三级医院评审标准解读PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,三级医院评审标准解读,评审目的、标准及方法,目的：以评审来促进医院发展,标准：严格遵循卫生部、江苏省等级医院评审标准,方法：以台账与现场查看为主要手段，结合部分座谈,转变：由注重功能实现转变为注重应用,认真学习评审细则,分类整理出相关条款,逐条、逐句理解标准，对照自查,明确目标，分工搜集，完善材料,落实、改进,迎评工作步骤,信息化建设内容分散在各个章节,信息化建设要求内容丰富，标准明确,检验信息系统的服务能力、整合能力,验证信息系统对质量、安全、管理及服务的支撑能力,第七章监测指标的实现是医院信息化建设的方向,对评审标准的认识,信息化建设评审内容除了,6-5,以外有许多分散在其余各章节中,医学信息：,8,项,13,条,与信息相关：约,53,条,第七章监测指标：共,6,节,与信息相关条款,内容：,建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构,准备：,对照标准，完善各类文件,大体材料：,各类红头文件，各类会议记录等，要求信息化领导机构成员了解医院信息化建设的情况等。,6-5-1-1,管理组织,内容,：制定信息化建设中长期规划和年度工作计划,准备：,中长期规划和年度规划，需包含配套落实和支持保障措施,6-5-1-2,规划,内容,：有保障信息系统建设、管理的规章制度,准备：,信息相关的规章制度，要能体现不断完善、修订相关制度。,6-5-1-3,规章制度,内容,：管理信息系统应用满足医院管理需求,准备：,不断完善管理信息系统，为医院精细化管理做支撑,6-5-2-1,管理信息系统,内容：,临床信息系统应用满足医疗工作需求,准备：,不断完善临床信息系统，为临床医疗等作支撑,6-5-2-2,临床信息系统,内容：,根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享,准备：,信息资源共享，避免信息孤岛，信息系统整合,6-5-3-1,交互共享,内容：,网络环境满足信息化需要,准备：,网络建设需符合较长一段时间信息化的发展，网络设备支持远程管理,6-5-4-1,网络坏境,内容：,建有符合规范的网站、远程业务,准备：,建有网站，符合网站建设规范，开展远程教育和会诊,6-5-5-1,网站、远程,内容：,加强信息系统的安全保障和患者隐私保护,准备：,实施国家信息安全保护制度，采用制度和技术手段相结合的方法加强信息安全的保护,6-5-6-1,信息安全,内容：,加强信息系统运行维护,准备：,日常运维规范化、常态化，有完整的监控、预警、整改及总结过程,6-5-6-2,运维管理,内容：,信息化建设有经费保障,准备：,加大信息化建设的经费投入，合理利用资金，加强监管，保障投入效益,6-5-7-1,经费保障,内容：,图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实施支持网上预约、催还、续借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服务,准备：,对照标准，完善各类制度，加强医学文献数据库检索功能,6-5-8-1,图书馆,信息安全管理,信息系统对质量的支撑,信息系统对患者安全的支撑,信息系统对服务的支撑,信息系统对管理的支撑,信息统计评价,重点关注内容,实施国家信息安全等级保护制度,完善的容灾备份机制,有效的防病毒、防入侵措施,严格的权限控制,完整的安全监管记录、预警、整改、总结,开展信息安全应急演练,安全管理,信息系统对,质量,的支撑,示例,1,4-22-2-1,有质量管理制度与岗位职责,各项指标符合要求：,C,1,、有质量管理制度和岗位职责，按照,血液净化标准操作规程,开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程,2,、有岗位职责，相关人员知晓其履职要求,符合“,C”,，,并：,B,1,、对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查,2,、对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施,符合“,B”,，,并：,A,1,、,医院建有血透监测信息系统，开展血液透析质量监测,2,、,通过信息系统加强追踪和分析相关数据，促进质量持续改进,信息系统对,质量,的支撑,示例,2,4-4-3-1,建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席,会议,总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理,各项指标符合要求：,C,1,、,有临床路径与单病种质量管理信息平台,2,、,对临床路径与单病种质量管理实时监测,符合“,C”,，,并：,B,1,、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷,2,、通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施,符合“,B”,，,并：,A,1,、实施过程和效果进行评价分析,2,、改进临床路径与单病种质量管理,信息系统对,患者安全,的支撑,示例,1,3-1-1-1,对就诊患者施行唯一标识,(,医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等,),管理,各项指标符合要求：,C,1,、,对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施,符合“,C”,，,并：,B,1,、,对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等,符合“,B”,，,并：,A,1,、,对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门,(,急诊、新生儿、,ICU,、产房、手术室,),使用条码管理,信息系统对,患者安全,的支撑,示例,2,3-6-2-1,严格执行“危急值”报告制度与流程,(),各项指标符合要求：,C,1,、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”,2,、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录,3,、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录,符合“,C”,，,并：,B,1,、,信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示,符合“,B”,，,并：,A,1,、,网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效,2,、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施,信息系统对,服务,的支撑,示例,1,2-1-2-1,有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例,各项指标符合要求：,C,1,、有职能部门负责统一预约管理和协调工作,2,、有预约诊疗工作制度和规范流程,3,、有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息,4,、有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告,5,、医务人员熟知预约诊疗制度与流程,符合“,C”,，,并：,B,1,、,有信息化预约管理平台，至少开展一种以上预约诊疗实时支付服务，降低爽约率，如手机支付、银联卡支付、第三方支付等支付形式,2,、有专人负责预约具体工作,3,、对中长期预约号源有统一管理和协调,符合“,B”,，,并：,A,1,、不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量,50%,以上,2,、对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作,信息系统对,服务,的支撑,示例,2,2-2-1-1,优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序,各项指标符合要求：,C,1,、,改革服务流程。门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷,2,、有门诊管理制度并落实,3,、,有各种便民措施，能为患者提供人性化服务，如为患者免费邮寄检查报告单等,4,、,有缩短患者等候时间的措施，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好,5,、有急危重症患者优先处置的相关制度与程序,符合“,C”,，,并：,B,1,、针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性,2,、,有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。规范窗口服务，挂号、取药等候时间一般不超过,15,分钟,3,、,切实落实急危重症患者优先处置制度，强化患者身份识别,符合“,B”,，,并：,A,1,、门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作,信息系统对,管理,的支撑,4-5-2-3,规范使用与管理抗菌药物,各项指标符合要求：,C,1,、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度,2,、抗菌药物使用符合,抗菌药物临床应用指导原则,等规范,3,、实行分级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权,4,、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用,符合“,C”,，,并：,B,1,、落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用,符合“,B”,，,并：,A,1,、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定,2,、,医院信息系统支持抗菌药物管理,示例,1,信息系统对,管理,的支撑,示例,2,4-15-2-10,建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行,各项指标符合要求：,C,1,、,有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行且符合,电子病历基本规范,(,试行,),的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理,2,、,有信息系统联网的处方用药技术支持软件有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息,3,、,药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等,符合“,C”,，,并：,B,1,、,有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新,符合“,B”,，,并：,A,1,、,通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理,2,、对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效,信息统计评价,第七章 监测指标，共,6,节，,124,个监测指标，信息系统能提供多少个数据,数据源：各类信息系统,对信息系统的要求,:,统一标准、编码规范、数据完整、可提取,谢 谢,