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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,咳嗽指南介绍,2021年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织有关专家，历时大半年时间，与全国呼吸科、耳鼻喉科、消化科等14位专家共同修订了,2021年发布“咳嗽的诊断与治疗指南”。,咳嗽指南基本结构的比较,2005,版,一、咳嗽的分类和原因,二、病史与辅助检查,三、急性咳嗽的诊断与治疗,四、常见慢性咳嗽病因的诊治,五、其它慢性咳嗽病因的诊治,六、慢性咳嗽病因诊断程序,七、常用止咳药物,附件,2021年版,一、咳嗽的定义、分类和原因,二、病史与辅助检查,三、急性咳嗽的诊断与治疗,四、亚急性咳嗽的诊断与治疗,五、常见慢性咳嗽病因的诊治,六、其它慢性咳嗽病因的诊治,七、慢性咳嗽病因诊断程序,八、慢性咳嗽的经验治疗,九、镇咳与祛痰治疗,附件,相关诊断术语调整,2005,年版本,2009,年版本,咳嗽变异型哮喘,(CVA),（,cough variant asthma),咳嗽变异,性,哮喘,鼻后滴流综合征,(PNDS),（,Post nasal drip syndrome,),上气道咳嗽综合征,(UACS),(Upper airway cough syndrome),感冒后咳嗽,感,染,后咳嗽,支气管内膜结核,支气管结核,一、咳嗽的分类,按时间分类：,急性,8,周,按性质分类：,干咳、湿咳,中国咳嗽指南2021,二、病史与辅助检查,询问病史及体格检查,相关辅助检查：,（,1,）诱导痰检查：,诱导痰检杳嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎,(EB),的主要指标，常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导,（,2,）影像学检查：,胸部,cT,对一些少见的慢性咳嗽病如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值。高分辨率,CT,有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张,（,3,）肺功能检查：,通气功能、支气管舒张试验，及支气管激发试验。,（,4,）支气管镜检查,（,5,）,24h,食管,pH,值监测；,非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测,（,6,）咳嗽敏感性检查：,增高常见于变应性咳嗽、感染后咳嗽,（,7,）,其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变应性疾病。变应原皮试和血清特异性,IgE,测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。,中国咳嗽指南2021,三、急性咳嗽的诊断与治疗,普通感冒,急性气管,-,支气管炎的诊断与治疗,中国咳嗽指南2021,四、亚急性咳嗽的诊断与治疗,感冒后咳嗽,感染后咳嗽,亚急性咳嗽最常见的原因是,感染后咳嗽,，其次为上气道咳嗽综合征（,upper airway cough syndrome,UACS,）、,CVA,等。,感染后咳嗽临床表现及诊断,临床表现,患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续,3-8,周时间，甚至更长时间。,X,线胸片检查无异常。,感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解,诊断,1,）,从感冒症状消失后起持续性咳嗽。,2,）胸部,X,线照片无明显异常。,3,）用力肺活量、一秒率正常。,4,）无慢性呼吸系统疾患的既往史。,5,）排除其它原因引起的慢性咳嗽。,治疗,感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。,通常没有必要使用抗生素,，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。,五、常见慢性咳嗽病因的诊治,（,一）咳嗽变异型哮喘（,CVA,）,（二）鼻后滴流综合征（,PNDs,）,（三）嗜酸细胞性支气管炎（,EB,）,（四）胃食管反流性咳嗽（,GERC,）,中国咳嗽指南,2005,（,一）咳嗽变异,性,哮喘（,CVA,）,（二）,上气道咳嗽综合征,（,UACS,，又称,PNDS,）,（三）嗜酸细胞性支气管炎（,EB,）,（四）胃食管反流性咳嗽（,GERC,）,中国咳嗽指南2021,占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的,70,95,CVA,诊断及治疗标准修订,中国咳嗽指南2021,CVA,诊断标准,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽,支气管激发试验阳性或,PEF,变异率,20,支气管扩张剂治疗有效,排除其它原因引起的慢性咳嗽,CVA,的治疗,CVA,治疗原则与支气管哮喘治疗相同。,大多数患者吸入小剂量糖皮质激素,加,2,激动剂（,支气管扩张剂）,即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。,治疗时间不少于,6,8,周。,鼻后滴流综合征,&,上气道咳嗽综合征,鼻后滴流综合征：,PNDS,是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。,上气道咳嗽综合征,由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，,2006,年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（,UACS,）替代,PNDS,。,上气道咳嗽综合征,(UACS),UACS,是引起慢性咳嗽的常见症因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征（,UACS,）还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等,症状：,除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。,变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。,鼻,-,鼻窦炎表现：黏液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。,变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征,非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。,中国咳嗽指南2021,治疗,非变应性鼻炎,血管舒缩性鼻炎,全年性鼻炎,普通感冒,第一代抗组胺药及减充血剂,EB,定义与临床表现,一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，,气道高反应性阴性，,是慢性咳嗽的重要原因,主要表现为慢性咳嗽，,对糖皮质激素治疗反应良好,。,主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。,临床诊断：,慢性咳嗽，,表现为,多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；,X,线胸片正常；,肺通气功能正常，,AHR,气道高反应性,阴性，,呼气峰流速,PEF,日间变异率正常；,痰细胞学检查,嗜酸细胞比例,2.5%,；,排除其它嗜酸细胞增多性疾病；,口服或吸入糖皮质激素有效,中国咳嗽指南2021,定义：,因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出,表现,的临床综合征,，属于胃食反流病的一种特殊类型,，,GERC,是慢性咳嗽的常见原因。,胃食管反流性咳嗽,中国咳嗽指南2021,六、其它慢性咳嗽病因的诊治,中枢性：右美沙芬，喷托维林，右啡烷等,但病因诊断需要一定的设备和务件，对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难于实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费用。,（二）鼻后滴流综合征（PNDs）,制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。,如复方甲氧那明（阿斯美）等，这些制剂对上气道咳嗽综合征（UCAS）、变应性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治疗作用。,(阿斯美西替利嗪),感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。,鼻后滴流综合征&上气道咳嗽综合征,未开展相应的慢性咳嗽检查,三、急性咳嗽的诊断与治疗,八、慢性咳嗽的经验治疗,感染后咳嗽临床表现及诊断,病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少冶疗的盲目性，提高治疗成功率。,通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病,4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。,入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽,GERC,的最新专家共识,食管症状,食管外症状,症状,综合征,伴食管损伤的,综合征,已证实,相关,可能,相关,典型反流症状,（烧心、反流）,反流性胸痛,综合征,反流性食管炎,反流性狭窄,BE,食管腺癌,反流性咳嗽综合征,反流性喉炎综合征,反流性哮喘综合征,反流性蛀牙综合征,咽炎,鼻窦炎,特发性肺纤维化,复发性中耳炎,Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006,GERC,发病机制及临床表现,发病机制：,涉及微量误吸、食管,-,支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。,目前认为食管,-,支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关,临床表现,典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多,GERC,患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。,中国咳嗽指南2021,诊断标准：,慢性咳嗽时间,8,周以上,食管,24,小时,pH,值监测,Demeester,积分,12.70,，和或,SAP75%,通过病史和相关检查，排除,CVA,、,EB,、,AC,、,R/S,等疾病,抗返流治疗有效,GERC,治疗,调整生活方式,。,制酸药：常选用质子泵抑制剂或,H2,受体拮抗剂。,以质子泵抑制剂效果为佳,.,质子泵抑制剂,诊断性治疗,(PPI,试验,),服用标准剂量,PPI,一日两次,疗程,2,周。,症状明显改善,则支持酸相关,GERD,的诊断。,促胃动力药：如多潘立酮等。,如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）,伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗,?,。,内科治疗时间要求,3,个月以上，一般需,2,4,周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。,中国咳嗽指南2021,六、慢性咳嗽病因诊断程序,通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。,吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因，福尔可定等，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他疗无效时短暂使用。,采用线性计分法，即作一刻度为O、1、210 cm的直线，0刻度表示无,四、常见慢性咳嗽病因的诊治,促胃动力药：如多潘立酮等。,CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。,（3）肺功能检查：通气功能、支气管舒张试验，及支气管激发试验。,鼻后滴流综合征(PNDS),UACS是引起慢性咳嗽的常见症因之一。,四、常见慢性咳嗽病因的诊治,5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。,六、其它慢性咳嗽病因的诊治,慢性支气管炎,支气管扩张,变应性咳嗽,感染后咳嗽,支气管内膜结核,ACEI,性咳嗽,心理性咳嗽,变应性咳嗽,慢性支气管炎,支气管扩张,支气管结核,ACEI,性咳嗽,支气管肺癌,心理性咳嗽,中国咳嗽指南2021,中国咳嗽指南,2005,变应性咳嗽（,AC,）,定义：,临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎（,EB,），将此类咳嗽定义为变应性咳嗽（,AC,）。其与变应性咽喉炎、上气道咳嗽综合征（,UACS,）、感染后咳嗽（,PIC,）的关系、发病机制等有待进一步明确。,诊断标准,慢性咳嗽，多为刺激性干咳。,肺通气功能正常，气道高反应性阴性。,具有下列指征之一：,有过敏性疾病史或过敏物质接触史。,变应原皮试阳性。,血清总,IgE,或特异性,IgE,增高。,咳嗽敏感性增高。,治疗,对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（,3,5 d,）口服糖皮质激素。,慢性支气管炎,定义：咳嗽、咳痰连续,2,年以上，每年累积或持续至少,3,个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。,在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。,由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。,支气管结核,首先进行痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性。,X,线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。,CT,特别是高分辨率,CT,显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。,支气管镜检查是确诊气管,-,支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。,慢性咳嗽其它病因,ACEI,诱发的咳嗽,咳嗽是服用,ACEI,类降压药物的常见副反应，发生率约在,10%,30%,，占慢性咳嗽病因的,1%,3%,。,停用,ACEI,后咳嗽缓解可以确诊。,通常停药,4,周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素,受体拮抗剂替代,ACEI,类药物。,心理性咳嗽,心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。,小儿相对常见，在儿童,1,个月以上咳嗽病因中占,3%,10%,。,典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。,慢咳误诊的原因,对慢性咳嗽的病因认识不足,慢支的诊断缺乏客观标准,未开展相应的慢性咳嗽检查,七、慢性咳嗽病因诊断程序,诊断原则：,重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史,根据病史选择有关检查，由简单到复杂。,先检查常见病，后少见病。,如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。,2005,版指南,慢性咳嗽治疗模式,全面检查，最后治疗,选择检查，程序治疗,不作检查，经验治疗,八、慢性咳嗽的经验治疗,基层、社区医院的技术设备有限,患者经济条件有限或不愿意检查,病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少冶疗的盲目性，提高治疗成功率。但病因诊断需要一定的设备和务件，对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难于实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费用。因此，当客观条件有限，或患者拒绝检查时，,经验性治疗可以作为一种替代措施。,经验治疗的原则,针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。,国内外研究显示慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘（,CVA,）、上气道咳嗽综合征（,UACS,）或鼻后滴流综合征（,PNDS,）、嗜酸粒细胞性支气管炎（,EB,）和胃食管反流性咳嗽（,GERC,）等。,根据病史（如夜咳、返酸等）推测可能的慢性咳嗽病因。,推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗。,如,复方甲氧那明（阿斯美）,等，这些制剂对上气道咳嗽综合征（,UCAS,）、变应性咳嗽（,AC,）、感染后咳嗽（,PIC,）等均有一定的治疗作用。,咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素,。,经验治疗的原则,UACS,或,PNDS,、,CVA,、,EB,的经验性治疗常为,1,2,周，,GERC,至少,2,4,周。口服糖皮质激素一般不超过,1,周。经验治疗有效者，继续按相应病因进行治疗。,经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。,避免漏诊早期支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。,经验性治疗,(,优点,),简单方便,利于在基层医院推广,无需大量辅助检查,节省医疗费用,缩短初始治疗时间,尽快缓解症状,减少有创检查痛苦,提高依从性,经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件,经验性治疗无效,可排除一些病因,缩小辅检范围,九、常用镇咳与祛痰药物,周围性镇咳药,抑制周围,(,气管、支气管和肺组织等）咳嗽感受器,中枢性镇咳药,抑制中枢（延脑）咳嗽感受器,依赖性镇咳药,吗啡类生物碱及其衍生物，如,可待因，福尔可定,等，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他疗无效时短暂使用。,非依赖性镇咳药,中枢性：,右美沙芬，喷托维林，右啡烷等,周围性：,苯丙派林，莫吉司坦，那可丁,1.,愈创木酚甘油醚（,G,g,uaifenesin,）,2.,氨溴索（,Ambroxol,）,与溴已新,3.,稀化粘素（,Myrtol,myrtol,）,4.,乙酰半胱氨酸（,N-acetylcysteine,）,5.,羧甲司坦（,Carbocistein,）,6,其它,祛痰药物,附件,高渗盐水诱导痰检测方法,食管,24 h pH,值监测方法,咳嗽激发试验方法,咳嗽程度的评估：,1,、,视觉模拟评分,2,、,咳嗽程度评分,分值,日间咳嗽症状积分,夜间咳嗽症状积分,0,无咳嗽,无咳嗽,1,偶有短暂咳嗽,入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽,2,频繁咳嗽，轻度影响日常活动,因咳嗽轻度影响夜间睡眠,3,频繁咳嗽，严重影响日常活动,因咳嗽严重影响夜间睡眠,咳嗽症状积分表,（,咳嗽频率、强度以及生活质量受影响的状况。,）,视觉模拟评分,0,1,10,2,3,采用线性计分法，即作一刻度为,O,、,1,、,210 cm,的直线，,0,刻度表示无,症状，,10,刻度表示患者咳嗽最严重的程度,慢性咳嗽经验性三步疗法流程及结果,70.5%,102,例,第一步,(,阿斯美西替利嗪,),30,例,(29.4%)3,例,(2.9%),69,例,(67.6%),无效,控制,控制,无效,第二步,(,皮质激素,),无效,控制,第三步,(,奥美拉唑吗丁啉,),显效,12,例,(11.8%)5,例,(4.9%),17,例,13,例,(12.7%),控制,3,例,(2.9%),阿斯美慢性咳嗽经验治疗临床研究,余莉等，,Respirology,，,2007,感谢观看,