NEC新生儿坏死性小肠结肠炎课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,THE CHILDRENS HOSPITAL,ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE,THE CHILDRENS HOSPITAL,ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,NEC新生儿坏死性小肠结肠炎,内 容,定义,/,发病特点,危险因素,/,发病机制,病理特点,/,临床表现,预防,/,治疗,预后,定 义,NEC,（,necrotizing enterocolitis,）,一种获得性的新生儿肠功能紊乱，是由于发育不全的肠壁受到血管、黏膜、代谢以及其他未知因素联合作用的刺激，导致严重肠损伤的终末期表现,。,发 病 率,其发病率达,0.72-2.10,，住院病死率达,16,20,。在重症,NEC,、极低出生体质量儿,(VLBWI),以及需要手术治疗的,NEC,患者中病死率更高。,Paediatr Perinat Epidemiol,，,2006,，,20(6),：,498506,发病特点,无季节、地区、黑、白、男、女差异,体重越低，发病率高、死亡率高,足月儿与早产儿临床表现不同,胎龄越小发病率越高，发病时间越晚,可散发，但,NICU,有流行性趋势,危险因素,遗传易感性,早产,/,低出生体重,肠道菌群失衡,感染,肠内喂养方式,药物,围产期窒息、缺氧,其他,交换输血,IUGR,PDA,脐插管术,中华儿科杂志，,2013,，,51,（,5,）：,340-344,发病机制,保护机制,谷氨酰胺,/,精氨酸,肠道微生物,损伤机制,早产及喂养不当,炎症介质,缺氧缺血,炎症因子风暴,肠腔内容物,致病菌,益生菌,上皮,血管,喂养,发病机制,感染：菌群失调,缺血缺氧性损伤,肠功能异常：早产儿,喂 养,多数患者,NEC,发生在已经开始肠道喂养，并且喂养量逐渐增加的时候,早产儿延迟喂养没有保护性作用,喂养量增加速度与,NEC,的发生无明确关系,人工喂养发病率比母乳喂养高,6,倍，比人工加部分母乳高,3,倍。捐献奶和母乳没区别,母乳喂养具有一定的保护作用：,SIgA,，溶菌酶、巨噬细胞，寡聚糖，,PAF,水解酶,感 染,正常菌群受损、致病菌直接感染,/,定植,梭状芽孢杆菌：,C,型产气,-,耐热,大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌,NICU,的,VLBW,菌群失调和异常定植原因,广谱抗菌素和延迟肠道喂养,NEC,患儿仅,1/3,血培养阳性,胎龄越小，定植细菌耐药率高、耐药谱广,具有流行性，但病原至今未明,肠功能异常早产儿不成熟,肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损,分泌胃液及胰液的能力降低，细菌易繁殖,杯状细胞分泌粘液能力不足，肠上皮间的连接松驰，易产生细菌移位,肠蠕动慢，有利于细菌在胃肠道内繁殖,炎症因子刺激下更易产生炎症反应,先天性发育异常：巨结肠、旋转不良等,肠壁损伤,缺血缺氧性损伤,宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重新分布，肠管血液供应减少，可达正常情况下的,35%50%,。,肠壁肌肉缺血痉挛，加重缺血性损伤。,肠道粘液分泌减少，屏障作用削弱，损伤加重。,实验研究显示单纯缺氧与,NEC,无关。,NEC,相关细胞因子,促进,抑制,炎性因子,TNF-a,IL-1ra,IFN-r,IL-10,IL-1b,IL-11,IL-6,TGF-b,IL-8,IL-18,血管机制,PAF,PAF,水解酶,NOS,NO,其他,MMP,、,SCFAs,糖皮质激素,病理特点,特征：弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气，病变范围不一。,最易受累部位：回肠末端和结肠。,镜下：凝固性坏死，黏膜下层弥漫性出血坏死，肌肉层断裂或坏死，严重者出现坏死性穿孔，临床,DIC,时，肠壁血管内可见微血栓。,正常肠黏膜,NEC,肠黏膜,临床表现,全身表现,胃肠道表现,辅助检查,实验室检查,临床分期,临床表现全身,呼吸暂停或呼吸困难,少哭、少动、昏睡,体温不稳定,“,不对劲,”,酸中毒（代谢性或呼吸性）,血糖不稳定,灌注不足或休克,弥漫的血管内凝血（,DIC,）,非特异性,肠梗阻表现：,腹胀、呕吐出现最早,腹胀,，,70%,病例最常见的早期体征,胃排空延迟，胃内容物潴留，喂养不耐受,胃液和胆汁引流量增多，可见于,2/3,的病例,腹部触痛，腹围增加，肠型，肠鸣音消失,潜血便或肉眼可见的便血,大便性状改变或腹泻,腹部团块、腹壁红斑,临床表现胃肠道,LAB,检查,血、便常规、血气分析、血培养,血小板、,CRP,水平反映病程进展情况,监测细胞因子的水平：判断,NEC,严重度,早期诊断困难,肠道脂肪酸结合蛋白（,I-FABP,）,肝脂肪酸结合蛋白（,L-FABP,）,B-,葡萄糖苷酶（,CBG,）,特殊检查,X-ray,胃肠道动力性肠梗阻：早期表现,胃肠壁积气：特征性表现,气腹：肠穿孔,MRI,B,超,临床分期,Bell,临床分期：,III,期,/6,期,.,Walsh MC.Padiatr Clin North Am,1986,33:179201,I,期,A,：可疑,NEC,全身症状是,非特异性,的，包括：呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、体温不稳。,胃肠道：胃储留、粪,OB,（,+,）。,X,线检查：正常或非特异性,。,肠道充气分布不均匀,部分肠管呈管状扩张,部分细小痉挛且肠壁增厚模糊,I,期,B,：临床,NEC,，同上，,+,鲜血便,临床分期,I,期,轻度,NEC,全身症状类似于一期,胃肠道：腹胀明显，可伴有或无触痛，肠鸣音消失，肉眼可见的血便。,X,线检查：肠梗阻，伴局灶性肠壁积气,。,立位或水平侧卧肠腔内有液气平面,特征性表现：囊样积气,-,泡沫状透亮影，双轨征、细条状、或环状透亮影,胃壁和结肠壁也可见积气,临床分期,II,期,A,中度,NEC,全身症状：轻度酸中毒、血小板减少。,胃肠道：腹壁水肿，触痛，可伴有或无肿块。,X,线检查：广泛性腹膜炎，早期腹水，可见肝内,门静脉积气,。,门静脉积气：树枝样充气影，从肝门向周围伸展。,临床分期,II,期,B,进展期,NEC,全身症状：呼吸性和代谢性酸中毒，呼吸暂停需辅助通气，血压下降或不稳，尿量减少，白细胞减少，,DIC,。,胃肠道：广泛性腹壁水肿，红斑，硬结。,X,线检查：,腹水明显,，可能有持续性固定肠袢，不伴有肠穿孔。,肠坏死、穿孔前兆：肠管充气扩张固定、肠壁或门静脉积气、肠腔内外液平趋向等高。,临床分期,III,期,A,进展期,NEC,全身症状：生命征和实验室指标恶化，休克，电解质紊乱。,胃肠道表现为腹壁紧张、变色和腹水。,X,线检查：肠气消失，肠穿孔。,可见腹壁下小圆点状透亮影，及倒三角形透亮影,腹部水平侧位片有助诊断穿孔。,临床分期,III,期,B,超声的诊断价值,中华超声影像学杂志，,2012,，,21(7):633-634,NEC,的预防,寻找遗传易感性靶点,预防早产,避免和纠正肠道菌群失衡,积极防治感染,正确肠内喂养,避免或正确使用容易发生,NEC,的药物,防治围生期窒息,严格掌握早产儿输血指征,预防性应用益生菌,Cochrane Database Syst Rev 2014,母乳喂养与配方奶,Cochrane Database Syst Rev 2007,母乳喂养与配方奶,J Pediatr 2013;163:1592-5.,肠内喂养与,NEC,Cochrane Database Syst Rev 2013,积极防治感染,早期败血症与,NEC,发生有关,(P=0.004),，败血症休克患儿有,50,发生,NEC,。,Journal of Perinatology(2007)27,437443,晚期败血症是,NEC,发生的危险因素,(OR=5.38,95,CI 2.8610.14,P=0.000),。,J Pediatr Gastroenternl Nutr,2008,47:206210,对,14,项病例对照研究进行的,Meta,分析,(624,例,),也显示，败血症与,NEC,发生有关,(OR=4.94,95,CI,中华临床医师杂志：电子版，,2010,，,4,：,563-567,容易发生,NEC,的药物,丙球,雷尼替丁,消炎痛,严格掌握早产儿输血指征,晚期,NEC(,出生,4,周后发生,),相比早期,NEC,与输血史关系更为密切,(OR=6.7,，,95,CI 1.5,31.2,，,P=0.02),。,J Pediatr 2010;157:972-8,回顾性队列研究,(2311,例,),显示，输注浓缩红细胞会增加极低出生体重儿,NEC,发生风险,(OR=2.3,95,CI 1.2,4.2),。,Pediatrics,2011;127;635,1,：,2,配对病例对照研究,(111,例,),也显示，早产儿输血后,48 h,内患,NEC,风险增加,(OR=5.55,95,CI 1.98,15.59,，,P=0.001),。,J Perinatol.2011 March;31(3):176182.,Meta,分析显示，输血后,48 h,内是,NEC,的危险因素，输血相关的,NEC,病死率更高。,Pediatrics 2012;129;529,治 疗,基本处理,分期处理,手术方法,基本原则,密切监护：生命体征和观察腹部情况，监测血常规、生化、血气分析、,CRP,等，动态随访腹部,x,线平片，血小板下降和,CRP,升高是病情恶化的主要指标。,改善循环状况：血压、四肢循环、尿量,加强抗感染治疗,禁食时间：一旦怀疑,NEC,，应立即停止肠内喂养，禁食时间一般,1,周左右，但要根据具体情况而定。,外科手术治疗,治疗,I,期,按照上述基本处理方法。若培养阴性，新生儿临床表现改善，,3,天后可停抗生素，开始喂养。,治疗,II,期,一般处理：抗生素用,10,天。,禁食,2,周，经口喂养必须在,X,线检查证实肠壁积气消失后,7,10,天。,全静脉营养：热卡需达到,90,110cal/kg/d,，一直应用到肠道喂养建立。,给氧：若动脉血气或,SpO,2,提示低氧血症应给氧。,严重血小板减少，可补充血小板。,酸中毒：若持续进展，应予,NaHCO,3,，机械通气。,低剂量多巴胺,(2,4ug/kg/min),改善肠壁血流量。,需外科会诊。,治疗,III,期,一般处理：同基本处理方法。,同二期处理方法。,呼吸支持：根据血气分析和临床状况而定。,血压支持：包括补充异常损失液体量，胶体液，正性肌力收缩药，如多巴胺。以保证平均血压在正常范围和尿量,13ml/kg/hr,。,治疗手术,手术指征：,肠穿孔、静脉气体及腹腔穿刺阳性,手术方式：无统一标准,剖腹探查、肠造瘘、,I,期吻合,VLBW,合并穿孔、不能耐受手术：,腹膜引流，存活率,82,严重并发症短肠综合征,腹膜引流,X,线对于,NEC,严重程度的预判,AJR,2009;193:14081413,评分越高病情越严重，评分,17,分，提示已发生肠坏死，需要手术治疗。,通过腹部,x,线评分量表，将腹部,x,线表现选一步细化和量化，有助于判断,NEC,的严重程度。,0,分,肠腔充气正常,1,分,肠腔轻度扩张,2,分,肠腔中度扩张或正常充气伴有粪便样球状透明影,3,分,局部肠襻中度扩张,4,分,局部肠间隙增厚或肠襻分离,5,分,多发肠问隙增厚,6,分,肠壁积气可能伴有其他异常表现,7,分,肠襻固定或持续扩张,8,分,肠壁积气,(,高度怀疑或者肯定,),9,分,门静脉积气,10,分,气腹,AJR,2009;193:14081413,危重症评分对于,NEC,的预判,SNAP-II,和,SNAPPE-II,评分预测手术的工作特征曲线,(ROC),及曲线下面积,(AUC),分别为,0.745,和,0.714,SNAP-II,和,SNAPPE-II,评分预测死亡的,ROC,曲线,AUC,分别为,0.916,和,0.929,。,SNAP-II,和,SNAPPE-II,评分预测手术的最佳值分别为,22,和,28,，预测死亡风险的最佳值分别为,19,和,22,。,中华儿科杂志，,2013,，,51,（,5,）,326-330.,预 后,美国死亡率,1311/10,万活产儿，总死亡率,10%30%,，国内死亡率,10%50%,外科治疗达,60%,，术后死亡率,50%,远期并发症,肠狭窄,(,25%35%),、肠瘘、肠溃疡,反复,NEC,、短肠综合征、吸收不良,胆固醇沉着病及肠囊肿形成,生长发育及神经系统发育落后,Journal of Perinatology(2014)34,6470,谢谢，休息一下。,