、电解质、酸碱紊乱是指细胞外液的变化，且主要是血浆的变化,补钠量：按以上公式计算，结果2倍,慢性呼酸患者高HCO3-，因电中和使Cl-向细胞内转移肾脏重吸收高HCO3-增加，Cl-排出增多。,单纯低钠血症、血钾正常低限水平：补钠的同时补钾,PaO260mmHg以上，SaO2可维持在90%以上,CO2总量（TCO2）：包括化学结合CO2量和物理溶解的CO2量,低钠血症常同时伴有低钾，需优先补钾,初步判断为代碱，应用代偿公式：PaCO2=0.,多为医源性，以预防为主,补钠：以口服为主，静脉补充应严格控制速度，高渗氯化钠可迅速缓解细胞外液的低渗状态，减轻细胞水肿,当尿量30ml/H，根据血钾结果酌情补充。,平均值：40mmHg(5.,以潜在HCO3-与预计HCO3-比较：,首先应确定酸碱失衡类型，其次应尽力明确发生的原因，病因治疗是最根本的。,机体调节钾离子有2个环节：一是细胞内外的转运：血液中的钾80%进入细胞内，但速度慢，约15小时才能达到平衡；,AG7.45,时为碱血症，,pH45mmHg,，,应考虑呼酸或代碱的呼吸代偿,当,PaCO,2,SB,见于代碱或呼酸代偿；,AB16mmol/L,常用考核指标潜在HCO,3,-,潜在,HCO,3,-,是晚近提出的新概念，指并存高,AG,代酸时，排除高,AG,对,HCO,3,-,掩盖作用之后的,HCO,3,-,潜在,HCO,3,-,=,实测,HCO,3,-,+AG,意义：可揭示高,AG,代酸,+,代碱、三重酸碱失衡（,TABD,）,中代碱的存在,若忽视计算,AG,和潜在,HCO,3,-,，,常可延误混合型酸碱失衡中的代碱的判断,常用考核指标潜在HCO,3,-,要理解上述意义，必须牢记：,高,Cl,-,性代酸：,Cl,-,=HCO,3,-,，,AG,不变,高,AG,代酸：,AG=HCO,3,-,，,Cl,-,不变,代碱和呼酸时,HCO,3,-,代偿升高，符合,HCO,3,-,=,Cl,-,，,AG,不变,呼碱时,HCO,3,-,代偿下降，符合,HCO,3,-,=,Cl,-,，,AG,不变,常用考核指标潜在HCO,3,-,根据上述代偿规律，以呼酸型TABD为例,呼酸引起的,HCO,3,-,代偿升高：符合,HCO,3,-,=,Cl,-,高,AG,代酸：,AG=HCO,3,-,代碱：,HCO,3,-,=,Cl,-,三者混合，必须符合：,HCO,3,-,=,Cl,-,+AG,实测,HCO,3,-,反映了,呼酸的代偿性,HCO,3,-,；,代碱的原发性,HCO,3,-,；,高,AG,代酸的原发,HCO,3,-,常用考核指标潜在HCO,3,-,为了正确反映高,AG,代酸时等量,HCO,3,-,下降，提出了潜在,HCO,3,-,的概念。,潜在,HCO,3,-,（,本应该有的,HCO,3,-,）,=,实测,HCO,3,-,+AG,在判断,TABD,时，应该用潜在,HCO,3,-,与预计,HCO,3,-,值相比，而不应用实测,HCO,3,-,潜在,HCO,3,-,的作用就是揭示被高,AG,代酸所掩盖的,TABD,中代碱的存在,常用考核指标肺泡动脉氧压差,肺泡动脉氧压差,(AaDO,2,):,肺泡氧分压与动脉血氧分压在数值上存在一个差值,是判断肺换气功能的依据,AaDO,2,=150-PaCO,2,/0.8-PaO,2,150=,（,760mmHg-47mmHg,）,0.21,，,760mmHg,为大气压，,47mmHg,为肺泡内水蒸气压力，,0.8,为呼吸商,正常值：,15mmHg,以下,影响因素：通气,/,血流，气体弥散力，静脉性分流,常用考核指标肺泡动脉氧压差,影响AaDO,2,的因素：,通气,/,血流：肺炎、,COPD,气体弥散力：间质性肺炎、肺间质纤维化,静脉性分流：,ARDS,、,广泛肺不张（早期）,气体交换指标与酸碱平衡指标,气体交,换指标,PaO,2,氧分压,80-100,mmHg,SaO,2,氧饱和度,95以上,%,PaCO,2,CO,2,分压,35-45,mmHg,酸碱平,衡指标,pH,pH值,7.35-7.45,HCO,3,-,碳酸氢根,22-27,mmol/L,BE,碱剩余,-3 +3,mmol/L,血气分析仪测定项目,直接测定内容,计算所得内容,推算其他内容,PaO,2,SaO,2,AaDO,2,PaCO,2,HCO,3,-,CaO,2,（血氧含量）,pH,BE,QT(心排血量),判断步骤,验证实验结果有无误差,根据,pH,、,PaCO,2,、,HCO,3,，,初步判定何型酸碱失衡,应用预计代偿公式计算，是否存在双重酸碱失衡,计算,AG,（,只有存在高,AG,时，才计算潜在,HCO,3,-,）,以潜在,HCO,3,-,与预计值对比，判断是否存在,TABD,结合临床判断,分清原发与继发（代偿）变化,酸碱失衡代偿必须遵循以下规律：,HCO,3,-,、,PaCO,2,任何一个变量的原发变化，均可引起另一个变量的同向代偿变化,原发失衡变化必大于代偿变化,由以上规律，可得出下面三个结论：,原发失衡决定了,pH,值是偏酸或偏碱,HCO,3,-,、,PaCO,2,呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在,HCO,3,-,、,PaCO,2,有明显,异常，但,pH,值正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在,分析单纯性或混合性酸碱失衡,PaCO,2,升高伴有,HCO,3,-,下降，肯定呼酸并代酸,PaCO,2,下降伴有,HCO,3,-,升高，肯定呼碱并代碱,PaCO,2,和,HCO,3,-,明显异常，但,pH,正常，应考虑为混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊，可用预计代偿公式计算,PaCO,2,升高或下降伴有,HCO,3,-,同向升高或下降，应用预计代偿公式计算，若代偿变化落在预计范围内，为单纯酸碱失衡；若代偿变化落在预计范围外，超出上限的，合并有代碱或呼酸，低于下限的，合并有代酸或呼碱,预计代偿公式,呼酸：急性：代偿引起,HCO,3,-,升高,3-4mmol/L,慢性：,HCO,3,-,=0.35PaCO,2,5.58,呼碱：急性：,HCO,3,-,=0.2PaCO,2,2.5,慢性：,HCO,3,-,=0.5PaCO,2,2.5,代酸：,PaCO,2,=1.5HCO,3,-,+82,代碱：,PaCO,2,=0.9HCO,3,-,5,计算AG,根据动脉血气及电解质，计算,AG,（,=Na,+,-HCO,3,-,-,Cl,-,）,AG16mmol/L,时，计算潜在,HCO,3,-,，,是否存在,TABD,AG16mmol/L,时，无需继续运算,结合临床，综合判断,动脉血气分析对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气报告单作出判断，有时难免有错。为使诊断符合病人情况，必须结合临床及多次血气分析结果的动态观察，综合判断,举例：,pH:7.45 HCO,3,-,:35mmol/L PaCO,2,:52mmHg,初步判断为代碱，应用代偿公式：,PaCO,2,=0.9HCO,3,-,5,没有呼酸或呼碱,结合临床，综合判断,结合病史，该患者为肺心病病人，原动脉血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染治疗后，病情明显改善。,故应判断为呼酸并代碱，也称之为CO,2,排出后碱中毒。,实例判断,一慢性肺结核患者，诉近期咳嗽加剧，咳痰增多，痰呈黄色，气喘加重。查体：两肺均可闻及湿性罗音。胸片示两肺多发空洞伴液平。电解质K,+,：3.90mmol/L，Na,+,：148mmol/L，Cl,-,：87mmol/L。动脉血气结果如右。,实例判断,根据,pH5.3KPa(40mmHg),及慢性肺结核患者，初步判断为慢性呼酸,应用慢性呼酸预计代偿公式,HCO,3,-,=0.35PaCO,2,5.58=0.35(12.287.5-,40)5.58=12.66-23.82,预计,HCO,3,-,=,标准,HCO,3,-,+HCO,3,-,=24+HCO,3,-,=36.66-47.82,实测,HCO,3,-,为,40mmol/L,，,落在预计代偿范围内。,判断：单纯慢性呼酸。,实例判断,计算,AG,：,AG=Na,+,-,Cl,HCO,3,-,=148-87-40=21 16,，,存在高,AG,代酸,AG=,实测,AG-,标准,AG=21-16=5,潜在,HCO,3,-,=,实测,HCO,3,-,+AG=40+5=45,以潜在,HCO,3,-,与预计,HCO,3,-,比较：,预计,HCO,3,-,=36.6647.82,，,潜在,HCO,3,-,为,45mmol/L,，落在代偿范围内，不存在代谢性碱中毒,最后诊断：慢性呼酸合并高,AG,代酸,酸碱失衡治疗的注意事项,明确原因，病因治疗,酸碱失衡必定有各种原因，不能仅根据,pH,值治疗。相反，即使,pH,值正常，也可能存在酸碱失衡。首先应确定酸碱失衡类型，其次应尽力明确发生的原因，病因治疗是最根本的。由于肺泡通气量低所导致的呼酸，不需要给碱性药物。,呼酸使用呼吸机时，应注意,HCO,3,-,值,慢性呼酸常伴有,HCO,3,-,明显升高。呼吸机机械通气时，,PaCO,2,急剧下降，而由肾脏代偿的,HCO,3,-,不能立即排出体外，会发生严重的碱中毒。,酸碱失衡治疗的注意事项,pH,值,7.15,以下或,HCO,3,-,10,mmol,/L,以下的代酸，应给予碱性药物,补碱量计算公式,HCO,3,-,mEg=-BE,体重,(Kg)0.2,因为,5%NaHCO,3,20ml=12mEg,故上式可变为：,5%NaHCO,3,（,ml,）,=-BE,体重,(Kg)0.22012,=-BE,体重,(Kg)3,先半量给予，再根据,pH,值补充。因为,NaHCO,3,可造成一过性,CO,2,增加，因此必须在确保通气情况下给碱性药物,酸碱失衡治疗的注意事项,治疗酸中毒时，注意低钾血症,酸中毒时，细胞外液的,H,+,移向细胞内，,K,+,、,Na,+,外移；纠正酸中毒后，,pH,上升，细胞外,K,+,、,Na,+,移向细胞内，可能发生低钾血症，应注意补钾。,治疗碱中毒时，多需要补钾,碱中毒治疗：补液、补钾、精氨酸或醋氮酰胺,水、电解质和酸碱失衡的防治原则,重视预防,去除病因，治疗原发病,熟悉病理生理过程，抓住主要矛盾,细心调整,快慢适中,加强监测,重视预防,各种疾病的发生和发展过程中都可能发生水、电解质和酸碱平衡紊乱，特别是危重患者，因此医生必须提高警惕，在其未发生时或在早期及时采取措施，防止其发生和发展。如：长期使用噻嗪类利尿剂治疗高血压时，应注意利尿剂可能导致的低血钾，应定期检测血钾并补充氯化钾。,去除病因 治疗原发病,水、电解质和酸碱平衡紊乱往往是由各种疾病所致，当原发病控制后，水、电解质和酸碱平衡失调常可自动纠正。若不积极治疗原发病，针对水、电解质和酸碱失衡的治疗也可能是徒劳的。如：休克时由于组织缺氧，常有代酸存在，静脉补碱可缓解酸中毒，有利于改善外周血管对升压药的敏感性；但这种作用比较短暂，若休克不纠正，组织缺氧持续存在，又有大量酸性代谢产物产生，故应在补碱的同时纠正休克,熟悉病理过程 抓住主要矛盾,病情较重时，可有二种或二种以上的水、电解质和酸碱平衡紊乱同时存在，而且在治疗一种紊乱时，又可能带来新的失调。因此，在治疗时既要有全局的观念，又要抓住重点。如：慢性阻塞性肺病患者常有呼酸和高钾血症。补充碳酸氢钠虽能纠正酸中毒，但可产生较多的二氧化碳，加重二氧化碳潴留，导致肺性脑病。因此治疗应针对其病因，解决通气问题。,细心调整,体液和电解质的补充，除补充累计丢失量外，还应补充继续丢失量和生理需要量。如烧伤休克病人，除原有血容量不足外，还应注意创面的继续丢失和患者的每日排出量。发热病人体温每升高1，应增加补液量3-5ml/kg。不必墨守成规公式计算结果，可先补一部分（先补充计算量的一半），再根据患者的病情调整。通常随着原发病的治疗，机体的调节可使水、电解质和酸碱平衡失调恢复正常。,快慢适中,水、电解质和酸碱平衡失调的症状和危害性与其程度的关系还不如其发生的快慢密切，机体往往能适应起病缓慢的水、电解质和酸碱平衡失调，而急剧发生的水、电解质和酸碱平衡失调则临床表现比较明显，严重时可危及生命。因此对于慢性水、电解质和酸碱平衡失调，主要是治疗原发病，纠正水、电解质和酸碱平衡失调不可操之过急。另一方面，对于急性的水、电解质和酸碱平衡失调，则需积极处理。,