尿崩症专题宣讲.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,烦渴、多饮、多尿：不只是糖尿病,?,患者，女，52 岁。,主诉：口干、多饮、多尿五年，加重一月，嗜睡四小时,现病史：患者五年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，体重下降，在当地医院检查发现血糖升高（具体数值不详），经 OGTT 诊断为,“,2 型糖尿病,”,，予门冬胰岛素30及口服二甲双胍片至今，目前胰岛素用量早 20u 晚 15u，二甲双胍片每次 0.5 g，每日 3 次，平素血糖未检测。一月前患者饮食控制不佳，经常进食甜食、饮料等，用药不规律，口干、多饮、多尿症状逐渐加重，每日饮水 20003000mL、尿量 20003000mL，无多食、无易饥，未引起重视。两天前患者出现食欲不振，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，约 500 mL。伴右下腹疼痛，无发热，于当地医院就诊，检测静脉血糖值 18.4 mmol/L，血钠 146 mmol/L，二氧化碳结合力降低（具体数值不详），尿酮体（+）。诊断为,“,糖尿病酮症酸中毒,”,，给予静脉胰岛素持续静滴、补液对症治疗，四小时前患者出现嗜睡，测血压 60/30 mmHg，立即快速静脉滴注胶体、多巴胺，至转来我院前静脉补充液体 4000 mL，意识逐渐好转，目前症状烦渴、多饮、多尿，无恶心呕吐，右下腹间断隐痛。,烦渴、多饮、多尿：不只是糖尿病,?,既往史：无特殊病史。家族史：其弟弟患 2 型糖尿病。,体格检查：体温 35.8，脉搏 110 次/min，呼吸 24 次/min，血压 105/63 mmHg，发育正常，营养中等，意识模糊，言语欠流利，烦躁，平卧位，查体合作。全身皮肤、黏膜干燥，弹性差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 130 次/min，律齐，腹部平坦，全腹无压痛，肝脾未及，生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查：尿常规示酮体（+），尿糖（+），尿比重 1.005；血生化示血糖 15.6 mmol/L，,血钠 147 mmol/L，血氯 115 mmol/L，血钾 4.26 mmol/L,(,有效血浆渗透压 318.12mOsm/kgH2O,),；肾功能检查示尿素氮 23.3 mmol/L，肌酐 111mol/L，二氧化碳结合率 6.4 mmol/L；血气分析 pH 6.9；血常规示白细胞 15.8109/L，血红蛋白 173 g/L，中性粒细胞 12,.,6109/L；心电图示窦性心动过速。,初步诊断：,1,、2 型糖尿病,2,、糖尿病酮症酸中毒,3,、高钠血症查因,高钠血症？,浓缩性：失水（尿崩症,?,）,潴钠性：肾排钠减少、钠摄入过多（原发性醛固酮增多症,?,皮质醇增多症,?,）,特发性：,AVP,释放的渗透压阈值提高，体液明显高,渗时才释放,AVP,定义,尿崩症,指精氨酸加压素,(,arginine vasopressin,AVP,又称抗利尿激素（,antidiuretic hormone,，,ADH,）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对,AVP,不敏感，致肾小管重吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征。,基本概念,正常人尿量：,1000-1500ml/d,多尿：,2500ml/d,尿,PH,值：弱酸性,尿比重：,1.015-1.025,尿渗透压：,600-800 m,Osm/(kg,H2O),血浆渗透压：,290-310,mOsm/(kg,H2O),昼尿：夜尿,=3,4:1,血浆,AVP:2.3,7.4pmol/L,AVP,的结构、合成与作用,下丘脑视上核，室旁核,AVP,前体分子（信号肽、,AVP,序列、神经垂体素转运蛋白,II,（,NP II,）、,残基多肽（,39a,）,AVP-NP II,分泌颗粒,纤维束通路,垂体后叶储存 降低血浆渗透压,血浆容量、血渗透压感受器,释放入血 水分重吸收,肾脏远曲小管、集合管 水孔蛋白,2,表达,AVP,受体（,G,蛋白偶联受体，加压素,/,催产素受体家族）,腺苷环化酶激活,cAMP增,多 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化,ADH,释放的控制调节,渗透压调节：,下丘脑视上核细胞及附近的渗透压感受器,血渗压在,280,284mOsm/kg,H2O,时，,AVP,分泌,血容量及血压调节：,左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器,颈动脉和主动脉处有压力感受器,ADH,释放的控制调节,神经调节：,组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激,AVP,释放,从卧位变为立位，,AVP,水平上升,2,倍,口渴,糖皮质激素：提高,AVP,释放的渗透阈值,病因分类,下丘脑,-,神经垂体分泌,AVP,不足：,中枢性,肾脏对,AVP,反应缺陷：,肾性,临床综合征,主要表现：,多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗透压尿,发病机制,中枢性尿崩症,肾性尿崩症,妊娠期尿崩症,中枢性尿崩症,血浆渗透压感受器敏感性受损,下丘脑视上核、室旁核合成,AVP-NP II,或异常,轴突通路或垂体后叶受损,(1)原发性：1/31/2,，,神经元数目减少，AVP合成酶缺陷，神经垂体缩小,(2)继发性：外伤或手术后、鞍,区,肿瘤,、,感染,、浸润性疾病、,自身免疫性疾病,(3)遗传性：渗透压感受器缺陷,20,号染色体上编码,AVP-NP II,基因突变，,wolfrarn综合征,（,尿崩症、1,型,糖尿病、视神经萎缩和耳聋,）,肾性尿崩症,肾脏对,AVP,反应的各环节损害,(1),遗传性：,X-,连锁隐性遗传：编码肾,AVP,受体基因突变（,90%,）,常染色体隐性遗传：编码水孔蛋白,2,基因突变（,10%,）,(2),继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，代谢紊乱（低钾血症、高钙血症），,药物,妊娠期尿崩症,妊娠中期开始，分娩后终止,可能原因：,（,1,）基础血浆渗透压降低，口渴阈值下降,（,2,）肾小球,滤,过率增加,（,3,）肾小管对,AVP,敏感性降低,（,4,）前列腺素 ，孕酮 ，甲状腺激素,，拮抗,AVP,作用,（,5,）腺垂体充血肿大，局部压迫,（,6,）胎盘产生,AVP,酶，,AVP,降解灭活加速,临床表现,一、低渗性多尿,多尿和失水：,尿量,2.5-20L/d,（有报道达,40L/d,者）,尿比重,1.001-1.005,起病缓慢或骤然，烦渴、多饮（喜冷饮）,饮水和排水大致相等，体力下降,可正常生活、学习和和工作,部分患者：失水、皮肤干燥、心悸、汗液和唾液减少，便秘、乏力、头痛、头晕、,失眠、焦虑、烦躁、记忆力减退，消瘦、电解质紊乱等,临床表现,婴幼儿的特殊表现,多饮、多尿（,出生即有,，,尿布更换频繁，,如未及时发,现，多因严重 失水、高钠血症、高渗性昏迷而夭折）,智力迟钝,临床表现,二、原发病的表现,肿瘤压迫症状,颅脑外伤或手术,继发性肾性尿崩症,辅助检查,尿量：,血和尿渗透压：,血渗透压正常或稍高，尿渗透压,50-200mOsm/kgH2O,高渗盐水试验：清晨排空膀胱，,15,分钟内饮入,1%,氯化钠溶液,1000ml,，记录,2,小时尿量，尿崩症者,650ml,，尿比重,3%,5%,（,2,）,BP,下降,20mmHg,以上,（,3,）体位性低血压,（,4,）连续,2,次尿渗压上升,1.020,，尿渗压,800,mOsm/,kg H2O,尿渗压,血渗压,体重、血压、脉率、血浆渗透压（,-,）,辅助检查,尿崩症患者禁水后,:,体重 ，血压 ，脉率 ，血浆渗透压,800,mOsm/,kg H2O,尿渗压,1.015,，但是,1.020,尿渗压,血渗压,辅助检查,辅助检查,血浆,AVP,测定：,中枢性：低于正常。,肾性：可测出或偏高，高渗状态时,AVP,尿液不能浓缩,精神性多饮：,偏低或正常，高渗状态时尿渗透压与,血浆,AVP,成比例升高。,辅助检查,影像学检查,蝶鞍,X,光检查：扩大，鞍上占位,垂体,CT,或,MRI,（诊断价值更高）：垂体容积小，垂体柄增粗、中断，垂体,后叶高信号消失,（中枢性尿崩特征改变）,辅助检查,其他检查：,血电解质，肾功能，甲状腺激素、皮质醇、性激素,眼底检查,诊断流程,治疗,一般治疗,中枢性尿崩症的治疗,肾性尿崩症的治疗,一般治疗,低盐饮食，限制咖啡、茶类或高渗饮料,口渴时饮用淡水，少量多饮,中枢性尿崩症的治疗,AVP,制剂（激素替代治疗）,（,1,）,1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素（DDAVP)，增加抗利尿作用，,缩血管作用只有AVP的1/400，抗利尿与升压作用之比4000作,用时间达1224小时，是目前最理想的抗利尿剂。,鼻腔吸入（,1,020g,/,次，,2,次,/,日）,肌肉注射（14,g/,次，,1-2,次,/,日）,口服（商品名 弥凝，,0.1-0.4mg/,次，,3,次,/,日）,中枢性尿崩症的治疗,（,2,）,长效尿崩停,:,（鞣酸加压素油剂）肌注，,5U/ml,，,0.10.2ml,开始,使用量以尿量,利水，血容量减少刺激,AVP,释放，使肾小球滤过率降低,增加近曲小管水分吸收,进入远曲小管原尿减少。,（,2,）氯磺丙脲：,0.125,0.25g/,次，,qd/bid,，刺激下丘脑释放,AVP,，加强肾远曲小管上皮细胞,AVP,受体作用。,（,3,）氯贝丁酯（安妥明）：,0.5-0.75g/,次，,tid,，刺激下丘脑,释放,AVP,延缓,AVP,的降解。,中枢性尿崩症的治疗,（,4,）卡马西平：,0.1g,tid,，,机制与氯磺丙脲相似,（,5,）吲哒帕胺：,2.5-5mg bid/tid,，机制与,氢氯噻嗪相似,肾性尿崩症的治疗,继发性肾性尿崩症：停药，纠正代谢紊乱,遗传性肾性尿崩症：限制钠盐摄入，氢氯噻嗪等,继续病例分析,第一天，继续大剂量补液，小剂量胰岛素降糖治疗，4 h 内共补充液体 3000 mL，尿量 2800 mL，后患者意识清楚。,进一步辅助检查：血糖 11.0 mmol/L，血钾 3.96 mmol/L，尿常规酮体（），二氧化碳结合率 8.3 mmol/L，血气分析 pH7.1，尿素氮、血肌酐均有所下降，血钠持续明显升高，由入院时 147 mmol/L 上升至 158 mmol/L。,尿量增多，尿比重下降，单纯用酮症酸中毒、脱水不能解释，并存,尿崩症？,继续病例分析,第二天，患者因脱水不允许行禁水,-,加压试验，先给予垂体后叶素 6 U，皮下注射，1 h 后尿量减少，尿比重上升至 1.020，血钠 165 mmol/L。24 h 共补液量 6000 ml，尿量 4100 ml，口唇、皮肤黏膜脱水略好转，血钠 156 mmol/L，血糖 8.6 mmol/L，血气分析 pH7.2，考虑患者在脱水、休克状态下，尿量增加，且血糖逐渐趋于正常，尿量仍多，经垂体后叶素试验性治疗，血钠降低。,进一步辅助检查：肾脏、肾上腺 CT 检查未见异常，垂体核磁示后叶高亮信号消失，支持中枢性尿崩症。,治疗：给予去氨加压素 4 g，2 次/d，肌肉注射。,继续病例分析,第 四 天，患者能进食，口渴、多饮、多尿缓解，停止静脉补充液体，给予胰岛素皮下注射。,进一步辅助检查：24 h 尿量 2800 ml，血钠 143mmol/L，血气分析 pH7.4，血糖 6.08.0 mmol/L，血常规白细胞正常，尿素氮、肌酐正常，甲状腺功能及皮质醇正常。,继续病例分析,第十二天，24 h 尿量 20003000 ml，血糖可，进一步支持中枢性尿崩症。,糖尿病合并尿崩症：,该患者糖尿病病史时间长，血糖控制不佳，推测可能系糖尿病血管病变引起下丘脑、神经垂体供血障碍，导致抗利尿激素合成、释放受到抑制，引起中枢性尿崩症。,Thank You!,