PiCCO监测下的血流动力学PPT培训课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,珠江重症医学网,WWW.ZHJICU.COM,*,珠江医院重症医学科,PiCCO监测下的血流动力学,珠江医院重症医学科,内容,1.,血流动力学基本原理,2.,PICCO的监测原理,3.,PICCO在ICU的临床应用,4.小结,珠江医院重症医学科,血流动力学原理,概念：,心脏,克服,血管阻力,将有养分的,血液,带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行,养分的交换,，之后再运往全身的周而复始的行为。,四要素：,心脏泵的动力,:,心肌收缩力,心脏克服的血管阻力,:,后负荷,血液的容量,:,前负荷,氧交换的场所,:,肺,血流动力学原理,CO*,每搏输出量,SV*,血压,BP,前负荷*心肌收缩力*,后负荷*,心率,HR,SVR*,血流动力学原理,经典参数,血流动力学原理,医学欧姆定律：,BP=CO X SVR,SVR,SVR,血流动力学原理,CO,（心排量）,=SV,（心脏每次搏血量,HR,（,心率）,CO,CO,血流动力学原理,SV,Preload,前负荷,(,回心血量,),Afterloa,d,后负荷,(,血管阻力,),Contractility,心肌收缩力,珠江医院重症医学科,血流动力学原理,危,重症病人监测,危重病人循环状态判别与处理,:,心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？,后负荷如何？,心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩？,肺的氧合如何？,病人是否需要补充液体还是减少液体？改善肺功能？血管活性药物？,血流动力学原理,3 major haemodynamic disorders,hypovolemia,血容量过低,vascular tone,Depression,血管紧张度下降,myocardial,Depression,心肌收缩力下降,补液,血管加压药,正性肌力药,珠江医院重症医学科,血流动力学监测方法的选择,临床症状体症,缺乏根据 经验不足差,无创血流动力学监测：超声（全面性？）阻抗法（准确性？）,有创血流动力学监测：PAC(参数全面性？操作及并发症,?,）FLOTRAC(参数全面性？干扰因素？）,每种血流动力学都有其优缺点，PICCO属于微创血流动力学：容易监护 参数全面准确 易操作损伤小,珠江医院重症医学科,内容,1.,血流动力学基本原理,2.,PICCO的监测原理,3.,PICCO在ICU的临床应用,4.小结,PiCCO,plus,连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（,T,型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION,一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,2-Pulse contour analysis,脉搏轮廓分析法,1-Transpulmonary thermodilution,经肺热稀释方法,PICCO的监测原理,Two different techniques of CO measurement,1-Transpulmonary thermodilution,经肺热稀释方法,PICCO的监测原理,Two different techniques of CO measurement,弹丸注射,肺,PiCCO,导管,如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水,(8C),A,.,热稀释参数,左心,右心,RA,PBV,EVLW,LA,LV,EVLW,RV,T,b,=Blood temperature,T,i,=Injectate temperature,V,i,=Injectate volume,T,b,.,dt=Area under the thermodilution curve,K =Correction constant,made up of specific weight and specific heat of blood and injectate,PICCO的监测原理,心输出量是利用,Stewart-Hamilton,公式对热稀释曲线进行分析所得,热稀释方法所得心输出量的计算,T,b,x,dt,(T,b,-T,i,),x,V,i,x,K,T,b,Injection,t,D,=,CO,TD a,深入分析热稀释曲线,经肺热稀释测量：容量参数,1,MTt:,平均传输时间（,Mean Transit time,）,大约一半指示剂通过动脉测量点的时间,DSt:,下降时间（,Down Slope time,热稀释曲线的指数下降时间,计算容积，需要知道,ln Tb,注射,再循环影响,MTt,t,e,-1,DSt,Tb,ITTV（胸腔内热容积）=COXMTt,所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：,PTV（肺内热容积）=COXDSt,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITT,V,PTV=,肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积(,DSt,容积),ITTV=,胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(,MTt,容积),GEDV=,全心舒张末期容积=,ITTV-PTV,胸,腔内相关容积的组成,胸腔内血容积,胸腔内血容积（,Intrathoracic Blood Volume,，,ITBV,）是全心舒张末期容积（,GEDV,）,+,肺血管内血液容积（,PBV,）,ITBV,=PBV+GEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PBV,RAEDV,ITBV,最初用染料稀释法得到（双指示剂法，,COLD,系统），并显示与通过热稀释法测量得到的,GEDV,之间存在着相关性,ITBV=1.25 x GEDV,ITBV,TD,(ml),r=0.96,ITBV=1.25*GEDV 28.4 ml,GEDV vs.ITBV in 57 intensive care patients,Sakka et al,Intensive Care Med 26:180-187,2000,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,荧光染料稀释法,热稀释法,EVLW=ITTV-ITBV,EVLW,EVLW,PBV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,PTV,双指示,剂法,COLD,系统,ITTV=CO*MTt,TDa,PTV =CO*DSt,TDa,ITBV,=1.25*GEDV,EVLW,=ITTV-,ITBV,GEDV,=,ITTV-PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PBV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,EVLW,EVLW,容量计算,小结,继而推算出,心功能指数,(,CFI,),=CI/GEDVI,全心射血分数,(,GEF,),=4SV/GEDVI,肺血管通透性指数,(,PVPI,),=EVLW/PBV,PICCO的监测原理,热稀释法测定以下参数,心输出量,(,CO,),及指数,(,CI,),胸腔内血容量,(,ITBV,),及指数,(ITBI,),全心舒张末期容量,(,GEDV,),及指数,(,GEDI,),血管外肺水,(,EVLW,),及指数,(,ELWI,),心功能指数,(,CFI,),全心射血分数,(,GEF,),肺血管通透性指数,(,PVPI,),2-Pulse contour analysis,脉搏轮廓分析法,PICCO的监测原理,Two different techniques of CO measurement,通过对分析每一次心脏跳动（,beat by beat,）时的动脉压力波型，得到连续的参数,t,-,T,t,-,T,校正,t s,P mm Hg,SV,脉搏轮廓分析原理,热稀释法测量得到,CO,测量血压,(P(t),MAP,CVP),经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（,SV,）建议每8小时校准一次，血流动力学不稳定可以增加校准频次,B.,动脉脉搏轮廓分析,t s,P mm Hg,压力曲线下面积,压力曲线型状,PCCO=cal,HR,Systole,P(t),SVR,+C(p),dP,dt,(,),dt,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子,（通过热稀释法得到）,左,心室收缩力指数,t s,P mm Hg,dPmx=,动脉压力曲线上数值最大的,dP/dt,dPmx,反映了左心室压力增加的速度，是心肌收缩力的参数,SV,max,SV,min,SV,mean,SV,max,SV,min,SVV=,SV,mean,每,每搏量变异,每搏量变异（,Stroke Volume Variation,，,SVV,）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,SVV,只适用于心律规律的完全机械通气病人,脉,脉压变异,PP,max,PP,min,PPV=,PP,mean,PP,max,PP,mean,PP,min,脉压变异反映了脉压随通气周期变化的情况,PPV,只适用于心律规律的完全机械通气病人,PICCO的监测原理,脉搏轮廓法连续监测下列参数,每次心脏搏动的心输出量,(,PCCO,),及指数,(,PCCI,),动脉压,(,AP,),心率,(,HR,),每搏量,(,SV,),及指数,(,SVI,),每搏量变化,(,SVV,),外周血管阻力,(,SVR,),及指数,(,SVRI,),容量,/,前负荷参数：胸腔内血容积,ITBV,全舒张末期容积,GEDV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PVV,流量,/,后负荷参数：心输出量,CO,每搏量,SV,系统血管阻力,SVR,心率,HR,动脉压,AP,心肌收缩力参数：,全心射血分数,GEF,心功能指数,CFI,左心室收缩力指数,dPmx,肺相关参数：,血管外肺水,EVLW,肺血管通透性指数,PVPI,PICCO的监测原理参数分类,PiCCO,的监测原理,PICCO能回答以下问题：,心血管状况如何？,心输出量,（,CO,）,前负荷如何？,全心舒张末期容积,(,GEDV),扩容治疗会增加心输出量吗？,每搏量变异,(SVV),心脏收缩功能如何？,左室最大收缩力指数,(,dpmax),全心射血分数,(,GEF),是否会发生或是已经出现了肺水肿？,血管外肺水,（,EVLW,）,PICCO的监测原理,正常值范围,ParameterRange,Unit,心指数（,CI,）3.0 5.0l/min/m,2,每搏量指数（,SVI,）40 60ml/m2,全身血管阻力（,SVRI,）1200 1800dyn*s*cm-5*m,平均动脉压（,MAP,）70 90mmHg,全心射血分数（,GEF,）25 35%,心功能指数（,CFI,）4.5 6.51/min,心率（,HR,）60 901/min,舒张末期容积指数（,GEDI,）680 800ml/m,2,胸腔血容积指数（,ITBI,）850 1000ml/m,2,每搏量变异（,SVV,）,10%,血管外肺水指数（,EVLWI,）3.0 7.0ml/kg,肺血管通透指数（,PVPI,）1.0 3.0,珠江医院重症医学科,内容,1.,血流动力学基本原理,2.,PICCO的监测原理,3.,PICCO在ICU的临床应用,4.小结,珠江医院重症医学科,PICCO的临床应用,ICU常见的血流动力学不稳分类,Sepsis Shock,感染性休克,Cardiogenic shock,心源性休克,ALI/ARDS,急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫症,低血容量,GEDV(,舒张末全心血容量,),，,SVV/PPV,组织缺氧,ScvO2,（,CeVOX,）,血管渗透性上升,EVLW(,血管外肺水,),PVPI(,血管通透指数,),肺水肿,EVLW(,血管外肺水,),PVPI(,血管通透指数,),氧萃取受损,ScvO2(CeVOX),PiCCO,技术,感染性休克,心排量是否足够,?,是否需要容量管理？如何管理？,CVP,无法准确反映心内血容量,/,前负荷,GEDI,可以准确的反映血容量状态，,GEDI,不会受到外界，例如腹腔内高压，呼吸机的影响,PPV,和,SVV,能够动态的显示容量反应性,PiCCO,技术,感染性休克,儿茶酚胺类药物：什么时候开始？,如果容量足够（,GEDI,PPV/SVV,）但是,CO,依然低,那么应当选择正性肌力药物（,inotropes,）,如果,CO,正常甚至很高，但是动脉压依然偏低,应当选择血管收缩药,vasoconstrictors(SVRI),PiCCO,技术,感染性休克,感染性休克病人监测肺水,感染性休克病人肺水肿的原因,血管通透性上升,在扩容治疗中，过度补充液体,心肌功能受损,肺水增加,10-15%,ELWI,出现升高,X-ray,只有在肺水,100-300%,增长时出现改变,PiCCO,技术,感染性休克,定义,:,由于急性心衰导致的脏器灌注不足,继发氧供不足和组织缺氧,主要症状,:,持续低血压，超过,30,分钟收缩压,90mmHg,CI 1.8 l/min/m2,S(c)vO2 3.0,700,850,700,700,850,700,850,ELWI(ml/kg),GEDI(ml/m,2,),or,ITBI(ml/m,2,),CFI(1/min),or,GEF(%),10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700,850,700-800,850-1000,4.5,25,5.5,30,4.5,25,700-800,850-1000,Cat,5.5,30,700,850,700-800,850-1000,700-800,850-1000,10,10,10,10,V-,V,+,=,增加容量,(!=,慎重,),V,-,=,减少容量,Cat=,儿茶酚胺心血管药物,*SVV,只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700,850,10,Optimise to,SVV*(%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,10,10,10,10,CO =12-15 L/min,SVR =400-500,ITBVI =1200 ml/m,2,(800-1000),EVLW =19-23 ml/kg,(4-7),BP,70/40,mmHg,HR,155 bpm,CVP,5 cmH,2,O,PaO,2,/FiO,2,80(PEEP 16),Low!,High!,High!,High!,你会选择扩容治疗吗？,A patient with head injury,severe ARDS and septic shock,积极的利尿,+,去甲肾上腺素,!,X,Berkenstadt H et al.,Anesth Analg,2001,Bindels A et al.,Crit Care 4,2000,Boussat S et al.,Int Care Med 2002,Brock H et al.,Eur J Anaesth 19(4),2002,Della Rocca G et al.,Eur J Anaesth 19,2002,Della Rocca G et al.,Anesth Analg 95,2002,Gdje O et al.,Chest 118,2000,Gdje O et al.,Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13,1998,Hoeft A,Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,1995,Katzenelson et al.,SCCM 2001,San Diego,Lichtwarck-Aschoff M et al.,Journal of Critical Care 11(4),1996,Lichtwarck-Aschoff M et al.,Intensive Care Med 18,1992,Michard F et al.,Yearbook of Intensive Care Med,2002,Mitchell JP et al.,Am Rev Respir Dis 145(5),1992,Neumann et al.,Intensive Care Med 1999,Reuter DA et al.,Crit Care Med,2003,国外参考文献,珠江医院重症医学科,谢谢,