急性胰腺炎病例分析-.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,1,胰腺的生理作用,内分泌功能,胰岛,A,细胞,-,胰高血糖素,胰岛,B,细胞,-,胰岛素,外分泌功能,腺泡细胞,-,消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶,2,酶原无活性，胰管排入十二指肠,胰腺自身消化,急性胰腺炎（,Acute,Pancreatitis,，,AP,）：,多种病因,（主要是胆道疾病和酗酒）,引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，,伴或不伴,有其它器官功能的改变。,3,诊断,根据急性胰腺炎诊治指南（2014）诊断标准，临床上符合以下3项特征中的2项。即可诊断为急性胰腺炎。,1）与AP相符合的腹痛；,2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍,3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。,轻症急性胰腺炎 MAP）不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症；,中重症急性胰腺炎 MSAP）伴有一过性（48h）的器官功能障碍；,重症急性胰腺炎 SAP)伴有持续（48h）的器官功能衰竭；,临床分型,基本情况：,男，,45,岁，,BMI:27.88(,Kg/m,2,),主诉：,上腹胀痛伴肛门排气排便停止一天,；,现病史,：,患者进食,油腻食物,及,饮酒,后，于2,月,15日早晨出现,上腹部疼痛,，疼痛为胀痛，呈持续性，部位主要集中在中上腹及左侧腹部，进食后腹胀痛加重。肛门排便排气减少,。,8,既往史：,高血压病史10余年，血压最高170/120mmHg，自服降压药（具体用药不详），血压控制未监测；,个人史：,饮酒史,，约白酒半斤/天*10余年；吸烟史10支/天*10余年；无药物依赖史,过敏史：否认药物及食物过敏史,9,患者表现：,急性发作，上腹部疼痛，疼痛为胀痛，呈持续性，进食后腹胀痛加重,辅助检查（入院当日）：,尿淀粉酶：,1597U/L,正常值（0-450U/L）3倍,。,上腹部CT：弥散性脂肪肝，,胰腺饱满,，邻近胰腺肠系膜,水肿,；,-,-急性胰腺炎,10,入院,诊断,1.,监护：,生命体征、动态腹部检查,动态血常规、生化、血气、淀粉酶,必要时B超、CT动态监测,2.,补液扩容：,维持水、电解质平衡,早期扩容，维持有效血容量,3.,抗菌药物：,重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染,ITUTI2011090103,11,4.,减少胰液外分泌,1）禁食、胃肠减压：,减少胃酸与食物刺激,减轻呕吐和腹胀,2）PPI(泮托拉唑）：抑制胃酸分泌,预防应激性溃疡,3）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌,5,、抑制胰酶活性：加贝酯,ITUTI2011090103,12,13,2016-02-16,血常规示WBC,12.7*10,9,/L，N%,78.5,%；,2016-02-16,胰腺功能示：血淀粉酶:,60,U/L，尿淀粉酶:,1597,U/L（复查,1568,U/L）；,2016-02-16,肾功能示葡萄糖,7.47,mmol/L,肝功能、大小便常规、肿瘤标记物基本正常；（,C,反应蛋白、血清淀粉酶因标本重度乳糜血，结果仅供参考）,2016-02-18血脂分析：总胆固醇,10.90,mmol/L.甘油三脂6.74mmol/L,；,2016-02-18,胰腺功能示：血淀粉酶:,47,U/L，尿淀粉酶:,213,U/L,2016-02-21,胃镜提示：贲门溃疡 胆汁反流性胃炎,检查日期,检查项,检查结果,02.16,腹部平片,胸片、腹部平片未见明显异常,02.16,上腹部CT,弥散性脂肪肝，胰腺,饱满,，邻近胰腺肠系膜,水肿,02.,18,腹部,B,超,脂肪肝 胆囊胆固醇结晶 前列腺增生伴钙化,02.18,腹部,CT(,复查,),脂肪肝 胰腺,稍饱满,伴周围脂肪间隙模糊,14,急性胰腺炎,高脂血症,高血压,贲门溃疡,胆汁返流性胃炎,15,出院诊断,1,AP,治疗及药学监护,2,病史汇报,16,纠正水电紊乱，维持有效血容量,减少及抑制胰腺分泌,防治并发症,主要治疗药物,作用,药物,用量用法,开始,-,结束日期,使用天数,抑酶,加贝酯,0.3g,qd ivgtt,2016.02.16-02.18,3,生长抑素,6,mg 静脉泵入,2016.02.16-02.1,7,2,泮托拉唑,60mg qd ivgtt,2016.02.16-02.24,9,抗炎,喜炎平,250,mg qd ivgtt,2016.02.16-02.2,2,8,血必净,50ml,qd ivgtt,2016.02.16-02.19,4,补液,5%GS,+,门冬氨酸钾镁,+,脂溶,2.0g,qd ivgtt,2016.02.16-02.18,3,转化糖电解质,500ml,qd ivgtt,2016.02.16-02.18,3,钠钾镁钙葡萄糖注射液,500ml,qd ivgtt,2016.02.16-02.18,3,抗感染,头孢他啶,2.25,g bid ivgtt,2.25,g bid ivgtt,8,调脂,辛伐他丁滴丸,20mg,qd,po,2016.02.19-02.2,4,6,保肝,还原性谷胱甘肽,1.8g,qd ivgtt,2016.02.16-02.24,9,1,、禁食、胃肠减压,2,、补液,3,、抑酶、抑酸治疗,4,、抗感染,-,2014,年中国急性胰腺炎诊治指南,19,何时开放饮食？,补液原则？,联合方案评价,抗生素选择？,治疗要点,目的：使胰腺处于静息状态，防止胰腺自身进一步消化。,执行日期：,2,月,16,日,-2,月,17,日,问题,1,：何时开放饮食？（血淀粉酶？）,20,腹痛缓解,腹痛情况,腹痛,开放饮食,患者教育,禁食、胃肠减压,21,指南：,1,）不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。,2,）患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食。,3,）开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食,。,22,补液过多,加重液体潴留,、心肺超负荷致,ARDS,、急性心功能衰竭,补液过少,休克、微循环障碍、急性肾功能衰竭,目的：蛋白酶激活引起化学性炎症、恶心呕吐、可导致血容量不足，而缓激肽增多又会导致血管扩张、通透性增加，常出现低血压休克。早期液体复苏，纠正机体内环境紊乱，有助于脏器功能的维护。,？,问题,2:,补液的平衡点？,目前建议，,SAP,急性反应期液体治疗应遵循早期目标导向治疗（,early goal-directed therapy,，,EGDT,）,心率,80,110,次,/min,、尿量,0.5 mL/,（,kgh,）、,平均动脉压（,MAP,）,65mmHg,、,红细胞比容（,HCT,）,30%,、,中心静脉血氧饱合度（,ScvO2,）,70%,、,中 心 静 脉 压（,CVP,）,8,12mmHg,23,逐步开放饮食逐步停液,诊疗过程,：,24,开始日期,药物名称及用量,用法,结束日期,02.16,转化糖电解质注射液,500ml,qd ivgtt,02.18,02.16,5%GS250nl+维生素2.0g+门冬氨酸钾镁2.0g,qd ivgtt,02.18,02.16,钠钾镁钙葡萄糖注射液,500ml,qd ivgtt,02.18,25,1.液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗是早期治疗的重点，由于,全身炎症反应综合征,引起,毛细血管渗漏综合征,，导致血液成分大量渗出,，,造成血容量丢失与血液浓缩。,2.根据中国急性胰腺炎诊疗指南(2013 上海)，一经诊断应立即开始进行控制性的液体复苏。复苏液首选,乳酸林格氏液,。,3.输液种类包括,胶体物质、0.9%氯化钠溶液和平衡液,。扩容时注意及时补充微量元素和维生素。对于需要快速复苏的病人可适量选用,代血,浆制剂,。,药物,适应症,主要成分,不良反应,注意事项,/,禁忌,转化糖电解质注射液,适用于需要非口服途径补充水分或能源及电解质的患者的补液治疗,葡萄糖25g;果糖25g,;氯化钠0.73g;氯化钾0.93g;,氯化镁0.143g,;磷酸二氢钠0375g;乳酸钠1.40g;,快速输注可能导致乳酸中毒和高尿酸血症。长期单纯使用可引起电解质紊乱,高钾血症、严重肾功能衰竭以及存在钾潴留情况者慎用,乳酸钠林格氏液,调节体液、电解质及酸碱平衡药。用于代谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水病例,乳酸钠1.55g;氯化钠3.00g;氯化钾0.15g;氯化钙0.10g;,逾量时出现碱中毒,乳酸性酸中毒已显著时；严重肾功能衰竭有少尿或无尿,钠钾镁钙葡萄糖注射液,电解质(钠、钾、镁、钙离子)补充剂。用于补充水分与维持体内电解质平衡,氯化钠 6.372g，氯化钾 0.30g，氯化镁0.204g，醋酸钠 2.052g，枸橼酸钠0.588g,葡萄糖酸钙 0.672g，,葡萄糖l0g,主要为心电图ST段降低，心律不齐。大量或快速输液时，可引起脑水肿、肺水肿、末梢水肿。,本品不以补充能量为目的，,如患者循环达稳态，应停止输注本品。肾功能、心功能不全者慎用,1,、,生长抑素及类似物：可直接抑制胰腺外分泌,2,、加贝脂,广泛抑制与,AP,发展相关酶的释放和活性，还可稳定溶媒体膜，改善微循环，减少,AP,并发症。主张早期足量应用。,3,、,H,2,受体拮抗剂（,H,2,RA,）和质子泵抑制剂（,PPI,）：可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生。,27,联合给药,3.,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用,1.,生长抑素,（思他宁）,一种人工合成的,十四肽,环状化合物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用。该药具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。同时抑制胃酸分泌以及胃蛋白酶、胃泌素的释放，对胰腺细胞有保护作用。,由于半衰期很短，,临床多推荐尽早使用，给予剂量,250ug/h24小时,持续泵入对症治疗。,目前临床上由奥曲肽 善宁（八肽环状化合物）代替。,药学监护,：少数患者使用生长抑素后会产生恶心、恶心、腹痛、腹泻及脂肪便等反应。在治疗初期会引起血糖下降，建议护士加强巡视，监测血糖。,2.,加贝酯,作为一种非肽类蛋白酶的抑制剂，可抑制胰蛋白酶、激肽释放酶、纤维蛋白溶酶、凝血酶等蛋白酶的活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症的发生。可用于急性出血坏死型胰腺炎的辅助治疗。,药学监护,：,加贝酯要求点滴速度不宜过快，应控制1mg/kg/h以内，不宜超过2.5mg/kg/h。提醒护士注意滴速。,一般情况下急性胰腺炎系胰腺自身消化性疾病，属无菌性炎症，不推荐常规使用抗菌药物。针对部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生的肠源性细菌易位，推荐使用。,遵循三大原则：,抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、有效通过血胰屏障、脂溶性强等。,推荐的一线用药：,碳氢霉烯类；青霉素,+,内酰胺酶抑制剂；喹诺酮类,/,三代头孢类,+,抗厌氧菌等。,-,2013,年中国急性胰腺炎诊治指南,30,4.,抗,感染,何时调整？,抗菌药物疗程,714,天，一般结合生化指标和临床表现。,药物选择？,无效：,青霉素,G,、胺苄青霉素、派拉西林、美洛西林，头孢噻吩、唑啉、孟多及头孢西丁、拉氧头孢、氨基糖甙类,患者入院血常规示,WBC,12.7*10,9,/L，N%,78.5,%,提示有继发感染可能，这里应用抗菌药物有适应症。,头孢他啶,bid ivgtt,2.25,g,31,5.,抗炎,1.,胰腺组织的损伤过程中产生炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白细胞三烯等起着重要介导作用,.,2.,这些炎性介质和血管活性物质如,一氧化氮（NO）、血栓素（TXA,2,）,等还导致胰腺血液循环障碍，又可通过血液循环和淋巴管途径，输送到全身，使炎症逐级放大，会引起多脏器炎症损伤和功能障碍损害，为急性胰腺炎的多种并发症和致死原因。,-,陆再英 钟南山主编.内科学.（第7版）.人民卫生出版社，2008,血必净,主要成分：红花、赤芍、川芎、丹参、当归等中药材提取物，主要成分为红花黄色素A等,可以拮抗内毒素并抑制,内源性炎性介质,(TNF)失控释放，临床上可用于腹腔内感染引起的全身炎性反应综合征。,药学监护,：,1.,在治疗由感染引起的全身炎性反应综合征及多器官功能障碍综合征时，在控制原发病的基础上使用，配合抗生素及液体支持等治疗措施。,2.,本品与其他注射剂同时使用时，要用50ml生理盐水间隔。,血必净能抑制,血小板活化因子(PAF)、TNF和白细胞介素,等多种细胞因子，具有扩张血管，改善微循环与组织灌注，抑制血小板聚集，促进纤维组织重吸收、胶原纤维的降解及保护血管内皮细胞等作用，能抑制炎性介质的过度释放，从而有效地减少损伤因子对肌体的损伤,.,参考文献：,胡岗,文放桃,蒋启梅,等血必净注射液综合治疗重症急性胰腺炎疗效观察中国药房,2010,21(31):2949,董改英,黄晓静,血必净注射液治疗急性胰腺炎的Meta分析.天津药学.2011,23(4):30-33,喜炎平,主要成份:穿心莲内酯总酯磺化物,解热消炎:对多种内毒素、肺炎球菌、溶血性链球菌的发热有解热作用。,抗菌:对革兰氏阳性及阴性细菌包括致病性,大肠杆菌,、变形杆菌、痢疾杆菌等细菌均有明显的,杀菌和抑菌,作用;,药学监护：,1.,喜炎平注射液易发生,过敏反应,，建议医护人员在用药前详细询问患者的过敏史，对穿心莲类药物过敏者禁用。,2.,用药过程,缓慢滴注,，特别是开始30分钟内要密切观察用药反应，发现异常立即停药并采用积极救治措施。,1,病史汇报,2,AP,治疗药学监护,3,概述,36,小结,4,1,、,AP,患者从禁食到开放饮食需结合患者淀粉酶值及患者的腹痛恢复情况。,2,、,AP,患者补液应遵循个体化原则。,3,、,AP,患者抑酶制剂宜早期足量使用。,4,、,AP,患者抗生素需根据三项原则治疗。,37,谢谢！,38,