急诊如何正确认识和处理房颤课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Contents,房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制,房 颤 的 危 害,房 颤 的 临 床 表 现,与,分类,房颤的相关治疗,5,3,4,1,2,房颤的发病率,6,小结,房颤的发病率,发病率,：,心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%，,是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常,房颤患者人群约：5,000,000,发病率：720,000/年,近年,来发病率正急剧上升,房颤的发病率,发病率：,0,2,4,6,8,10,12,14,30-39,40-49,50-59,60-69,70-79,男性,女性,每千人 2 年之发病率,年龄,岁,随年龄增长而明显升高,0.5%(50,-59,岁),5%(65岁),8.8%(80-89,岁),男性多于女性,房颤的病因及发生机制,病因：,心血管系统病变,(,风湿性,),心瓣膜疾病,高血压性心脏病,缺血性心脏病,(,心绞痛，三尖瓣返流,),窦房结疾病,非心,源,性疾病,肺部疾患,甲亢,中毒：酒精、咖啡,“,孤立性”房颤,青年患者,30%,绝大多数房颤病人有器质性心脏病,1、风心病：在青年和中年人群中是最常见病因,2、冠心病：在中老年人群中是最常见的病因,3、高血压性心脏病,4、心肌病,5、肺心病,6、先心病 多见于房间隔缺损，年令越大房颤发,生率越高,7、病态窦房结综合征,8、预激综合征,9、甲状腺机能亢进,10、局部及全身感染,11、心脏手术后或心导管检查过程中,12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等,另有510%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤,常见疾病,发生机制,发生机制,心房肌壁薄,不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张,心房肌血供差,心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化,心房肌有效不应期(,ERP),较心室短，且频率自适应性不稳定,心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大,交感兴奋,-心房自律性增高，触发活动易出现,迷走兴奋,-,ERP,缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、卧位性房颤,心房的各向异性结构明显,，尤其右房下部,遗传因素：新版指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。文中指出：房颤，,尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，,ANP,、,PITX2,、,SCN5A,等基因均,与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。,交感兴奋,迷走兴奋,心房的各向异性结构明显,房颤的危害,丧失房室同步,心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(15,-45%),房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性,栓塞,心内膜损伤,血流缓慢,高凝状态,房颤时血栓发生率,房颤的危害,房颤患者中风发生率明显提高,对心功能的影响、,房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病,影响,窦房结和房室结功能,房颤,持续一年者,SSS,发生率,20%，房颤持续二年者发生率50%,AVN,功能也明显受累，房颤初发时,室率一般较快，以后逐渐变慢提,示房室结功能逐渐下降,房颤的危害,增加恶性室性心律失常的发生率,ICD,记录的资料表明18%的室颤和3%的室速由快速性房性心律失常诱发,房颤的危害,影响生活质量,体力 活力 一般情况 精神 情绪 社会工作,对照,房颤,心衰,心梗,SF-36,记分,预激综合症伴房颤恶转为室颤,死亡率增加,2 倍于对照组！,房颤的危害,沉重的医疗负担,！,心脏停搏,室颤,室速,房颤,房扑,交界性心律失常,早搏,病窦,传导系统疾病,未明病因,0,200,400 600 800 1000,很多房颤患者是无症状的,其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关,疲倦,呼吸急促,发作性头晕,晕厥及晕厥前兆,胸痛,心悸,中风,房颤的临床表现,临床症状,健 康 心 脏,房 颤,房颤症状的起因,心悸,呼吸急促,疲劳,脑部症状,胸痛,血栓形成,过快的心率,不规则心率,心房充盈丢失,血 液 动 力 学 紊 乱,症 状,CO,房颤的临,床,表现,EHRA,房颤相关症状分级,EHRA I,级：无任何症状,EHRA II,级：症状轻微，日常活动不受影响,EHRA III,级：症状严重，日常活动受到影响,EHRA IV,级：致残性症状，不能从事日常活动,EHRA,：欧洲心律学会,房颤的分类,分类,按持续时间,（新版指南）：,首发房颤,：首次发现房颤,阵发性房颤：持续时间,48h,，可以自行终止,持续性房颤：持续时间,7d,持久性房颤：持续时间,1,年,慢性房颤：患者已处于适应状态,沉默性房颤：因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤,按 f,振幅,：,粗颤,：,f波,振幅,0.1mv,，,多在,0.3,mV,左右。多见于新近发生的房颤或风心,病、甲亢者,细颤,：,f波,振幅,0.1mv,，,多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者,按心室率,：,缓慢型：,HR,50,次,/,分,一般型：,HR,50-100,次,/,分,快速型：,HR,100,次,/,分,较快型：,HR,130,次,/,分,极快型：,HR,180,次,/,分,(,极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，,有诱发室速和室颤的危险,),阵发性房颤,极速型房颤：心室率194次/分,房颤的相关治疗,抗栓治疗,同步直流电复律,导管消融治疗,4,1,2,3,药物转律与心室率控制,急性房颤的处理,5,一、抗栓治疗,2010,年新版指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系统，即,CHA,2,DS,2,VAS,c,评分。该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄,75,岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。,在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，,2006,版指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。在,2010,版指南中做了定量分析，以便临床医师更好地掌握出血风险，称为,HASBLED,评分。,CHA,2,DS,2,VAS,C,积分,危险因素,积分,CHF/LV,功能障碍,(C),1,高血压（,H,）,1,年龄,75,岁（,A,）,2,糖尿病（,D,）,1,卒中,/TIA/,栓塞史（,S,）,2,血管疾病（,V,）,1,年龄,65-74,（,A,）,1,性别（女性）（,Sc,）,1,总积分,9,AF,抗栓治疗原则,危险因素,CHADS2-VASc,积分,抗栓建议,1,个主要危险因素或,2,个临床相关非主要危险因素,2,OAC,1,个临床相关的非主要危险因素,1,OAC,或者阿司匹林,75-325mg,；首选,OAC,无危险因素,0,阿司匹林,75-325mg/d,或不需抗栓治疗；,首选后者,OAC:,口服抗凝药,抗凝治疗原则,保持,INR 2.0,2.5,可能较为适合中国人群。,对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在,48h,以内，复,律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或,48h,，临床可有两种抗凝方案,（,1,）先开始华法林抗凝治疗，使,INR,达到,2.03.0,三个星期后复律。一般而,言，在,3,周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗。,（,2,）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血,栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到,INR2.0,停用肝,素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性,血栓栓塞的可能，不论房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流,电复律，均需再行抗凝治疗至少,4,周，复律后在短时间内心房的收缩功,能不能完全恢复。,急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始抗凝治疗前应行头颅,CT,或,MRI,除外脑出血的可能。如无出血征象，可在,34,周后,开始抗血栓治,疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的,时间应进一步延迟。在,TIA,患者，头颅,CT,或,MRI,除外新发脑梗死和脑出血,后，应尽早给予华法林抗凝治疗。,HAS-BLED,出血风险积分,字母,临床特点,计分,H,高血压,1,A,肝、肾功能异常（各,1,分）,1,或,2,S,卒中史,1,B,出血史,1,L,INR,值波动,1,E,老年（如年龄,65,岁）,1,D,药物或嗜酒（各,1,分）,1,或,2,最高值,9,分,积分,3,分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,严重出血处理,当发生严重出血，可采取以下治疗措施,（,1,）,停用华法林停：停用华法林，,INR,可在数天内恢,复正常。,（,2,）使用维生素,K,1,：静脉、皮下注射或口服维生素,K,1,可在,24 h,内将,INR,降至正常，但应注意高,剂量的维生素,K,1,可过度降低,INR,，并在,1,周内,再使用华法林时其抗凝效果不佳。,（,3,）输注新鲜血浆和凝血酶原复合物：凝血酶原复,合物可很快降低,INR,，紧急情况下可考虑应用,二、药物转律（,2010,年指南）,指南中重点强调了药物转律，甚至将其作为转律的一线治疗，新版指南推荐,以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、,索他洛尔（,类适应证）。,对于急性期转律治疗具体选择如下：,（）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（,类适应证，证据水平）；,（）如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（,类适应证，证据水平）；,（）对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、,安全的（,类适应证，证据水平）；,（）有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（,a,类适应,证，证据水平）。,胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药,（,类适应证，证据水平），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出：,若用于维持窦性心律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在,其他药物应用的禁忌证如充血性心力衰竭等（,类适应证，证据水平）；,若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（,类适,应证，证据水平）。,另外指南中强调：决奈达龙将是减少再住院率的唯一药物（,a,类适应证，证据水平）。,常用转复急性房颤的药物及剂量,药物,初始剂量,维持剂量,风险,胺碘酮,5 mg/kg,静脉推注,1,小时,50 mg/h,静脉炎，低血压，减慢心室率，房颤转复窦律时间延迟,氟卡尼,2 mg/kg,静脉推注,10 min,或,200,300 mg,口服,无相关报道,不适合有器质性心脏病的患者；可能延长,QRS,时程和,QT,间期，由于转为房扑时,1:1,房室传导增加室率,.,伊布利特,1 mg,静脉推注，,10 min,1 mg,静脉推注,10min,，间隔,10 min,延长,QT,间期和尖端扭转性室（,TdP,），,监测到异常的,T-U,波或,QT,间期延长，减慢,心室率,普罗帕酮,2 mg/kg,静脉推注,10 min,，或,450,600 mg,口服,.,不适合有器质性心脏病的患者，可能延长,QRS,时程，轻度减慢室率，由于转为房,扑时,1:1,房室传导，可能增加心室率,决奈达龙,3 mg/kg,静脉推注,10 min,第二次,2 mg/kg,静脉推注,10,min,，间隔,15,min,后,目前只在临床试验中评价,适度的心室率控制,对于心室率控制的程度，新的指南提出，对于永久性房颤患者，如果没有较快,的心室率导致的严重症状，可采用适度的心室率控制,(,休息时心室,110bpm),；,严格的心室率控制,(,休息时心室率,80bpm),仅用于有症状的患者。,新版指南中指出,（,1,）对于血流动力学稳定的患者可使用口服,受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂,（,2,）伴有血流动力学不稳定的患者则首选静脉应用,受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮,抗剂,（,3,）对于伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者，应当选择胺碘酮作为控制,心室率的一线用药（,类适应证，证据水平）。只有当心室率控制不佳时才,考虑加用地高辛。,若药物控制心室率不佳，则可选择消融房室结（,类，证据水平）；起搏器选,择上，若患者伴有心功能不全（,LVEF,45,）可选择,CRT,（,类）；阵发性房颤,首选,DDD,，持续性房颤或慢性房颤则首选,VVIR,，以上均为,类推荐。,新版指南中将决奈达龙亦作为控制心室率的,类药物，但是具体推荐却没有做出说明，,这提示新版指南已经接受了决奈达龙在心室率控制上的地位。,三、同步直流电复律,DCC,2010,年指南中对于电复律成功的标志作了明确的规定，即至少出现个或个以上的,波，才记为转律成功。,对于药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步直流电复,律（,类适应证）；,直流电复律前使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提高成功率（,类,适应证，证据水平）。,除非已经过,3,周充分的抗凝或明确发颤发作时间,48,小时，否则都需要排除心房血栓。,如果出现心脏停搏或心动过缓，需要应用起搏电极或体外除颤器。,院外,/,救护车内的血流动力学稳定且没有严重心脏疾病的患者可以行,DCC,。电复律后，,需要对于患者行,3,小时的血流动力学状态和心电图监测后才可允许离院。,对于洋地黄中毒的患者，禁用,DCC,建议,分类,等级,消融术前或术中记录到的典型房扑,I,B,药物治疗无效、症状明显阵发,AF,IIa,A,药物治疗无效、症状明显持续,AF,IIa,B,合并,HF,，药物不能控制症状,IIb,B,无严重潜在心脏疾病的阵发性,AF,，心室率控制无效时可在,AAD,治疗之前直接行导管消融,IIb,B,有症状的长程持续,AF,，若,AAD,无效,IIb,C,四、导管消融：适应证在逐渐放宽,五、急性房颤的处理,急性房颤包括两种情况：,（,1,）初发房颤,（,2,）阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加,重期。,临床实用的分类,（,1,）血流动力学稳定的房颤：又可分为发作持续,时间,48h,者和,48h,者。,（,2,）血流动力学不稳定的房颤。,血流动力学稳定的急性房颤,控制心室率：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，均宜首先控制心室率，,将心室率控制在,100,次,/min,以下，最好在,7090,次,/min,。可选用,-,受体阻滞,剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓等）或洋地,黄制剂（毛花苷丙等）；对于预激综合征合并房颤患者不宜使用上述药物，,宜首选电复律。,复律：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，如果症状不严重，则应根据房,颤发作的时间、患者的年龄、以前复律的情况决定，对于急性房颤患者积极,复律将会缩短患者住院时间。,（,1,）对于持续时间,24 h,的患者到达急诊室后，可以先控制心室率观察一段时,间，部分房颤可以自动复律；,（,2,）对于,24 h,的患者复律应更积极些，因为房颤自动复律的可能性明显减,少，如果此次房颤持续时间肯定,200,次,/,分）时，应考虑同,步直流电复律；当心室率达,250,次,/min,，应立即同步直流电复律。,急性房颤的处理流程,急性房颤（,48,小时）,是 血流动力学不稳定 否,电复律 是 器质性心脏病,静注胺碘酮 否,静注氟卡尼,静注普罗帕酮,静注依布利特,小 结,急诊房颤的评估焦点,4,个临床特征,1.,临床上病情是否稳定,?,2.,是否存在心脏功能障碍,?,3.,是否有,WPW?,4.,房颤是否超过,48,小时,?,房颤治疗焦点,4,个需要考虑的问题,1.,病情不稳定的病人要紧急电复律治疗,2.,控制心室率,3.,转复心律,4.,指征明确开始抗凝治疗,房颤诊疗新认识,1,、,房颤是与年龄相关的心律失常,2,、可以是单纯的电紊乱,3,、伴基础心脏病的房颤与特发性房颤可能是两种,不同的临床类型,4,、房颤是一种进展性心律失常（电重构）,5,、药物对房颤的防治效果受到挑战,6,、药物抗凝治疗,7,、频率与节律控制,8,、导管消融治疗房颤,9,、相对其它心律失常房颤需尽早干预,10,、治疗流程,治疗流程,房颤,初发或永久,抗凝,控制室率,复发持续房颤症状重,控制心室率抗凝,复律（电或药物,）,失败或不能维持,射频消融,反复发作阵发房颤,有结构异常、心衰,胺碘酮首选无效,射频消融,无结构异常,（肥厚、扩大）,类或,类（胺碘酮无效,）,胺碘酮,射频,消融,房颤十个要掌握,1,、,长短周期现象,2,、房颤分类：首发性、阵发性、持续性、永久性、沉默性,3,、根据室率分为：缓慢型、,一般型、快速型、较快型、极快型,4,、无症状性房颤：占阵发性房颤的,20-30%,，老年多见，室率较慢,5,、特发性房颤：占,12%,，年龄一般小于,60,岁，无器质性心脏病，不用抗凝,6,、房颤负荷：,24,小时房颤心律与窦率比例,7,、房颤致死率,:,(1),有房颤患者死亡率是无房颤患者的,2,倍，,(2),可伴猝死,(3)18%,室颤由房颤诱发。,8,、致残率：,（,1,）比对照组高,4-18,倍（,2,）,INR 2-3,9,、顿服药转律,（,1,）,600mg,心律平或,1-2mg,胺碘酮，,1,、,2,、,3,小时内复律几率为：,31%,、,55%,、,70%,，,（,2,）适应症为偶发房颤，不预防用药，,（,3,）禁忌症：病窦、,AVB,、束支阻滞、,QT,间期延长、,Brugard,综合症、器,质性心脏病,10,、非药物治疗：安装起搏器、射频消融、手术,5,Thank You!,