中医儿科学十二五规划教材ppt培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医儿科学课件十二五规划教材,第一章 儿科学基础,一、中医儿科学萌芽期（远古南北朝）,（一）最早的儿科文献,1 四千年前，商代殷墟出土的甲骨文卜辞，记载“贞子疾首”。,2 马王堆五十二病方记载了“婴儿病间（痫）方”，用雷丸药浴治疗，又记载了“婴儿瘛”的病证。,第一节 中医儿科学发展简史,3 黄帝内经,（1）提出儿科范围的划分少小科由来,（2）小儿体质特点,（3）关于胎病方面,（4）关于儿科病诊法及预后判断,4 儿科医案的早期记载：史记扁鹊仓公列传载西汉仓公（淳于意）诊籍25则医案。三国志华佗传载华佗以四物女宛丸治疗2岁小儿下利病。,5伤寒杂病论未曾专论儿科，但所建立的脏腑论杂病、六经论伤寒的辨证论治体系，对后世儿科临证体系建立的影响。,（二）扁鹊为小儿医：史记扁鹊仓公列传“扁鹊闻秦人爱小儿，即为小儿医”。,（三）最早的儿科专著颅囟经,中古巫方所作，四库全书颅囟经提要所说：“考历代史志，自唐艺文志以上皆无此名，至宋艺文志始有师巫颅囟经二卷”，因此“疑是唐末宋初人所为”。书中提出了“凡孩子三岁以下，呼为纯阳。”本书对于钱乙等后世儿科医家有深刻的影响。,二、中医儿科学形成期（隋宋）,1 隋唐时期，太医署内有“医博士”教授医学，其中专设“少小科”，学制5年，是世界上最早的“儿科系”。,2 隋代巢元方诸病源候论：当时最完备的一部病因、证候学专著,。,论及小儿疾病6卷，255候。,3 孙思邈的备急千金要方：少小婴孺方,重视小儿养育，如怀妊逐月养胎，小儿出生拭口、洗浴、哺乳、衣着等保育护养方法,。,4 北宋钱乙“儿科之圣”,小儿药证直诀,：,明确小儿生理病理特点：,儿科诊断学，四诊中尤重望诊：面上证、目内证。,儿科辨证学，建立了儿科五脏辨证纲领,：,肝主风、心主惊、脾主困、肺主喘、肾主虚，在此第一层次辨证之下，又以虚实辨证作为第二层次辨证，再以兼证（寒热、表里、痰食等）作为第三层次辨证。,治则治法，提出了五脏虚实证的补泻治则。,方药运用，适应儿科特点，创134方。,5 其他：,北宋董汲小儿斑疹备急方论：寒凉法，钱乙为之写序。,南宋陈文中小儿痘疹方论力倡固养小儿元阳，为儿科痘疹温补学派的创始者。,南宋刘昉等编著的幼幼新书：当时世界上最完备的儿科专著。,南宋小儿卫生总微论方：烧灼法断脐预防破伤风。,三、中医儿科学发展期（元解放前）,1 金元四大家,2 元代曾世荣活幼口议活幼心书：对疳积和惊风的贡献。创琥珀抱龙丸等。,3 明代医家,薛铠、薛己父子著保婴撮要,鲁伯嗣著婴童百问,张介宾景岳全书“小儿则”,万全，字密斋，万氏家藏育婴秘诀万氏家传幼科发挥万氏秘传片玉心书等多种,。,“育婴四法”：,“一曰预养以培其元，二曰胎养以保其真，三曰褥养以防其变，四曰鞠养以慎其疾。预养者，即调元之意也；胎养者，即保胎之道也；褥养者，即护产之法也；鞠养者，即育婴之教也。”,小儿生理病理特点：提出了三有余、四不足学说。,治疗方面，强调调理脾胃的重要性。,对病证的认识,：,4 清代医家,夏禹铸幼科铁镜重视小儿望诊和推拿疗法,谢玉琼麻科活人全书一部重要的麻疹专著。,陈飞霞幼幼集成：指纹诊法、八纲辨证,吴鞠通温病条辨解儿难：“稚阳未充，稚阴未长者也”归纳了小儿的生理特点。,人痘接种预防天花，成为世界免疫学发展的先驱。,四、中医儿科学新时期（新中国成立后）,第二节 小儿年龄分期,掌握胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、青春期的分期标准。,第三节 小儿生长发育,一、体格生长和智能发育,1.体重正常值及临床意义,2.身长测定方法及正常值,3.囟门闭合时间及病理意义,4.乳牙萌出时间、恒牙萌出时间及数目正常值,5.呼吸、脉搏、血压与年龄增长的关系,6.动作发育、语言发育要点,千金要方序列第五“凡生后六十日瞳子成，能咳（hai，婴儿的笑声）笑和（唱和，和答）人，百日任脉成，能自反覆；百八十日尻骨成，能独坐；二百一十日掌骨成，能匍匐；三百日髌骨成，能独立；三百六十日膝骨成，能行。”,一听二视三抬头，四撑五抓六翻身，七坐八爬九扶站，一岁娃娃会走路,二、变蒸学说,变者，变其情智，发其聪明。蒸者，蒸其血脉，长其百骸。,最早见于西晋王叔和的脉经，以后在诸病源候论千金要方小儿药证直诀均有专门论述。,第四节 生理及病因病理特点,一、生理特点,（一）脏腑娇嫩、形气未充,1 含义：,2 历史文献：,灵枢逆顺肥瘦：“婴儿者，其肉脆血少气弱”,颅囟经病证：“孩子气脉未调，脏腑脆薄，腠理开疏”,小儿药证直诀：“骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态不常，五脏六腑，成而未全，全而未壮。”,吴鞠通“稚阳稚阴”,学说,3 主要表现：,肺常不足：卫外不固，易为外邪侵袭,脾常不足：脾胃薄弱，易运化功能失常,肾常虚：肾气未盛，气血未充，随年龄增长而逐渐充盛,（二）生机蓬勃、发育迅速,纯阳的含义：高度概括了阳生阴长的过程，发育迅速，如旭日东升，蒸蒸日上，对水谷精气的要求格外迫切。,颅囟经“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”,说明生机旺盛,河间六书“大概小儿病在纯阳，热多冷少也。”说明病理情况下，易从热化火。,吴鞠通等认为“古称小儿纯阳，谓其未曾破身耳”，是道家说法。提倡,稚阳稚阴,，批判把纯阳认为阳气有余的观点,。,纯阳,盛阳,阳气有余,有阳无阴,阳亢阴亏,二、病因特点,主要有以下五个方面，其中胎产损伤为小儿所特有。七情病证少。外感及脾胃疾病比例高。,（一）外感六淫:,（二）饮食内伤：饮食不当、饮食不洁、偏嗜,（三）胎妊期因素：胎惊、胎弱、胎寒、胎热、胎黄、胎毒,等,（四）意外因素,（五）禀赋因素,三、病理特点,（一）发病容易，传变迅速,1 发病容易,肺常不足，呼吸系统发病率占儿科疾病的首位。,脾常不足，小儿脾胃疾病为多。,肾常虚，易发生先天元精不足而引起解颅、胎怯、胎弱、五迟五软等。,肝常有余,，,易引动肝风，见手足抽搐、颈项强直、角弓反张。,心神怯弱，,心火易动、易发惊惕、,烦躁惊乱、神志昏迷。,时行疾病较多见，如麻疹、奶麻、丹痧、暑湿、小儿麻痹症等。,2 传变迅速,体现在疾病的寒热虚实相互转化上“易虚易实，易寒易热”。,易虚易实指一旦患病，邪气易实，正气易虚。如外感风邪：感冒肺炎喘嗽实证心阳虚衰 阳气暴脱；,泄泻：外感时邪，或内伤乳食的实证 暴吐暴泻，津伤液脱的伤阴虚证。,易寒易热：,稚阳稚阴 易向两极转化,指疾病过程中，疾病性质转变之快。如风寒之邪可迅速化热传里，变为里热证。急惊风在实热证时，转瞬出现气阳外脱之虚证。,（二）脏气轻灵、易趋康复,由于小儿生机蓬勃，发育迅速、活力充沛，组织器官修复能力强，而且病因比较单纯。景岳全书小儿则：“其脏气清灵，随拨随应。但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤积痼痴顽可比。”p16,生 脏腑娇嫩、形气未充 发病容易，传变迅速 病,理 生机蓬勃、发育迅速 脏气轻灵、易趋康复 理,盖肝之有余者，肝属木，旺于春。春乃少阳之气，万物之所资以发生者也。儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气，方长而未已，故曰肝有余。有余者，乃阳自然有余也。,脾常不足者，脾司火气。儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足。不足者，乃谷气之自然不足也。,心亦曰有余者，心属火，旺于夏，所谓壮火之气也。,肾主虚者，此父母有生之后，禀气不足之谓也。,肺亦不足者，肺为娇脏，难调而易伤也。,育婴秘诀,五脏证治总论,五脏,生理,病理,肝常有余,肝气升发则五脏俱荣,易动肝风、,易从火化,心常有余,心乃神舍，,神气爽健，神怯未定,心火易动、易发惊惕、神昏,肺常不足,卫外不固,易受邪侵,脾常不足,脾胃薄弱,易运化失常,肾常不足,肾气未固,先天不足，病后肾虚,第五节 小儿诊法概要,重视望诊，四诊合参。可辨小儿寿夭育婴秘诀,一、望诊：,总体望诊和分部望诊,1望神色,通过观察小儿目光、神态、表情、动态、语言反应等方面，观察精神状态和面部气色，了解五脏精气盛衰和病情轻重及预后。,面部望诊是其重要组成部分。,五色主病,青色主寒、主痛、主瘀、主惊、,主风、主积,。,红色（或赤色）主热、,主痰、主惊悸,。,黄色主虚（脾虚）、主湿、,主疳、主疟,。,白色主寒、主虚（肺虚）、,主吐泻、主疳,。,黑色主寒、,主惊、主中恶，为恶候,。,“面赤为风热，面青惊可详，心肝形见此，脉证辨温凉，脾怯黄疳积，虚寒晄白光，若逢生黑气，肾败命须亡”,幼科发挥 观面部五色歌,小儿药证直诀面上证：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。”,五部配五脏,先天性心脏病的小儿,证治准绳,幼科,中对五脏配五部加以补充：,“左颊属肝，东方之位，春见微青者平，深青者病，白色者绝”，“右颊属肺，西方之位居右，秋见微白者平，深白者病，赤色者绝”，“额上属心，南方之位，火性炎上，故居上，夏见微赤者平，深赤者病，黑色者绝”，“鼻上属脾，中央之位，故居中而四时见，微黄者平，深黄者病，青色者绝”，“下颏属肾，北方之位，水性润下，故居下，冬见微黑者平，深黑者病，黄色者绝”。,幼幼集成,面部形色赋,互参,2 望形态,观察病儿的形体和姿势动态等变化，推断疾病性质。,形体：头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲,姿势动作：喜俯卧/仰卧、项强肢搐、两手捧腹等。,小儿药证直诀五脏虚实寒热：肺热，则手摇掐眉目鼻面，心热，合面睡，上窜咬牙，口中气温；肾气不足则下窜”腹痛肿胀诸症：小儿腹痛体瘦，面色晄白，目无睛光，口中气冷，不思饮食，和呕利撮口，此脾土虚而寒水所侮也。若口中气温，面色黄白，目无睛光，或多睡恶食，或大便酸臭，此积病也。,脑积水，落日眼,小颅,呆小儿,小老儿,3 审苗窍,根据口、舌、目、耳、鼻及前后二阴，推测脏腑情况。,（1）舌：舌体、舌质、舌苔三方面,舌体：木舌、重舌心脾火热,弄舌惊风先兆、病后心气不足、先天愚型,吐舌心经有热 舔舌脾经伏热,地图舌,（2）目：黑睛、眼睑、白睛、瞳孔的变化。,小儿药证直诀肾虚目中白睛多，其颅即解，面色晄白，此皆难养，纵长不过八八之数，若恣色欲，多不及四旬而亡。露睛,小儿药证直诀目内证“赤者，心热，导赤散主之无精光者，肾虚，地黄丸主之。”小儿药证直诀肝有风甚“目连眨也，目直也，若得心热则搐”。,（3）鼻,（4）口：口角流涎胃热或脾寒不能固摄；,小儿药证直诀：唇深红色，治之散肺虚热，少服泻白散。唇白色，当补肺阿胶散主之。,区分口疮、鹅口疮、麻疹粘膜斑、痄腮、发颐。,睡中齘（xie）齿，多属胃热、食积或虫积。牙龈溃烂黑腐为“走马牙疳”。喉痧、白喉,（5）耳：察耳的外形是判断小儿体质强弱的一个标志。,“肾虚则耳薄”；耳背络脉隐现，耳尖发凉，兼壮热多泪，常为麻疹之先兆；痄腮表现。,（6）二阴：水疝，狐疝。下焦湿热、尿布皮炎。,4 辨斑疹,5 察二便：量、形状、颜色、气味。,泄泻色淡如注，且多为泡沫，为感受风寒外邪。,夏季泄泻，色兼黄绿、气臭，多为暑热熏蒸。,小便色深红或呈褐色，为下焦热盛或阴亏内热；,尿混浊如米泔，为脾胃虚弱，饮食失调；,小便清长，夜尿频多，为肾气不足，下元不固的表现。,6 察指纹：颜色和形状。,体重的,10%,），则不管是高渗，低渗，还是等渗，首先按,20ml/kg,补充,2,：,1,等张抢救液，迅速扩容。,其他疗法,1中药成药 2药物外治 3推拿疗法 4针灸疗法,单方验方：,1 苍术炭、山楂炭各等份，研细末，2岁以内每次1g，2岁以上每次1.5g，tid，用于伤食泻。,2山药粉，每次6-9g，开水调糊，tid，用于脾虚泻，也可用薏苡仁粥、芡实粥辅助调理。,3 绿茶叶3g，食盐0.5-1g,白糖20g，水煎200ml，气阴两伤泻。,4地锦草、马齿苋、铁苋菜，各15-30g，煎剂，用于湿热泻。,小儿药证直诀白术散：人参二钱五分，白茯苓五钱，炒白术五钱，藿香五钱，木香二钱，甘草一钱，葛根五钱。效用：治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止。,活幼口议神效鸡青丸：木香、土黄连、肉豆蔻,婴童百问藿香散：陈皮、藿香、厚朴、枳壳、甘草、紫苏。治小儿脏腑不调，泻青黄黑白，乳食不消，粪中有冻，如鸡子青。,幼科发挥升麻除湿汤：升麻、柴胡、防风、神曲、泽泻、猪苓各五分，苍术一钱，陈皮、甘草、麦冬各三分。治风湿作泻自下而上者，引而渴之，如脾胃甚弱，不思饮食，肠鸣腹痛，泄泻无度，小便赤涩，四肢困倦。,幼科铁镜六和汤：陈皮、半夏、茯苓、甘草、黄连、厚朴、藿香、香薷、白扁豆、木瓜。通治六气所伤之病证。,幼幼集成泄泻简便方：生姜三钱，陈细茶三钱，莲子去心二钱，治水泻。,加味天水散(张锡纯):生山药一两，滑石六钱，甘草三钱，治疗暑日泄泻不止，肌肤烧热，心中燥渴，小便不利，或兼喘促。,温脐散（董廷瑶）：公丁香1.5肉桂1.5木香1.5人工麝香0.15，研末敷脐2h以上，主治泄泻后期，脾气虚惫之腹胀（肠麻痹症）,黎氏秋泻方：温化寒湿，健运脾胃,藿香6砂仁3乌梅3葛根10火炭母8太子参12白术4茯苓10甘草3,何世英止泻1号：党参4.7白术4.7茯苓6陈皮4.7泽泻4.7苍术6半夏曲3炙甘草1.6,健脾利湿，治疗婴幼儿形体不足，伤乳食泻者。,荡痢平片剂（何世英）：黄连6木香4.6白头翁9秦皮6山楂炭9川厚朴4.7血余炭9藿香根4.7车前子9谷芽炭9麦芽炭9 腹痛下坠，大便次多量少，粘液血便，纳呆呕吐，身或热,王，男，2岁。2002年8月20日就诊。,主诉：腹泻2天。,现病史：患儿于2天前起病，腹痛，腹泻，大便黄色稀水便，挟少许粘冻，气味秽臭，量较多，日行78次，轻度发热，口渴，便时哭闹，肛门灼热发红，食少，恶心未吐，小便短黄。曾用思密达等药治之，疗效不显。,查体：T：38，神烦，体倦，口唇干红，舌红，苔黄腻，指纹紫滞。心肺（），腹软，无明显压痛，无明显脱水征，肝脾不肿大。,大便常规检查：白细胞少许，红细胞：01HP。,就本例患儿写出中西医诊断，中医证型，病机分析，提出治法、主方，开出处方。,诊断：泄泻，湿热泻。（急性肠炎）,病机分析：夏日暑湿当令，患儿感受湿热之邪，蕴结脾胃，下注大肠，传化失职，故见泻下黄色稀水便，挟少许粘冻，气味秽臭；湿性粘腻，热性急迫，湿热交阻，中焦气机不畅，故便时哭闹，肛门灼热发红；湿困脾胃，胃失和纳，则食少，恶心未吐；热重于湿，则见轻度发热、口渴、舌红，苔黄腻；湿热注下，故见小便短黄；指纹紫滞乃湿热蕴结实证之征。病机总属湿热蕴结，肠失传导。,治法：清热利湿。,主方：葛根黄芩黄连汤加减。,处方：煨葛根10g，黄芩6g，黄连g，马鞭草10g，煨木香4g，法半夏6g，茯苓10g，藿香10g，六一散（包）10g，焦山楂10g。,口服补液盐1包，冲水频服。,第六节 厌 食,概述,一、定义：小儿较长时期不思进食，厌恶摄食。,二、发病情况,1 季节：厌食没有明显的发病季节，但夏秋季节暑湿当令，脾阳易受困遏，可使症状加重。,2 年龄：好发于1-6岁的小儿，尤其城市儿童多见。,3 预后：一般预后较好，长期不愈可转为疳证。,三、历史沿革,古代文献中所载“不思食、不嗜食、不饥不纳”,灵枢脉度篇说：“脾气通于口，脾和，则口能知五谷矣。”说明脾气调和，是知饥纳谷，食而知味的必要条件。,宋小儿药证直诀虚羸说：“脾胃不和，不能食乳”；幼幼新书乳食不下说：“脾，脏也；胃，腑也。脾胃二气合为表里。胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食。”,小儿药证直诀胃气不和采用益黄散治疗不思食，开调脾助运为主治疗厌食之先河。,明代赤水玄珠不能食说：“由脾胃羸弱；或病后而脾胃之气未复；或痰客中焦，以故不思食。非心下痞满而恶食也”，这就在饮食自倍，损伤脾胃之外，提出脾胃素虚、病后脾气未复、痰湿阻滞中焦，皆可成为不思食的病因。幼科发挥脾经兼证说：“诸困睡、不嗜食、吐泻，皆脾脏之本病也”。,清代类证治裁脾胃论治提出：“治胃阴虚不饥不纳，用清补，如麦冬、沙参、玉竹、杏仁、白芍、石斛、茯神、粳米、麻仁、扁豆子。”认为胃阴不足之 厌食，宜清补而不宜腻补，为厌食的治疗开辟了新思路。,四、讨论范围,厌食指以厌恶摄食为主证的一种小儿脾胃病症，若是其它外感、内伤疾病中出现厌食症状，则不属于本病。,病因病机,病因：多由于饮食不节喂养不当（食积）而致病，其它病因还有它病失调脾胃受损（脾胃阳气虚）、先天不足后天失养、暑湿熏蒸脾阳失展（湿困）、情志不畅肝木犯脾（肝脾胃不和），多思伤脾等，均可以形成本病。,病位：脾胃,病机：脾运胃纳功能的失常,诊断要点：见书,鉴别诊断：厌食要与食积、疳证、疰夏相鉴别。,辨证论治,一、辨证要点,1辨病史：病因、病程、体质。如初生是否胎怯，喂养史中有无喂养不当，饥饱不均。既往史中曾患哪些疾病等。,2辨虚实：食积湿滞的实证，脾胃气阴虚证，虚实夹杂,3辨舌象：脾运失健者，舌质多正常，苔腻；湿浊重者为厚腻苔；食滞重者为垢腻苔；偏气虚者，舌淡少津，苔薄白；偏阴虚者，舌红少津，少苔或花剥。,二、治疗原则,脾健不在补贵在运,贵在调理脾胃，用药之道贵在中和。,三、分证论治,1.脾失健运不换金正气散加减。,也可用保和丸、曲麦枳术丸医学正传,运脾消积散（李学舜）：苍术6陈皮6枳实6白扁豆6砂仁3山药10槟榔10莲子6山楂6谷芽6鸡内金5 运脾导滞，主治脾失健运型厌食症。,温中健脾汤（蒋仰三）：主治寒湿困中，脾失健运型厌食。制附子3肉桂1干姜2炒白术6炒苍术5茯苓6鸡内金5焦山楂10神曲10枳实6青陈皮各5甘草3,2.脾胃气虚 异功散加味。,脘腹作胀加木香、香附理气助运；注意参芪为益气要药，非气虚者不用或少用，因参芪甘味厚腻，有壅滞之弊。,3.脾胃阴虚养胃增液汤加减。,4 其他：,疏肝健脾饮（肖力强）：佛手10白芍12山楂12鸡内金15麦芽20山药12神曲12当归12 主治肝脾失和之厌食症。,厌食方（王烈）：主治肝脾失和之厌食症。,佛手10白芍10山楂10麦芽10石斛10龙胆草5九香虫10石菖蒲5苍术10枳壳10 疏肝理气，养阴开胃。,厌食方（黎炳南）：气阴两虚型厌食症，健脾胃益气阴，佐以消导平肝。,党参10麦冬10龙骨10五味子5鸡内金5白术5白芍8独角金6,其它疗法,食疗方：炒鸡内金30炒白术60研末，与红糖、炒芝麻粉各30，精面粉50，制成小饼。,刺四缝、捏脊疗法。,敷脐疗法：消积散、运脾增食散等，外敷神阙。,文献摘要,幼科发挥调理脾胃：“儿有少食而易饱者，此胃不受、脾之不能消也。宜益胃之阳，养脾之阴。宜钱氏异功散合小建中汤主之。”,赤水玄珠全集卷十三：“不能食者，由脾胃馁弱，或病后而脾胃之气未复，或痰客中焦，以故不思食，非心下痞满而恶食也。治当补益以开豁之，丹溪导痰运脾之法皆是也。”,本草崇原苍术：“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术，欲补运相兼，则相兼而用。如补多运少，则白术多而苍术少，运多补少，则苍术多而白术少。”,现代研究,汪受传，尤汝娣，郁晓维，等.运脾方药治疗小儿厌食症的临床与实验研究.中西医结合杂志1991；11（2）:75,治疗小儿厌食症488例。中药组脾运失健证用儿宝冲剂：苍术、焦山楂各10g，陈皮4g，鸡内金3g；脾气不足证用健儿糖浆：党参、茯苓、神曲各10g，陈皮3g。对照组用浓复B 液。疗程1月。中药组显效44.9，有效43.8，无效11.4；对照组显效16.2，有效43.8，无效11.4。中药组疗效显著优于对照组。并通过实验，表明中药具有增进肠道吸收、调节肠蠕动、提高机体免疫功能，增加患儿头发锌、铁、锰、钴等多种必需微量元素的作用。,强壮灵治疗小儿脾气虚厌食症的研究.中国医药学报1993；8（1）:26,应用强壮灵（黄芪、茯苓、橘红、黄精、青黛、鸡内金等）治疗小儿脾气虚厌食症280例，设硫酸锌对照组92例，疗程3个月。结果强壮灵组治愈率79.3，有效率93.6，体重平均增加1.15kg，身高平均增加2.29kg。疗效显著优于对照组。实验研究表明，强壮灵有增强机体非特异性免疫功能、显著改善患儿头发扫描电镜所见的作用。,第七节 积 滞,概述,一、定义,二、发病情况：,季节：四季皆可发生，夏秋季节，暑湿易于困遏脾气，发病率较高。,年龄：小儿各年龄组皆可发病，但以婴幼儿多见。,预后：一般预后良好，但食积常在感冒、泄泻、疳证中合并出现。,三、讨论范围：包括西医学所称的消化不良。,四、历史沿革：,*,诸病源候论小儿杂病诸候记载“宿食不消候、伤饱候”。,*,活幼心书和婴童百问提出“积证”和“积滞”的病名。,*,保婴撮要食积寒热说：“小儿食积者，因脾胃虚寒，乳,食不化，久而成积。”明确指出了小儿食积的发生原因。,*,诸病源候论小儿杂病诸侯宿食不消论对其病因病机有,所阐述，其云：“小儿宿食不消者，脾胃冷故也。小儿乳哺,饮食，取冷过度，冷气积于脾胃，脾胃则冷，则宿食不,消。”,小儿药证直诀食不消说：“脾胃冷，则不能消化，当补脾，益黄散主之。”也说明了脾胃寒冷不能消化食物。并用益黄散温运脾气，治疗脾胃冷而致的食积，对后世有深刻影响。,婴童百问：“小儿有积滞，面目黄肿，肚热胀痛，复睡多困，酷啼不食，,清代陈飞霞认为“脾虚不运”是食积形成的重要病理机制，提出积因脾虚者，补消并行，用药忌偏寒偏热峻烈攻下之品，其用药法则确切而有效，为后世所推崇。,病因病机,病因：乳食不节，伤及脾胃，致脾胃运化功能失调，或脾胃虚弱，腐熟运化不及，乳食停滞不化。,病位：脾胃,病理：乳食停聚中脘，积而不化，气滞不行。,乳食不节,脾胃损伤,乳食停滞不化,素体脾胃虚弱,疳证,临床诊断,1诊断要点,2鉴别诊断 厌食：长期食欲不振，厌恶进食，一般无脘腹胀满、大便酸臭等症。,辨证论治,1辨证要点：,（1）辨虚实,（2）辨寒热：素体阴虚/阳虚,2治疗原则,乳食内积之实证以消食导滞为主。脾虚夹积之虚中夹实证以健脾消食，消补兼施为法，积重而脾虚轻者，宜消中兼补法。,3证治分类,（1）乳食内积：,乳积消乳丸加减；,【来源】婴童百问卷七。【组成】香附(炒)30克 甘草(炙)15克 陈皮(去白)15克 缩砂仁30克 神曲(炒)30克 麦蘖(炒)30克【用法】上为末，泡雪糕丸，如黍米大，七岁以上绿豆大。每次服30丸，食后姜汤下。【功用】温中快膈，止呕吐，消乳食。【主治】小儿伤食不化，呕吐，脉沉者。,食积保和丸加减。,大安丸（保和丸加白术）：兼脾虚,枳实导滞丸：积滞较重，化湿化热。,（2）脾虚夹积 养正而积自除,健脾丸加减。异功三仙枳砂仁,益黄散又名补脾散，治脾胃虚弱，及治脾疳，腹大身瘦。陈皮一两，丁香/木香二钱，诃子炮去核，青皮去白，炙甘草各五钱。,香砂六君子汤：脾虚不运，腹胀便溏,理中汤：温中祛寒，补益脾胃。,其它疗法,（一）单方验方,1 消积散：黑白丑，炒鸡内金各等分，研末，每次1.6克，Bid,2 磨积散：桃仁、杏仁、山栀子各等分研末，加冰片、樟脑少许。每次药末1520克，鸡蛋清调糊，敷双侧内关穴，纱布包扎。24h解去，数天一次。,3 三仙6 槟榔3，口服，tid。,（二）针刺疗法：针刺四缝穴,（三）捏脊疗法,幼幼集成,食积证治“而医者治积，不问平日所伤之物是寒是热，并不察儿之形气或虚或实，可攻不可攻，竟用偏寒偏热峻下之药，而犯虚虚之戒。故用药宜分寒热，冷积应用消乳丸，热积应用木香槟榔丸。凡用攻下取积之药，必先补其胃气，如六君之类，预服数剂，扶其元神，然后下之，免伤胃气也。如小儿体质素虚者，虽有积必不宜下，当以补为消，六君子汤加莪术，木香，共为细末，姜汁打神曲糊丸，每一二钱，米汤下，久服自消”。,第八节疳证,概述,一、定义,二、病证名的含义,1“疳”有两种含义：,一为“疳者甘也”：从病因而言，医学正传“盖其病因肥甘所致，故命名曰疳。”；,二为“疳者干也”，从病机和主证而言，保婴撮要“盖是疳者干也，因脾胃津液干涸而患。”幼科铁镜“疳者，干而瘦也”。,2 疳与积、痨的关系,证治准绳“积是疳之母，有积不治，乃成疳候”，积为实，疳为虚，积久可成疳，前人亦有将疳证称为疳积者。但是临床疳证并非皆由积滞转化，故疳积仅指疳证中虚实夹杂的一类证候。,小儿卫生总微论方：“大人痨者，因肾脏虚损，精髓衰枯；小儿疳者，因脾脏虚损，津液消亡，病久相传，至五脏皆损也。”故疳与痨是病因病机不同的两种病证。,三、发病情况,季节 无明显季节性。,年龄 多见于岁儿童。,预后 本病起病缓慢，病程迁延，病久者症情亦逐渐加重，影响儿童的正常生长发育，甚至导致阴竭阳脱，卒然而亡。所以古代医家把疳证列为儿科四大要证（痧痘惊疳）之一。,病重者须视胃气存亡，判断预后。,本病发病率逐渐降低，病情也逐渐减轻，以疳气为主，干疳少见。,四、讨论范围,本病相当于西医学的小儿营养不良和多种维生素、微量元素缺乏症等。,五、历史沿革,疳之病名，首见于诸病源候论虚劳骨蒸候：“蒸盛过伤，内则变为疳，食人五脏。”指出疳为内伤慢性疾病，病可涉及五脏。嗣后，历代医家多有阐述。颅囟经列举了17种不同的疳病。,小儿药证直诀脉证治法：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”。明确指出疳证的病位、病机变化主要在脾胃，并指出大病、吐泻、误治均可导致疳证的发生，钱乙对疳证病因病机、辨证论治的见解，对后世有深远影响。,关于疳证的命名与分类，历代医家认识不一，证治准绳幼科集诸家之论，列举疳证61候；医宗金鉴幼科心法又重新划分为疳证19候。总的归纳起来，大致有：按五脏命名：如肝疳、心疳、脾疳、肺疳、肾疳等。,按病因命名：如热疳、冷疳、哺乳疳、食疳、蛔疳等。按病位命名：如外疳、内疳、口疳、牙疳、眼疳、鼻疳、脑疳、脊疳等。按病情分类：如疳气、疳虚、疳极、干疳等。按病证命名：如疳泻、疳痢、疳肿胀、疳渴、疳嗽、丁奚疳等。众说不一，临床难以掌握运用。目前遵从古代文献资料，结合病程和病情，执简驭繁，将疳证分为疳气、疳积、干疳三类。,病因病机,病因：喂养不当、疾病影响、禀赋不足,病位：脾胃,基本病理：脾胃受损，津液消亡,分类：,疳气：胃气未损，脾气已伤，胃强脾弱，正虚不著,干疳：脾胃虚损，积滞内停，壅塞气机，阻滞络 脉，虚中夹实。,疳积：脾胃衰败，津液消亡，气血耗伤，元气衰惫。,兼证：有积不治，传之余脏。,乳食不节,喂养不当,病后失调,禀赋不足,脾胃受损,营养失调,生化乏源,疳证,脾胃不和（疳气）,脾虚挟积（疳积）,气血两虚（干疳）,脾,水湿泛滥疳肿胀,统摄失职紫癜出血,肝,心,肺,肾,肝阴不足眼疳,心火上炎口疳,脾病及肺肺疳,肾气不足骨疳,疳积,严重营养不良（干疳）,临床诊断,1诊断要点 2鉴别诊断：厌食、积滞,辨证论治,1辨证要点：主证辨虚实，兼证辨脏腑。,疳气,疳积,干疳,病程,初起,进展,久延,形体,体重不增，,日见消减,腹大肢细的,典型体征,皮包骨头、,腹凹如舟,精神,正常,精神不振或性急易怒，好动多啼,精神萎靡，,少气懒言,食欲,欠佳,善食易饥,或嗜食异物,杳不思食,2治疗原则：健运脾胃,疳气以和为主；疳积以消为主，消补兼施；干疳以补为要。,综合近年有关成方治疗的临床报道，分析其拟方共同点为补脾助运，组方选药比较平和，无大补大消之品，均以补脾运脾法同用。用药大致有以下四类：第一类健脾益气药，如党参、黄芪、白术、大枣；第二类健脾化湿药，如薏苡仁、茯苓、苍术、砂仁等；第三类健脾消食药，如谷麦芽、鸡内金、山楂等；第四类健脾行气药，如青皮、陈皮、枳壳等。经临床运用表明，补运兼施是治疗疳证的可靠疗法，在促进患儿消化吸收功能方面有较为可靠的疗效。,除补运兼施外，还须肝脾同治因“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，所以，肝之疏泄功能对维护脾胃正常运化起着重要的作用。疳证病机特点为不离乎脾胃，也不局限于脾胃，特别是疳气证，脾病及肝，土虚木旺，所以肝脾同治亦是治疗疳证的重要方法之一。,壮者先去其积而后扶胃气，衰者先扶胃气而后消之。,3证治分类,（1）常证,疳气-资生健脾丸加减。,能食善饥，啼哭不宁，加胡黄连、莲子心清热宁心。,性情烦急，易发脾气，加夏枯草、钩藤抑木平肝。,疳积,辨别疳之有积无积，须视腹之满与不满，腹大肢细是本证的典型体征。,食积、气积、虫积、血积,肥儿丸加减。,小儿健脾散（赵心波）：主治小儿疳积，面黄身瘦，不思纳食，颈细腹大，喜食异物，兼有蛔虫。化积杀虫，健脾益胃。,党参60神曲30胡黄连30炒鸡内金90三棱60莪术30青皮30使君子60二丑60枳壳60川朴30青蒿60苍术60槟榔60炒麦芽90大黄90青果60灵脂60，每300克细面加冰片1.5克。,干疳,以形体极度消瘦，精神萎靡，杳不思食为特征。,八珍汤加减。,张佩蓉提出干疳主要是津液枯竭，治疗应养阴增液，健脾益气，调补阴阳，内服加味异功片，增液养胃汤，如西洋参、石斛、白芍、乌梅、山药等。,独参汤或参附龙牡救逆汤,2）兼证,眼疳,石斛夜光丸加减（肝阴不足，肝火偏盛）。,夜盲者选羊肝丸加减（阴血亏虚）。,方剂名称明目羊肝丸 方剂别名：羊肝丸,药物组成,黄连3两，家菊花8钱，龙胆草8钱，石决明（煅）8钱，人参8钱，当归8钱，熟地8钱，枸杞8钱，麦冬8钱，牛膝8钱，青盐8钱，黄柏8钱，柴胡8钱，防风8钱，羌活8钱，肉桂4钱，羯羊肝1具（烙干为末）。,处方来源景岳全书卷六十。,方剂主治：肝虚风热，冷泪赤涩，内外障眼。,口疳-泻心导赤散加减。,疳肿胀-防己黄芪汤合五苓散加减。,真武汤加减,浮肿减轻后，可用理中汤加五苓散,其它疗法,中成药剂 单方验方 推拿疗法,复习思考题,小儿疳证的诊断要点有哪些？,小儿疳肿胀如何治疗？,31 患儿，2岁。体重9.5 kg。出生后3个半月时，一次进食蛋黄1个，遂出现食欲减退，强迫进食则呕吐，体倦乏力，易发脾气，面色少华，毛发稀疏，大便不调，舌质淡红，苔薄白，指纹淡。血常规：RBC 4.51012/L，Hb 120g/L。血生化：球蛋白47g/L，白蛋白35g/L。,试就本例患儿，作出中医病、证诊断，病机分析，提出治法、主方，开出处方。,诊断：疳证，疳气证。,病机分析：患儿年幼，脾胃功能尚不完善，加之饮食失节，损伤脾胃。脾胃失和，胃不腐熟水谷，脾失健运，则饮食水谷不能化生气血精微以滋养全身，故形体消瘦，面色少华，毛发稀疏；脾虚肝亢则易发脾气；脾失健运，则不思饮食，大便不调；舌质淡，苔薄白，指纹淡，皆为脾虚气血生化不足之象。,治法：调脾健运。,主方：资生健脾丸加减。,处方：苍术6g，山药12g，陈皮3g，厚朴3g，薏苡仁12g，茯苓6g，砂仁（后下）3g，白扁豆6g，钩藤6g，焦山楂6g，焦神曲6g，。,第九节 营养性缺铁性贫血,概述,一、定义,属中医“血虚”范畴，根据贫血的轻重程度，又分属于“萎黄”、“黄胖”、“疳证”、“虚劳”等症中。,二、发病情况：,多发生在6月3岁的婴幼儿。,本病不仅影响儿童的生长发育，严重者还影响其行为智力以及对疾病的抵抗力。,三、讨论范围,病因病机,先天禀赋不足，后天喂养不当是发病的主要原因。另，多种急慢性疾病病后失于调护亦可导致发病。,诊断,1.病史 常有喂养不当或慢性失血病史。饮食中铁供给不足，吸收障碍。经常鼻衄、肠道钩虫症是小儿慢性失血的常见疾病。,2.症状和体征：骨髓外造血反应，肝、脾、淋巴结经常轻度肿大，年龄愈小，病程愈久则肝脾肿大愈明显。,3.理化检查,4.分度,5.铁剂治疗后贫血明显改善。,鉴别诊断,1.慢性感染性贫血；2.铁粒幼细胞性贫血3.地中海贫血 4.营养性大细胞性贫血 5.婴儿生理性贫血：大多在生后10天个月内发生，在个月内可自然恢复。6再障,辨证要点,本病均为虚证，以气血阴阳辨证和脏腑辨证结合。,喂养不当、病后失调可致脾胃虚弱或心脾两虚之证；先天禀赋不足，大病久病之后常为肝肾阴虚或脾肾阳虚之证。,（1）辨轻重 病程较短，证属脾胃虚弱和心脾两虚者为轻证；久病不愈，累及肝肾，出现肝肾阴虚和脾肾阳虚者为重证。,（2）辨虚实 临床以虚证为主，但也有兼夹食滞、瘀血、虫积等的虚中夹实证。,（3）辨脏腑 伴食欲不振，大便溏泄为脾胃虚弱证；伴心悸气短，倦怠乏力为心脾两虚证；伴腰腿酸软，潮热盗汗为肝肾阴虚证；伴畏寒肢冷，发育迟缓为脾肾阳虚证。,（4）分级,治疗原则：,证治分类：,（一）脾胃虚弱证-六君子汤加减,（二）心脾两虚证-归脾汤加减。,（三）肝肾阴虚证-左归丸加减。,（四）脾肾阳虚证-右归丸加减。,三、其他疗法,.中成药,（1）六君子丸 用于脾胃虚弱证。,（2）归脾丸 用于心脾两虚症。,（3）人参养荣丸 用于心脾两虚和脾胃虚弱证。,（4）复方阿胶浆 用于气血不足，心悸失眠，食欲不振。,2.简易方药,（1）当归、川芎、党参、白术各10g，熟地、首乌、陈皮、甘草各6g，枸杞子、女贞子、鸡血藤各12g，黄芪、阿胶（烊化）各15g。每日1剂，连服21剂，停7天再服。,（2）桂圆500g，薏苡仁300g，熬取浓汁，加入阿胶150g，浓缩成膏。每次15g，1日3次。用于脾胃虚弱证。,（3）参芪二仙汤 黄芪60g，党参、黄精各30g，仙灵脾、枸杞子、补骨脂各15g，仙茅、鹿角胶、阿胶珠各10g。用于脾肾两虚证。,3.外治疗法,（1）敷脐法 十全大补汤加陈皮等份，远志减半，麻油熬，黄丹收，制成膏，贴气海穴。,（2）熏脐法 五灵脂（生用）24g，青盐25g，乳香、没药、葱头（干）各3g，夜明砂6g，地鼠粪、木通各9g，麝香少许，共研细末。以6g放于脐内，用槐皮剪成钱状，放在药上，以艾灸之，每岁1壮。,4.食疗方药,粳米、薏苡仁、百合、莲子肉、山药各30 g，加大枣10枚煮粥。用于脾虚、消化不良患儿。,5 西医治疗,（1）积极查找引起贫血的原因，并给予相应的治疗。,（2）铁剂治疗，同时口服维生素C以促进铁的吸收。,（3）严重贫血或并发严重感染者可予输血。,（4）婴儿极易并发感染，从而使病情加重，应积极治疗继发感染。,【复习题】,1小儿营养性缺铁性贫血的发病原因有哪些？,2小儿营养性缺铁性贫血的辨证要点有哪些？,患儿，7个月。早产，生后一直混合喂养，经常泄泻。近3月来食欲不振，皮肤黏膜苍白，面色萎黄，神疲肢倦，毛发稀黄，睡时常啼哭，语声低弱，大便稀溏。舌淡红，指纹淡红。查血：HGB 70g/L，MCHC 29%，MCV 76fl/dl。,试就本例患儿，作出西医疾病、分度诊断，中医证候诊断，病机分析，提出治法、主方，开出处方。,西医诊断：营养性缺铁性贫血，中度。,中医证候诊断：心脾两虚证。,病机分析：患儿早产，脾胃虚弱，又因混合喂养，喂养不当，则愈伤脾胃，脾失健运，清浊不分，合污而下，故经常泄泻。脾胃亏虚，气血生化乏源，肌肤不荣，则面色萎黄，皮肤黏膜苍白，毛发稀黄，乏力懒动。脾运失健则纳呆。心血不足，心失所养则神倦，心神不宁则睡眠不安啼哭。舌象、脉象均为心脾两虚气血不足之象。,治法：补脾养心，益气生血。,主方：归脾汤加减。,处方：黄芪10g，人参3g，白术5g，茯苓5g，当归5g，龙眼肉 5g，酸枣仁 6g，苍术5g，陈皮2g，焦山楂6g,炒谷芽3g，炒麦芽3g。,第六章 心肝疾病,第二节 汗 证,概述,一、定义：,小儿生理性出汗：入睡时常有微汗出，尤其头额部。这是体禀纯阳，清阳发越所致的常态。外界因素如都不是病态。,二、发病情况,1年龄：婴幼儿和学龄前儿童,2体质：素体虚弱者多见,3预后：一般良好，若合并疳、痨等，预后较差。,三、命名与分类：,内经记载多汗、漏泄、灌汗、汗大泄、寝汗的命名。,后世分自汗和盗汗两大类，又因阴阳气血脏腑的寒热虚实不同而命名者。,根据汗出的身体部位命名：头汗、胸汗、手足出汗、半身汗出。,还有红汗、黄汗、战汗、绝汗（又称脱汗）,儿科文献中：喜汗、盗汗、自汗、六阳虚汗、胃怯汗。,四、讨论范围与预后,历史沿革,诸病源候论“儿有血气未实者，腠理疏。若厚衣温卧，藏府生热，蒸发腠理，津液泄越，故头身喜汗”。“盗汗者，眠睡而汗自出也。小儿阴阳之气嫩弱，腠理易开。若将养过温，因睡卧阴阳气交，津液发泄，而汗自出也。”,三因方“无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗”、幼科发挥“自汗者，昼夜出不止”,小儿药证直诀“六阳虚汗，上至头，下至颈，不过胸，不须治”，即后世头汗。“胃怯汗，上至颈，下至脐，此胃虚。”还讨论了遍身汗、虚热盗汗、实热盗汗的证治方药。,明代一些医家局限自汗属阳虚，盗汗属阴虚来论治。张景岳针对此错误认识进行批评：“以余观之，则自汗亦有阴虚，盗汗亦多阳虚也。自汗盗汗各有阴阳之证，何以辨之？曰：但察其有火无火，则或阴或阳，自可见矣。盖火胜而汗出者，以火烁阴，阴虚可知也；无火而汗出者，以表气不固，阳虚可知也。,陈复正提出“食