住院患者VTE相关评估量表讲义.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,住院患者VTE相关评估量表,临床中现在使用的VTE评估量表,Caprini,评估量表,Padua,评估量表,WellsDVT,评估量表,WellsPE,评估量表,GenevaPE,评估量表,RAPT-DVT,评估量表,门诊,Khorana,评估量表,PESI,评估量表,1.,评估患者,VTE,风险，,用于,VTE,预防,2.,怀疑已存在,DVT/PE,的患者，评估临床可能性，,用于,VTE,的诊断,3.,PE,预后评估,Rogers,评估量表,DVT,风险评估工具,Caprini,评估量表,Caprini评估量表的由来,Joseph A.Caprini,博士简介：,1965,年毕业于美国,Drexel,大学,医学院,现为美国,Evanston,医院教授,迄今共发表,VTE,相关,研究文献,385,篇,Caprini,血栓风险评估量表由美国外科博士,Joseph A.Caprini,设计,1.A.Caprini,MD,MS,FACS,RVT,author of the Deep Vein Thrombosis(DVT)Risk Assessmen,Caprini评估量表已应用于临床20多年,3.Caprini JA.Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care.Dis Mon.2005,51:70-8.,对,Caprini,风险评估模型进行了更新,2005,年,ACCP9,指南使用,Caprini,风险评估模型对普外科*患者风险评估,2009,年,密西根大,学,健康系統,采用,Caprini,评分作为内科及手术患者的,VTE,风险评估模型,1988,年,Caprini,教授基于临床经验和研究结果开展了,DVT,风险评估项目,2012,年,Caprini,评估量表已被广泛验证，,纳入验证的患者群包含内科和外科住院患者,作者,验证的患者群,文献,Arcelus JI,et al.1991,内科,Semin Thromb Hemost.1991,17 Suppl 3:313-8.,Caprini JA,et al.2001,内科和外科,Semin Hematol.2001,38:12-9.,Zakai NA,et,al.2004,内科,J Thromb Haemost.2004,2:2156-61.,Seruya M,et al.2008,外科,Plast Reconstr Surg.2008,122:1701-8.,Pannucci CJ,et al.2011,外科,J Am Coll Surgeons.2011,212:105-12.,Zhou HX,et al.2012,内科和外科,(,四川大学华西医院,),Thromb Res.2012 Nov;130(5):735-40,4.H.-X.Zhou et al.Thrombosis Research 130(2012)735740,2012 ACCP 9,指南对,Caprini,风险预测评估模型的评价：,尽管该模型未使用严谨的统计学方法去进一步完善，但是该模型简单易用，而且合理地将患者,VTE,风险分为低危、中危和高危；,该模型被大规模的回顾性研究验证，研究纳入的样本包含外科、血管、泌尿外科。,Caprini评分模型被ACCP指南采纳，并对其进行了评价,2.Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,目前已有Caprini APP,Caprini,评估量表适用于外科住院患者，也适用于内科住院患者。,但对于内科患者，,Caprini,评估量表相对较为复杂,（其中有些危险因素覆盖的是外科患者，并不适用于内科患者），,因此是否有更简便适用于内科患者,VTE,风险评估的量表,？,Rogers评估量表的由来,Selwyn O.Rogers Jr.,M.D.,M.PH.,布莱根妇女医院,外科,5.J Am Coll Surg.2007Jun;204(6):1211-21.,建立该模型的数据来源于,183,069,例外科患者（,2002-2004,年间的,128,个医疗中心）。,但是该模型建立后，缺乏充分的临床验证,该评分在2007年建立，并发表于美国外科医师学会杂志(J Am Coll Surg),Rogers评估量表,组成及评分,风险因素,得分,风险因素,得分,除外内分泌手术外的手术类型,女性,1,呼吸系统及血液系统,9,男性,0,胸腹动脉瘤，栓子清除术,/,血栓切除术，静脉重建及血管内修复,7,癌症广泛转移,2,动脉瘤,4,围手术期,30,天内接受化疗,2,口腔，上颚手术,4,术前血钠,145 mmol/L,2,胃肠,4,术前,72h,内输注红细胞悬液,4,个单位,2,体表手术,3,机械通气,2,疝气,2,切口分级（清洁,/,污染）,1,美国麻醉医师学会身体状况分级,术前红细胞压积,38%,1,3,4,5,2,术前胆红素,1.0mg/dL,1,2,1,呼吸困难,1,1,0,白蛋白水平,3.5mg/dL,1,工作,RVU,（相对价值单位）,急诊,1,17,3,10-17,2,10,0,ACCP9 VTE,分级,普外科大手术，胸部手术或血管手术,Rogers,评分,非常低危,10,高危,NA,2.Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,对,Rogers,评估量表的评价,一：,2012 ACCP 9,指南对,Rogers,风险预测评估模型的评价：,不够简单易用,模型建立的数据来源本身有缺陷：,纳入分析的患者并不全是未采取预防措施的患者，包含了部分已经接受,VTE,预防措施的患者。,模型建立后没有被充分的临床验证。,二：另外该模型也不适合中国临床应用（如,RVU,）,2.Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,DVT,风险评估工具,Padua,评估量表,Padua评估量表的由来,Padua,评估量表由,意大利,Padua,（帕多瓦）大学,多学科协同完成,：,心胸血管学,内科,临床和实验部,临床流行病学部,Padua,大学对以往的,内科住院患者,VTE,风险评估模型,进行回顾，并在其基础上进行发展。,意大利,Padua,（帕多瓦）大学,6.Journal of Thrombosis and Haemostasis,8:24502457,Padua评估量表组成及评分,7.Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S,VTE,风险分度,Padua,评分,不采取预防措施,VTE,发生率,低度危险,4,分,0.3%,高度危险,4,分,11%,2012ACCP,非外科,VTE,预防指南,Padua评估量表：经临床验证显示有很好的预估价值,一项前瞻性队列研究，纳入1180例内科患者，根据Padua评估量表预定义VTE高危或低危。随访90天，统计患者症状性VTE发生率：,7.Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S,1180例内科患者,60.3%为VTE低危,（评分4分）,39.7%,为,VTE,高危,（评分,4,分）,0.3%患者发生VTE,随访,90,天,11%患者发生VTE,随访,90,天,未接受预防,2015内科住院患者VTE预防的中国专家建议关于VTE风险评估量表,8.,中华老年杂志,.2015;34(4):345-352,我国今年更新发布的,专家建议,也采用了,Padua,评估量表；,但同时进行了归纳总结，指出以下患者均属于,VTE,高危，需采取,VTE,预防措施：,40,岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床,3,天，同时合并下列病症或危险因素之一：,呼吸衰竭,COPD,急性加重,急性脑梗死,心力衰竭（,NYHA,或,级）,急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）,ACS,VTE,病史,恶性肿瘤,炎性肠病,慢性肾脏疾病,下肢静脉曲张,肥胖（,BMI30 kg/m,2,）,年龄,75,岁,应根据具体情况选择机械性预防治疗和（或）一种药物预防性治疗,2012 ACCP 9,指南,对,Padua,评估量表的评价,尽管该模型存在不足之处（样本量小，验证不是最充分），但它仍是目前最好的可以用来评估住院患者VTE风险的模型,7.Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S,门诊,Khorana,评估量表,DVT,风险评估工具,门诊,Khorana评估量表,：,评估化疗相关的门诊患者,VTE,风险,9.Blood.2008 May 15;111(10):4902-7,Department of Medicine,University of Rochester,NY,Alok A.Khorana 博士,在,2008,年，由,Alok Khorana,博士和他的同事共同设计，评估,化疗相关的门诊患者,VTE,风险,。,2013,年，调整后被美国临床肿瘤学会（,ASCO,）采用，评估化疗相关,VTE,风险。,门诊 Khorana 评估量表,患者特征,分值,癌症发生的位置：,非常高,风险的癌症类型：胃，胰腺，脑，,2,高风险的癌症类型：肺，淋巴，消化道，膀胱，睾丸，肾,1,化疗前的血小板计数,350,000/uL,1,血红蛋白水平,10g/dL,或在使用红细胞生长因子,1,化疗前白细胞计数,11,000/uL,1,BMI,35kg/m,2,1,高风险,：,3,分,中等风险：,1,2,分,低风险：,0,分,2013 ASCO,推荐的修改的,Khorana,评估量表,用于化疗相关的,VTE,风险评估,10.JCOJune 10,2013vol.31no.172189-2204,小结：如何进行VTE风险评估？,对于外科住院患者：建议使用,Caprini,评估量表,评估,VTE,风险；,对于内科住院患者：,使用,Padua,评估量表,评估,VTE,风险；,Caprini,评估量表,也可以用内科,VTE,风险，但,Padua,评估量表,用于内科更为简单,对于门诊患者：,Khorana,评估量表,VTE诊断评估量表的意义,尽管采取积极预防，但还是有患者可能发生,VTE,。早期发现并积极治疗结局可能更好，如何早期发现,VTE,？,并非所有患者都需要接受影像学检查（超声,/CT,）：,更经济和同样有效的方法是运用评估量表结合实验室检查，提高诊断率的同时又不过多增加经济负担,目前临床应用的,VTE,诊断评估量表：,WellsDVT,评估量表,WellsPE,评估量表,RAPTDVT,评估量表,Geneva,评估量表,DVT,诊断工具,WellsDVT,评估量表,WellsDVT,评估量表的由来,1995,年,Dr.Phil Wells,等在文献资料及临床经验基础上，提出一种,DVT,临床预测方法；,11.www.ohri.ca/profile/pwells,12.Lancet 1995;345:1326-30,经过修正后，被广泛验证并应用至今,Dr.Phil Wells,Senior Scientist,Clinical Epidemiology Program,Ottawa Hospital Research Institute,资深科学家，临床流行病学项目渥太华医院研究所,WellsDVT评估量表组成及评分,病史及临床表现,分数,肿瘤,1,瘫痪或近期下肢石膏固定,1,近期卧床,3,天或近,4,周内大手术,1,沿深静脉走行的局部压痛,1,全下肢水肿,1,与健侧相比，小腿周径增大,3cm,1,DVT,病史,1,凹陷性水肿（症状侧下肢）,1,浅静脉侧枝循环（非静脉曲张）,1,与下肢,DVT,相近或类似的诊断,-2,如果双侧下肢均有症状，则以症状严重的一侧为准,总分为各项之和,临床可能性：低度,0,分；中度,12,分；高度,3,分,13.,中华外科杂志,2012;50(7):611-614.,WellsDVT,评估量表在,DVT,诊断流程中的意义：,1.,指导诊断过程,2.,结合,D-,二聚体检测结果可排除,DVT,诊断（避免超声检查）,DVT,可能性评估,低度可能,中、高度可能,D-,二聚体检测,超声检查,阳性,阴性,排除诊断,超声检查,阳性,阴性,排除诊断,诊断成立,阳性,阴性,诊断成立,影像学检查,阳性,阴性,排除诊断,诊断成立,13.,中华外科杂志,2012;50(7):611-614.,根据,Wells-DVT,评分,DVT,诊断流程：,DVT,诊断工具,RAPT DVT,评估量表,RAPT DVT评估量表：专门针对创伤患者的DVT诊断量表,WellsDVT,评估量表：,主要是根据病史和临床表现（如下肢水肿）来评估诊断,DVT,的可能性，但这是否同样适用于创伤患者？,创伤患者本身的水肿症状是否会和,DVT,产生的水肿症状混淆？,RAPT DVT,评估量表：,没有根据患者的临床表现，而是,根据患者的创伤程度,等危险因素，评估,DVT,的可能性。,RAPTDVT评估量表的由来,Greenfield,Lazar J,Professor Emeritus of Surgery,University of Michigan,美国密歇根大学外科名誉教授,14.Journal of Trauma-Injury Infection&Critical Care:January 1997-Volume 42-Issue 1-pp 100-103,Greenfield,等于,1997,年针对,创伤患者的危险因素,提出了,静脉血栓形成危险度,评分,(the,R,isk,A,ssessment,P,rofile for,T,hromboembolism，,RAPT,),RAPTDVT评估量表,15.,中华创伤骨科杂志,.2013;15(12):1013-1017.,该评分包含,4,个方面因素：病史、,创伤程度,、医源性损伤及年龄,RAPTDVT评估量表：经临床验证显示有很好的预估价值,2013,年一项,2281,例,创伤患者,的前瞻性研究验证该模型，根据,RAPT,评分表，将患者,DVT,结果表明：,RAPT-DVT,评估量表,可以很好的评估创伤患者发生,VTE,的风险。,RAPT,评分,16.The American Journal of Surgery(2013)205,517-520,阳性,D-,二聚体检测,创伤骨科患者,阴性,阳性,RAPT,评分,下肢超声检查,5,分,5,分,排除诊断,动态监测,D-,二聚体,阳性,排除诊断,阴性,诊断成立,动态监测,D-,二聚体,阴性,阳性,其他部位,影像学检查,阴性,阳性,诊断成立,阴性,RAPTDVT,评估量表在创伤患者,DVT,诊断流程中的意义：,1.,指导诊断过程,2.,结合,D-,二聚体检测结果可排除,DVT,诊断（避免超声检查）,创伤患者,DVT,诊断流程：,15.,中华创伤骨科杂志,.2013;15(12):1013-1017.,DVT诊断评估量表的意义:指导诊断过程,17.Chest 2012;141;e351S-e418S.,2012 ACCP9,建议：,建议用,DVT,诊断评估量表,来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（,2B,）,PE,诊断工具,WellsPE,评估量表,WellsPE,评估量表的由来,1998,年,Wells,教授等在之前研究者（,Celi A,，,Palla A,）研究基础上，制定这种,PE,诊断预测方法；,18.Ann Intern Med,，,1998;129(2):997,-1005.,不断简化；建立两种解读结果标准：,一种将,PE,可能性分为低、中、高，此即通常所说的,三分类,Wells,评分法,评分法,;,另一种将,PE,可能性分为不太可能和很有可能，称,两分类,Wells,评分法,Dr.Phil Wells,Senior Scientist,Clinical Epidemiology Program,Ottawa Hospital Research Institute,资深科学家，临床流行病学项目渥太华医院研究所,WellsPE评估量表（无休克无低血压）,19.European Heart Journal 2014;10:1-48.,Wells,评分法,原始版本,简化版,既往肺栓塞或深静脉血栓,1.5,1,心率,100,次,/,分,1.5,1,过去四周内手术或制动,1.5,1,咯血,1,1,活动性癌症,1,1,深静脉血栓的临床征象,3,1,非肺栓塞其他诊断的可能性小,3,1,原始版本,简化版,三,分类法,低可能性,0-1,不适用,中度可能性,2-6,不适用,高度可能性,7,不适用,二,分类法,不,太可能,0-4,0-1,很有可能,5,2,2014 ESC急性肺栓塞诊断和管理指南,可疑非高风险,PE,（无休克或低血压）,低,/,中度可能,或不可能,高度可能,或很有可能,D-,二聚体检测,阴性,阳性,不治疗,排除,PE,诊断,不治疗,评估,PE,临床可能性,排除,PE,诊断,不治疗或进一步研究,多层螺旋,CT,多层螺旋,CT,19.European Heart Journal 2014;10:1-48.,根据,Wells-PE,评分,PE,诊断成立,治疗,PE,诊断成立,治疗,2014 ESC,急性肺栓塞诊断和管理指南,WellsPE,评估量表在,PE,诊断流程中的意义：,1.,指导诊断过程,2.,结合,D-,二聚体检测结果可排除,PE,诊断（避免,CT,检查）,PE,诊断流程：,（无休克无低血压）,PE,诊断工具,Geneva,评估量表,Geneva,评估量表产生的背景,2001,年瑞士日内瓦大学医院的,Jacquew Wicki,等制定了一种简单评分方法，用于评估急诊病房中疑似,PE,患者的,PE,可能性,20.Ann Intern Med.2001;161:92-97,21.Ann Intern Med.2006;144:165-171.,2006,年在日内瓦大学基金等的资助下，完成了该评分的修订,Geneva University Hospital,Geneva,Switzerland.,瑞士日内瓦：日内瓦大学医院,修正的Geneva评估量表组成及评分,19.European Heart Journal 2014;10:1-48.,修正的,Geneva,评分法,原始版本,简化版,既往肺栓塞或深静脉血栓,3,1,心率：,75-94,次,/,分,95,次,/,分,3,5,1,2,过去一个月内手术或骨折,2,1,咯血,2,1,活动性癌症,2,1,单侧下肢痛,3,1,下肢深静脉触痛和单侧下肢水肿,4,1,年龄,65,岁,1,1,原始版本,简化版,三,分类法,低可能性,0-3,0-1,中度可能性,4-10,2-4,高度可能性,11,5,二,分类法,不,太可能,0-5,0-2,很有可能,6,3,2014 ESC急性肺栓塞诊断和管理指南,WellsPE评估量表和Geneva评估量表,2014 ESC,急性,PE,指南：,两种评分方法均很简单,两种评分方法均已被临床充分验证,19.European Heart Journal 2014;10:1-48.,2014 ESC,急性,PE,指南：,建议用,PE,临床可能性评估,来指导诊断过程（,1A,）,WellsPE评估量表,和,Geneva评估量表,在中国,PE,患者的验证结果显示：,Wells,评分优于,Geneva,评分,一项在首都医科大学复兴医院进行的研究，纳入,2009-2011,年经,CT,肺动脉造影（,CTPA,）检查的患者。在患者进行,CTPA,检查前或同时在不知检查结果的前提下,临床医师用,Wells,评分和修改的,Geneva,评分对患者进行临床评分,以预测,PE,可能性。,22.,中华内科杂志,.2012;51(8):626-629,不同,Wells-PE,评分组的,PE,确诊率,PE,可能性,不同,Geneva,评分的,PE,确诊率,PE,可能性,Wells,评分和修改的,Geneva,评分的,AUC,Roc,分别为,0.872(95,CI0.810,0.933),、,0.734(95,CI O.643,0.825),差异有统计学意义,(P=0.005).,结论：对急性肺栓塞诊断的临床预测效能,Wells,评分优于,Geneva,评分,.,但本研究尚存在样本量较少，所有确诊病例仅以,CTPA,为惟一确诊手段，有一定的局限性。,VTE诊断评估量表应用小结,DVT,诊断建议结合使用,Wells-DVT,评估量表,；对于创伤患者使用,RAPT-DVT,评估量表,PE,诊断建议结合使用,Wells-PE,评估量表,；,评估量表的结果,结合其他检查*结果,诊断,VTE,排除诊断,VTE,诊断成立,用评估量表评估患者,发生,VTE,的临床可能性,*其他检查：如,D,二聚体、影像学检查等,VTE,诊断流程图（概要）：,PE,具有高度致死性，一旦发生预后差；,可以应用相关量表评估,PE,患者预后，指导治疗策略等,PE,预后评估工具,肺栓塞严重指数（,PESI,）,肺栓塞严重指数（PESI）组成及评分,PESI,评分法,简化版,年龄,1,（,80,岁）,肿瘤,1,慢性心力衰竭,/,慢性肺部疾病,1,脉搏,110,次,/,分,1,收缩压,100mmHg,1,动脉血氧饱和度,90%,1,简化版,总分,30,天死亡风险,0,1.0,（,02.1%,）,1,分,10.9,（,8.513.2%,）,19.European Heart Journal 2014;10:1-48.,简化版,肺栓塞严重指数（PESI）组成及评分,PESI,评分法,原始版本,年龄,以年龄为分数,男性,+10,分,肿瘤,+30,分,慢性心力衰竭,+10,分,慢性肺部疾病,+10,分,脉搏,110,次,/,分,+20,分,收缩压,100mmHg,+30,分,呼吸频率,30,次,/,分,+20,分,体温,36C,+20,分,精神状态改变,+60,分,动脉血氧饱和度,90%,+20,分,原始版本,总分,30,天死亡风险,I,级：,65,分,极低,：,01.6%,II,级：,6685,分,低,：,1.73.5%,III,级：,86105,分,中,：,3.27.1%,IV,级：,106125,分,高,：,4.011.4%,V,级：,125,分,极高：,1024.5%,19.European Heart Journal 2014;10:1-48.,原始版本,肺栓塞严重指数（PESI）已经广泛验证,2014年ESC急性肺栓塞诊断和治疗指南对PESI的评价,PSEI是最广泛验证的评分。,该PESI的主要优势在于可靠识别低风险患者的30天死亡率（PESII和II级）。,19.European Heart Journal 2014;10:1-48.,总结,用于住院患者的,VTE,相关量表可以帮助临床医生：,评估,VTE,风险，从而有效预防,VTE,的发生,（,Caprini,、,Padua,）,诊断,VTE,（,Wells,、,RAPT,）,及时排除疑似,VTE,的患者，避免不必要的超声或,CT,检查,指导诊断流程,评估,PE,预后,（,PESI,）,THANK YOU,