围术期镇痛分类管理PPT培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围术期镇痛分类管理,临床麻醉质量的评价,保障麻醉安全,减少术后并发症,加快手术麻醉患者的快速康复,关注患者术后近、远期转归（出院,30,天）,关注降低医疗费用（高价值医疗）,S,ave more life/,S,ave higher quality/,S,ave more resoreces/,S,atisify more patients,有效的术后镇痛有助于改善患者生活质量，促进功能迅速恢复，提高患者满意度，缩短住院时间，改善患者预后,术后镇痛不足普遍存在,Curr Med Res Opin.2014 Jan;30(1):149-60.,Anesth Analg.2003 Aug;97(2):534-40.,Anesthesiology.1995 Nov;83(5):1090-4.,超过,230,万美国人（,77%,）每年经历术后痛,约,80,%,的,患者报告疼痛为中,-,重度,超过,5,0%,的患者报告术后镇痛不足,US Census Bureau.Statistical Abstract of the United States:2000(120th ed):131.,Warfield CA,Kahn CH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.,Filos KS,Lehmann KA.Eur Surg Res.1999;31:97-107.,美国术后镇痛不足,加拿大术后镇痛不全,加拿大一项对,5703,例患者的调查显示,中度至重度疼痛的患者（术后,24h,）,26.2%,加拿大一项,对,180,例,患者的调查显示,重,度疼痛的患者（术后,24h,）,31%55%,重,度疼痛的患者（术,后,7d,）,20%21%,McGrath B et al.Can J Anesth.2004;51:886-91,Wall-Watson J et al.J Nurs Management.2004;12:153-61,中国术后疼痛情况,佘守章,等,.,中国广东术后镇痛现状多中心调查报告,.2011.,第一天（,24h,）,第二天（,48h,）,无疼痛,43.81%(2289/5405,）,70.27%(3651/5376),有疼痛,56.19%,(2936/5405,）,29.73%,(1545/5376),爆发痛,18.56%,(1003/5405,）,4.43%,(238/5376),生理心理双重压力,影响睡眠,心血管反应,胃肠蠕动,呼吸功能受限,活动,延迟，增加,血栓,短期,影响康复与生活,急性痛诱发,慢性痛,造成儿童心理异常,长期,围术期疼痛的不良后果,基于,ERAS,的围术期镇痛方案设计原则,有效的术后镇痛效果,运动痛评估,静息痛评估,镇痛相关不良反应发生率最低,镇痛方案设计促进术后快速康复（,ERAS,）,应重视术前疼痛控制,老年骨折患者,多模式镇痛方案设计应考虑以下疼痛构成,外科切口痛控制,内脏痛控制,炎性痛控制,外科切口痛,+,炎性痛控制,外科切口痛,+,内脏痛控制,外科切口痛,+,内脏痛,+,炎性痛控制,不同镇痛药物或镇痛方法组合实现术后疼痛的控制,手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征加以设计,一,.,控制外科切口痛,基于腔镜的微创外科手术,局麻药物浸润镇痛,成人,0.5%,1%,罗哌卡因,2,3 ml/,每个入口；儿童,0.2%,罗哌卡因,2,3ml/,每个入口,外科创伤应激下，血液中,糖蛋白水平显著上升，可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应,神经外科开颅手术,局麻药物浸润,-0.2%,1%,罗哌卡因,10,20ml,开胸、开腹、四肢手术,开胸手术：,PCEA,，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，,PCIA,开腹手术：,PCEA,，,TAP,，连续皮下局麻药物浸润镇痛，单次局麻药物浸润镇痛（疝修补术），,PCIA,四肢手术：关节置换,-,病人自控连续外周神经阻滞镇痛，病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛（髋关节置换），,PCIA,非关节手术,-,局麻药物浸润镇痛，,0.2-1%,罗哌卡因,10,20ml,，,PCIA,阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石,机制,分类,是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物,通过结合于外周及中枢神经系统,(,脊髓及脑,),的阿片受体而发挥镇痛作用,目前已发现,、,和,受体是镇痛相关的主要受体,弱阿片类,可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛,强阿片类,吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、瑞芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮，主要用于术后中、重度疼痛治疗,纳布啡、布托啡诺、,地佐辛、喷他佐辛、,丁丙诺啡则用于术后中度痛的治疗,成人手术后疼痛处理专家共识,2014,.,镇痛作用,器官毒性,封顶效应,常用给药方法,单独应用,与其他非阿片类镇痛药联用,强,无,无,静脉给药,可,可,最大镇痛作用,不产生严重 副作用,平衡,基于激动,受体的阿片类药物镇痛,潜在的临床顾虑,阿片受体主要类型及效应,受体,激动效应,1,：脊髓上镇痛，镇静，催乳素分泌,2,：呼吸抑制，欣快，瘙痒，缩瞳，抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性,脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉,脊髓镇痛，平滑肌效应，缩瞳，调控,受体活性,呼吸加快，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大,徐建国,.,疼痛药物治疗学,2007:82.,14,Wheeler,M,et al.,J Pain.2002 Jun;3(3):159-80,阿片类药物,PCA,泵给药,阿片类药物硬膜外给药,呼吸系统,(,呼吸抑制后果最严重,),瘙痒症,中枢神经系统,(,常见过度嗜睡,),尿潴留,不良事件发生率,(%),胃肠道,(,恶心呕吐最常见,),阿片类药物静注,/,肌注,围术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应,恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复,15,阿片类药物是引起术后肠梗阻的因素之一,与合用硬膜外麻醉相比，单用阿片类进行麻醉镇痛延长术后肠梗阻恢复时间,合用硬膜外镇痛,单用阿片类,肠梗阻时间,Holte K,Kehlet H.Postpperative ileus:preventable event.Br J Surg 2000;87:1480,阿片类引起的呼吸抑制可以致命,各种给药方式均可以引起呼吸抑制,很多呼吸抑制不良反应甚至在护士巡视后,1,小时之内出现,严重的呼吸抑制可以致命,阿片类,Lee et al.Anesthesiology 2015;122,17,有没有部分拮抗,受体的阿片类镇痛药物？,家族新成员,-,纳布啡,作用机制,对,受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛时间久。,对,受体具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成瘾发生率低。,对,阿片受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑感。,Rosow C.Agonist-antagonist opioids:theory and clinical practice.Can J Anaesth,36:55-58,1989.,ERRICK JK,HEEL RC.Drugs,26:191-211,1983.,除去吗啡（五环结构）双键的,C7,和,C8,在,C14,加入羟基得到中间产物,侧链上加入环丁基,纳布啡C,21,H,27,NO,4,纳布啡的结构,给药方式,静脉注射或滴注、皮下注射、肌肉注射,起效时间,静注,2-3,分钟，肌肉或皮下注射不到,15,分钟起效（达峰时间：,30min,）,T,1/2,5,小时,(作用持续时间：,3-6,小时,),前,15,分钟生物利用度（,%,）,肌注,80,，皮下,75-80,蛋白结合率（,%,）,25-50,表观分布容积（,L/kg,）,5,血浆清除率（,L/kg/h,）,1.8,代谢清除,肝脏,是唯一代谢场所；主要经肠道清除，经粪便排出，小部分,(7%),经肾脏清除,药代动力学,J.F.ARNOULD,M.PINAUD.,Ann Fr Anesth Reanim,11 221-228,1992,药代动力学,:,与吗啡 芬太尼家族相比,药物名称,给药方式,起效时间,Tmax,作用维持时间,代谢,排泄,吗啡,（金标准）,静脉,15,30min,45,90min,240-300min,肝脏,肾脏,芬太尼,静脉,1-2min,3-4min,30min,肝脏,肾脏,舒芬太尼,静脉,1-3min,5-6min,30min,肝脏,肾脏,瑞芬太尼,静脉,30s,1min,5-10min,血液,肾脏,纳布啡,静脉,2-3min,30min,180-360min,肝脏,肠道,Anderson D et al.J Midwifery Womens Health.2011;56(3):222-39.,Errick J K,Heel R C.Nalbuphine.A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.J.Drugs,1983,26(3):191-211.,药物名称,给药方式,起效时间,T,max,作用维持时间,代谢,排泄,吗啡,静脉注射,15-30min,45-90min,4-6h,肝脏,尿,纳布啡,皮下、肌内,静脉注射,IM:15min,IV:2-3min,IM:30-60min,IV:30min,IV:2-4 h,IM:4-6 h,肝脏,粪便、尿,布托啡诺,肌注,10min,30min,3-4h,肝脏,胆汁,丁丙诺啡,口服,静脉注射,30min,1-2h,5min,5-8h,肝脏,尿,喷他佐辛,口服、肌肉注射,、静脉注射,1h,15min,2-3min,5h,以上,肝脏,尿,地佐辛,静脉注射,15-30min,4-6,小时,肝脏,尿,药代动力学,:,与其他,类药物相比,Anderson D et al.J Midwifery Womens Health.2011;56(3):222-39.,Freye E,Levy JV.Opioids in Medicine A Comprehensive Review on the Mode of Action and the Use of Analgesics in Different Clinical Pain States:springer;2008.,SYSTEM M.,地佐辛注射液说明书,.2014 2014-07-26:1.,Errick J K,Heel R C.Nalbuphine.A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.J.Drugs,1983,26(3):191-211.,Koch S,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2008;52(6):845-850.,不同药物治疗指数,药物名称,治疗安全范围(LD50/ED50）,喷他佐辛,4,氯胺酮,11,依托咪酯,32,布托啡诺,45,吗啡,71,地佐辛,90,芬太尼,277,舒芬太尼,26716,瑞芬太尼,33000,阿芬太尼,1080,纳布啡,1034,Clin J Pain,2016;32:87-93,恶心呕吐副作用少,在一项,47,例接受妇科手术患者的术后镇痛研究中，以肌肉注射或者,PCA,给予纳布啡，没有抗恶心、呕吐的需要。,Woods MP,et al.,J Reprod Med 1991;36:64750.,剖腹产术后，接受硬膜外吗啡术后镇痛患者，静脉给予纳布啡,5,毫克，能减少恶心、呕吐的发生率而不影响吗啡的镇痛效果。,Cohen SE,et al.Anesth Analg 1992;75:74752.,患者接受氢吗啡酮,(0.075 mg/ml),硬膜外自控镇痛（,PCEA,）,加入（,0.04mg/ml,）的纳布啡，能减少恶心，而不影响镇痛。,Parker RK,et al.,Anesth Analg 1997;84:75763.,一项,Meta,分析显示，纳布啡与吗啡镇痛效果相当，但是纳布啡引起恶心、呕吐少于吗啡。,Zeng Z,et al.Scientific Reports,2015,5.,纳布啡的优势及临床应用,纳布啡的优势及临床应用,呼吸抑制发生率低且有封顶效应,纳布啡在剂量,30mg/70kg,时，对,呼吸影响到达一个“封顶效应”,再增加剂量呼吸抑制不再加重,Alexer R,Keats A S.Ceiling effect for respiratory depression by nalbuphine.J.Clinical Pharmacology&Therapeutics,1980,27(4):478-85.,一定的心肌保护作用,Kappa,受体在缺血再灌注损伤中的作用，提示作为,kappa,受体激动剂的纳布啡，可能一定程度上参与心肌保护,纳布啡的优势及临床应用,纳布啡的优势及临床应用,纳布啡母乳中含量少,产后静脉纳布啡镇痛，母乳中纳布啡含量极少，在安全允许范围之内。,胸内、腹内手术,二,.,控制内脏痛应该成为术后镇痛方案的必要考虑,腹腔镜胆囊切除手术术后内脏痛十分普遍,LC,研究结果,1,、各组间年龄、身高、体重、性别以及,BMI,的比较,组别,年龄（,y,）,身高（,m,）,体重（,kg,）,BMI,（,kg/m,2,）,性别,(,男,/,女,),联合组,53.1,12.8,1.63,0.07,69.4,9.5,25.84,4.01,9/21,罗哌卡因组,48.1,13.9,1.63,0.08,67.9,10.8,25.52,3.15,7/23,帕瑞昔布钠组,47.7,12.2,1.63,0.08,66.3,12.1,24.81,3.04,8/22,对照组,49.9,9.1,1.64,0.06,65.5,11.9,24.11,3.43,9/21,P,0.468,0.851,0.957,0.883,0.945,四组患者年龄、体重、身高、体重指数（,BMI,）均用均数,标准差表示，并符合正态分布，根据单因素方差分析比较,P,0.05,，差异无统计学意义。,2,、麻醉及手术时间,组别,麻醉时间（,min,）,手术时间（,min,）,联合组,84.8,25.3,52.2,27.6,罗哌卡因组,81.9,23.3,50.8,19.9,帕瑞昔布钠组,82.9,21.1,56.4,26.4,对照组,81.1,16.4,43.5,15.7,P,0.938,0.230,四组患者麻醉及手术时间均用均数,标准差表示，并符合正态分布，根据单因素方差分析比较,P,0.05,，差异无统计学意义。,3,、术后,VAS,评分（静息状态）,组别,1h,2h,4h,6h,24h,联合组,5.12,1.92,4.08,1.82,3.00,1.26,2.12,1.13,0.16,0.37,罗哌卡因组,5.31,2.43,4.31,1.98,3.50,1.96,2.65,1,79,0.85,1.16,帕瑞昔布钠组,6.54,1.92,4.77,1.95,3.81,1.65,2.65,1.32,0.46,0.71,对照组,6.59,1.98,5.33,1.75,3.93,1.49,3.11,1.28,0.70,0.72,P,0.010,0.046,0.057,0.053,0.013,四组患者术后各时间点,VAS,均用均数,标准差表示，并符合正态分布，根据单因素方差分析比较,P,值。,组别,1h,2h,4h,6h,24h,联合组,5.80,2.00,4.84,1.82,3.72,1.49,3.04,1.24,0.92,0.76,罗哌卡因组,6.27,2.12,5.31,1.78,4.50,1.96,3.46,1.70,1.58,1.33,帕瑞昔布钠组,7.15,2.05,5.46,2.02,4.58,1.63,3.38,1.38,1.13,0.79,对照组,7.48,1.81,6.15,1.85,4.78,1.60,3.11,1.28,1.48,0.80,P,0.006,0.059,0.055,0.068,0.099,3,、术后,VAS,评分（运动状态）,患者术后,24h,内恶心、呕吐情况（,n=30),联合组,罗哌卡因组,帕瑞昔布钠组,对照组,P,恶心、呕吐,7(23.3%),11(36.7%),8(26.7%),12(40%),0.454,托烷司琼补救,1(3.3%),1(3.3%),0(0%),1(3.3%),0.795,四组患者术后恶心、呕吐及补充应用药物人数均用人数（百分比）表示。各组恶心、呕吐人数；托烷司琼补救人数的分布差异没有统计学意义。,患者术后补充应用镇痛药物情况,联合组,罗哌卡因组,帕瑞昔布钠组,对照组,P,补充应用镇痛药物人数,(%),5,（,16.7%,）,6,（,20.0%,）,7,（,23.3%,）,13,（,43.3%,）,0.081,四组患者术后镇痛药物补救人数均用人数（百分比）表示。各组术后镇痛药物救人数的分布差异没有统计学意义。,患者术后疼痛部位,腹部切口,痛,内脏,痛,肩背部,痛,联合,4(12.9%),27(87.1%),0(0%),帕瑞昔布钠,6(15.8%),30(78.9%),2(0.05%),罗哌卡因,4(12.5%),27(84.3%),1(0.03%),对照,6(17.1%),28(80%),1(2.8%),总计,20(14.7%),112(82.4%),4,（,0.03%,）,术后疼痛的主要部位为内脏痛，其次为腹部切口痛。各种镇痛干预措施并未能显著消除内脏痛和切口痛的比例。,内脏痛形成机制与镇痛方法选择,手术创伤引起的,疼痛信号,传导可致,胃肠道张力下降,动物实验表明，进行切皮及开腹的过程中，胃底的平滑肌张力下降,这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神经对胃肠道的抑制信号传入有关,Boeckxstaens,GE,et al:Neurogastroenterol Motil.1999;11:467-74.,Bauer,AJ,Boeckxstaens,GE,:Neurogastroenterol Motil.2004;16(suppl 2):54-60,张群 等：中华普通外科杂志,.2011,26:174-175,切皮,开腹,对小肠的操作及盲肠切除,*,硝普钠（参比）,*,硝普钠（参比）,血压,mmHg,胃底压力,mmHg,*,：硝普钠,50ug/kg,使胃底完全松弛,48,内脏痛的病因，特征与治疗靶的选择,针对内脏痛,特别有效,纳布啡的优势及临床应用,涉及内脏手术的患者,内脏痛控制应成为急性术后镇痛的必要考虑,具有,kappa,受体激动作用,的镇痛药物应纳入此类手术的镇痛方案,三,.,控制炎性痛,外科炎症导致的炎性痛是中枢神经系统敏化的病因,阿片类药物无抗炎作用,临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体，即阿片受体,(opioid receptor,OR),发挥作用,1,由阿片类药物作用机制可知其不具有直接的抗炎作用,Shorten,G,等著，邓小明等译,.,术后疼痛管理：循证实践指导,.,北京大学医学出版社,.2008.P129,Hay CH,et al.Neuroscience.1997 Jun;78(3):843-50.,未处理,假手术处理,弗氏完全佐剂,未处理,假手术处理,弗氏完全佐剂,FCA,注射后时间,FCA,注射后时间,COX-1 mRNA:,微管蛋白,mRNA,COX-2 mRNA:,微管蛋白,mRNA,一项在大鼠进行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐剂,(FCA),诱导外周急性炎症模型，研究脊髓内,COX-2,表达和,COX-1,的表达水平变化的情况。,大鼠足底注射弗氏完全佐剂,(FCA),诱导外周急性炎症模型，可见注射后脊髓内,COX-1,表达与基础水平相比无明显变化，而,COX-2,的表达显著增加,*,*,p,0.05,弗氏完全佐剂,vs.,未处理和假手术处理组,外周炎症诱导脊髓,COX-2,表达,57,即使完全阻断外周神经传入亦不能完全阻断中枢神经系统的,COX-2,的表达以及,PGE,的产生。即疼痛信号传入的阻断不能完全阻止中枢敏化,大鼠足底注射弗氏完全佐剂造成外周炎症疼痛模型。将模型侧的坐骨神经完全阻断，可见大鼠腰段脊髓仍可以表达,COX-2,（,a,），脑脊液中仍可以检出,PGE2,（,b,）,传入神经阻滞不能阻断,COX-2,在中枢的表达,外周组织,CNS,炎症,IL-6,IL-1,IL-1,PGE,2,脊髓丘脑束,VR1,Na,+,通道,Glu,SP,(+),+,+,+,甘氨酸,-,x,COX-2,PGE,2,COX-2,外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的过程,预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化,CNS,，中枢神经系统；,IL-6,，白细胞介素,-6,；,IL-1,，白细胞介素,1,；,COX-2,，环氧合酶,2,；,PGE,2,，前列腺素,E2,；,VR1,，辣椒素受体；,Glu,，谷氨酸；,SP,，感觉神经肽,P,物质,1.Woolf CJ,Salter MW.Science.2000 Jun 9;288(5472)1765-9.2.Ek M,et al.,Nature.2001 Mar 22;410(6827):430-1.,3.,唐帅,;,黄宇光,.,协和医学杂志,.2014;5(01):106-109.4.Gottschalk A,Smith DS.Am Fam Physician.2001 May 15;63(10):1979-84.,5.Harvey RJ,et al.Science.2004 May 7;304(5672):884-7.6.Yaksh TL,et al.,J Neurosci.2001 Aug 15;21(16):5847-53.,7.Buvanendran A,et al.Anesthesiology.2006 Mar;104(3):403-10,COX-2,参与外周敏化和中枢敏化，引起痛觉超敏,疼痛强度,10,8,6,4,2,0,刺激强度,正常疼,痛应答,致敏疼,痛应答,对应,于刺激,强度,的疼痛强度,致敏疼痛应答,对应于刺激强度,的疼痛强度,正常疼痛应答,损伤,X,痛觉过敏,痛觉超敏,Gottschalk A,Smith DS.Am Fam Physician.2001 May 15;63(10):1979-84,手术创伤引起痛觉超敏，导致患者对疼痛感受性增强,60,优化镇痛应包括抑制中枢,COX-2,Nature.2001;410:471-475.,“使用,COX-2,抑制剂实现优化的镇痛治疗，应该具备透过血脑屏障的能力，从而可作用于中枢,COX-2,。”,帕瑞昔布可快速透过血脑屏障,静脉单次注射帕瑞昔布,40mg,后，,15min,后在脑脊液中检测到其活性成分伐地昔布,Mehta V,et al.Clin Pharmacol Ther.2008 Mar;83(3):430-5.,一项纳入,37,例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布,40mg,的药代动力学研究，研究帕瑞昔布的活性产物,伐地昔布在脑脊液和血浆中的药物浓度变化情况,时间,(min),脑脊液伐地昔布浓度,(ng/ml),15,62,改,只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案,应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞,除有禁忌，患者,应持续应用选择性,COX-2,抑制剂,(COXIB),、非甾体抗炎药,(,NSAID),或对乙酰氨基酚治疗,采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件的风险,药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化,2012,年美国麻醉学会,急性疼痛管理指南,推荐多模式镇痛,63,2012,年美国,ASA,指南最新建议：,应尽可能使用多模式镇痛方案,Anesthesiology.2012 Feb;116(2):248-73,多模式镇痛,（,Multimodal analgesia,）,Br J Anaesth.1989 Aug;63(2):189-95.,多模式镇痛：,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低，从而达到最大的效应副作用比。,1989,年，丹麦,Hvidovre,大学医院的,Henrik Kehlet,，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念。,成人术后疼痛处理专家共识,.2014.,在胸、腹等创伤大的手术，多模式镇痛是术后镇痛的首选治疗方法，基础用药为阿片类药物和,NSAIDs,炎性痛控制,应该成为术后镇痛的必要考虑,抑制,COX-2,表达的,NSAIDS,应纳入围术期镇痛方案,小结,术后,疼痛分类管理应采用,多模式镇痛方案,外科切口痛控制：小切口局部麻醉为主,内脏痛控制：,受体激动药,炎性痛控制：,NSAIDS,谢谢关注,欢迎指正,