我国NSTEACS指南解读PPT培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,仅供医疗专业人士使用,我国NSTEACS指南解读,20122017,历经,5,年，中国,NSTE-ACS,指南更新,结合更多最新临床证据,参考国际最新指南,2014,AHA/ACC,NSTE-ACS,指南,2016,ACC/AHA,CAD,患者双抗疗程指南,2015 ESC,NSTE-ACS,指南,更贴近我国国情及临床实践,新指南特点：,NSTE-ACS,：早期诊断，风险评估,介入策略：,细化危险分层，高风险患者尽早手术,PCI,推荐桡动脉路径，推荐新一代,DES,，不推荐血栓抽吸,药物治疗：抗心肌缺血,/,抗血小板,/,抗凝,/,他汀,长期管理：,强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复,放宽血压和血糖目标值,指南重要更新内容,指南对,NSTE-ACS,患者早期诊断和危险分层的重要更新,推荐应用,hs-cTn,进行早期诊断，并明确其应用方法,推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风险评估,NSTE-ACS,：疾病谱广，早期诊断面临挑战,临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停,心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（,NSTE-MI,）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（,UA,）,小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在,12,导联心电图,ST,段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。,Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,可能性低,可能性高,1.,临床表现,2.,心电图,3.,肌钙蛋白,4.,诊断,非心脏疾病,其他心脏疾病,UA,NSTEMI,STEMI,UA,：不稳定性心绞痛；,NSTEMI,：非,ST,段抬高的心肌梗死；,STEMI,：,ST,段抬高的心肌梗死,hs-cTn,应用于早期诊断更具优势，受到新指南推荐,心脏肌钙蛋白（,cTn,）是,NSTE-ACS,最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。,cTn,增高或增高后降低，并至少有,1,次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。,与标准肌钙蛋白检测相比，,hs-cTn,检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少,“,肌钙蛋白盲区,”,时间，更早地检测急性心肌梗死；,hs-cTn,应作为心肌细胞损伤的量化指标,（,hs-cTn,水平越高，心肌梗死的可能性越大）。,推荐,推荐等级,证据级别,建议进行,高敏肌钙蛋白（,hs-cTn,）,的检测并在,60min,内获得结果,I,A,2017,中国,NSTE-ACS,指南：,指南推荐,hs-cTn,0h/3h,快速诊断和排除流程,如可检测,hs-cTn,，建议在,0,和,3h,实施快速诊断和排除方案（,I,B,）,3,h,再次测,hs-cTn,如果可行，推荐,0/1h,快速诊断和排除方案,早期,hs-cTn,的绝对变化值在,1h,内可替代随后的,3,或,6h,的绝对变化值的意义，作为一种替代，,建议在,0,和,1h,实施快速诊断和排除方案,。,如果前两次,hs-cTn,检测结果不确定并且临床情况仍怀疑,ACS,，应在,3-6h,后复查,（,I,B,）,0/1h,快速诊断和排除诊断流程及结果意义,0h/1h,指距首次血液检测的时间间隔，,A,、,B,、,D,分别代表不同检测方法时的,hs-cTn,界值，,C,、,E,代表,0-1h,血液检测,hs-cTn,的变化值,如果,hs-cTn,浓度极低（数值,A,）或基线水平偏低（数值,B,）且,1h,内检测值变化很小（数值,C,）可排除,NSTEMI,如就诊时,hs-cTn,中等程度升高（数值,D,）或在最初,1h,内,hs-cTn,值有明显变化（数值,E,），则诊断,NSTEMI,可能性大,如,hs-cTn,不在上述数值范围内，需观察患者病情变化并再次复查,hs-cTn,新指南推荐,在缺血风险评估中对确诊,NSTEMI,患者进行心电监测,心电监测推荐,推荐级别,证据等级,建议持续心电监测，直到明确诊断或排除,NSTEMI,I,C,酌情将,NSTEMI,患者收入监护病房,I,C,对心律失常风险,低危,的,NSTEMI,患者，心电监测,24,小时或直至,PCI,IIa,C,对心律失常风险,中至高危*,的,NSTEMI,患者，心电监测,24,小时,IIa,C,恶性心律失常是导致,NSTE-ACS,患者早期死亡的重要原因。,早期血运重建治疗以及使用抗栓药物和,受体阻滞剂，可明显降低恶性心律失常的发生率（,3%,），而,多数心律失常事件发生在症状发作,12h,之内,。,*心律失常风险中至高危包括以下情况,：,血流动力学不稳定、严重心律失常、左心室射血分数,40%,、再灌注治疗失败以及合并介入治疗并发症,2017,中国,NSTE-ACS,指南：,NSTE-ACS,：早期诊断，风险评估,介入策略：,细化危险分层，高风险患者尽早手术,PCI,推荐桡动脉路径，推荐新一代,DES,，不推荐血栓抽吸,药物治疗：抗心肌缺血,/,抗血小板,/,抗凝,/,他汀,长期管理：,强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复,放宽血压和血糖目标值,指南重要更新内容,新指南细化侵入治疗危险分层，强调高危患者尽早侵入治疗,对侵入性治疗策略的推荐,推荐等级,证据级别,建议对具有至少,1,条极高危标准的患者选择,紧急侵入治疗策略（,2h,）,：,血流动力学不稳定或心原性休克,药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛,致命性心律失常或心脏骤停,心肌梗死合并机械并发症,急性心力衰竭,反复,ST-T,波动态改变，尤其是伴随间歇性,ST,段抬高,I,C,建议对具有至少,1,条高危标准的患者选择,早期侵入策略（,140,I,A,建议对具有至少,1,条中危标准（或无创检查提示症状或缺血反复发作）的患者,选择,侵入治疗策略（,72h,）,：,糖尿病,肾功能不全（,eGFR60ml/min/1.73m,2,),LVEF40%,或慢性心力衰竭,早期心肌梗死后心绞痛,PCI,史,CABG,史,109GRACE,评分,12,个月,强调了替格瑞洛的获益优势,不建议早期常规使用,GPI,抗凝治疗：专门对需长期,OAC,治疗患者进行推荐,他汀类：强调尽早强化治疗,新指南增加了对,NSTE-ACS,患者一般治疗的推荐,一般治疗推荐,推荐级别,证据等级,对,NSTE-ACS,合并动脉血氧饱和度,90%,、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应该给予,辅助氧疗,I,C,对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有,持续缺血性胸痛,的,NSTE-ACS,患者，可静脉注射,硫酸吗啡,IIb,B,对,NSTE-ACS,患者，住院期间,不应给予非甾体类抗炎药物（阿司匹林除外）,，因为这类药物增加主要心血管事件的发生风险,III,B,新指南对抗心肌缺血治疗推荐更加明确,抗缺血药物,推荐,硝酸酯类,推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物,（,I,，,C,）,受体阻滞剂,存在持续缺血症状的,NSTE-ACS,患者，如无禁忌证，,推荐早期应用（,24h,内）,受体阻滞剂,（,I,，,B,），,并建议继续,长期使用,，争取达到静息目标心率,55-60,次,/min,，除非患者心功能处于,Killip,分级,级或以上,（,I,，,B,）,钙通道阻滞剂,持续或反复缺血发作，并且存在,受体阻滞剂禁忌的,NSTE-ACS,患者，二氢吡啶类,CCB,应作为初始治疗，但除外临床有严重左室功能障碍，心原性休克高，,PR,间期,0.24s,或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者,（,I,，,B,）,在应用,受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类,CCB,（,I,，,C,）,可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用,CCB,和硝酸酯类药物，避免使用,受体阻滞剂,（,IIa,，,B,）,在无,受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于,NSTE-ACS,患者,（,III,，,B,）,尼可地尔,推荐用于对硝酸酯类不能耐受的,NSTE-ACS,患者,（,I,，,C,）,ACEI,所有,LVEF40%,的患者，以及高血压病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用,ACEI,（,I,，,A,）,ACEI,不耐受的,LVEF212.5,mmol/L,或女性血肌酐,170,mmol/L,）或高钾血症（,K,+,5.0mmol/L,），推荐使用醛固酮受体拮抗剂,（,I,，,A,）,抗血小板药物：对,P2Y,12,受体抑制剂的推荐,抗血小板治疗推荐,推荐级别,证据水平,除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用一种,P2Y,12,受体抑制剂，并维持至少,12,个月，选择包括：,I,A,替格瑞洛（,180 mg,负荷剂量，,90 mg,、,2,次,/d,维持）,I,B,氯吡格雷（负荷剂量,300600 mg,，,75 mg/d,维持）,I,B,PLATO,NSTE-ACS,亚组：,替格瑞洛较氯吡格雷显著降低主要终点事件,17%,Lindholm D et al.,Eur Heart J.2014;35(31):2083-2093,HR(95%CI)=0.83(0.740.93),P,=0.0013,12.3%,10.0%,氯吡格雷,替格瑞洛,For both revascularized,and non-revascularized patients,there were similar proportional,reductions of the primary endpoint with ticagrelor compared with,clopidogrel(HR 0.86 vs.0.85,interaction P=0.93)consistent with the overall trial.,接受,血运重建和非血运重建,的患者，替格瑞洛治疗与氯吡格雷相比，,主要终点事件降低的比例相似（,HR 0.86 vs.0.85,交互,P,值,=0.93,），与总体研究一致。,PLATO,研究患者中,11,080,例（,59%,）为,NSTE-ACS,患者，其中,5581,例接受替格瑞洛治疗，,5499,例接受氯吡格雷治疗。,P2Y,12,受体抑制剂的给药时机：尽早,无论采取何种治疗策略，一旦诊断,NSTE-ACS,，,均应尽快给予,P2Y,12,受体抑制剂,尚缺乏对计划给予介入治疗的,NSTE-ACS,患者应用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳术前给药时间的相关研究,对,计划接受保守治疗的,NSTE-ACS,患者,，如无禁忌证，,确诊后应尽早给予,P2Y,12,受体抑制剂,双抗疗程：至少,12,个月,接受药物保守治疗、置入裸金属支架（,BMS,）或药物涂层支架（,DES,）的患者,，,P2Y,12,受体抑制剂治疗（替格瑞洛、氯吡格雷）应,至少持续,12,个月,（,I,，,B,）,能耐受双联抗血小板治疗（,DAPT,）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因,DAPT,治疗、凝血功能障碍、使用,OAC,出血）的患者，,DAPT,可维持,12,个月以上（,b,，,A,）,指南强调：,缩短,DAPT,研究入选患者类型局限，不能类推到,ACS,人群,目前缩短,DAPT,治疗时间的研究大多为低危稳定性冠心病患者，主要针对新一代,DES,，因此不能类推到,ACS,人群。,1.Byrne,RA,et,al.Am Heart J 2009;157:620-624.e2.,2.Colombo,A,et,al.,J Am Coll Cardiol 2014;64:208697,3.Feres,F,et,al.,JAMA.,2013;,doi:10.1001/jama.2013.282183,4.Shiomi,H,et,al.,Circ Cardiovasc Interv.2014;7:343-354.,5.Gwon,HC,et,al.,Circulation.2012;125:505-513,2017,中国,NSTE-ACS,指南：,研究,患者数,双抗疗程,(m),随访时间,(m),主要终点,ACS,(%),一代,DES,(%),二代,DES,(%),结果,ISAR-SAFE,1,4000,6,vs,12,12,PCI,术后,15,个月死亡、心梗、卒中、支架血栓或,TIMI,主要出血复合事件,40,10,72,6m=12m,SECURITY,2,1399,6,vs,12,24,PCI,术后,12,个月心血管死亡、心梗、支架血栓或,BARC,出血,3,或,5,复合事件,38,100,6m=12m,OPTIMIZE,3,3119,3,vs,12,12,PCI,术后,12,个月死亡、心梗、卒中或主要出血复合事件,32,100,3m=12m,RESET,4,2117,3,vs,12,12,PCI,术后,12,个月心血管死亡、心梗、支架血栓、缺血事件驱动的,TVR,或出血复合事件,55,21,85,3m=12m,EXCELLENT,5,1443,6,vs,12,12,PCI,术后,12,个月心血管死亡、心梗或,TVR,复合事件,51,25,75,6m=12m,现有缩短,DAPT,治疗时间的研究,DAPT,研究：植入冠脉支架患者延长,DAPT,疗程降低心血管事件，增加出血风险,P0.001,HR=0.29(0.17-0.48),P50,岁,入组前,1-3,年自发性心梗史,+,以下,1,个高危因素,年龄,65,岁,糖尿病，需接受药物治疗,既往,(1,年前,),有二次自发性心梗,冠脉造影证实多支冠脉病变,慢性非终末期肾功能不全,(CrCl 60 mL/min),入选有,MI,病史的高缺血风险患者,PEGASUS,研究设计,过去,1-3,年曾有自发心梗,且合并,1,项动脉粥样硬化血栓性高危因素,*,的稳定期患者,N=21,162,替格瑞洛,60 mg BID+,阿司匹林,75150,mg/d,安慰剂,+,阿司匹林,75150,mg/d,替格瑞洛,90 mg BID+,阿司匹林,75150,mg/d,持续时间：平均,33,个月（最短,16,个月,最长,47,个月,),主要疗效终点,:,心血管死亡,心梗或卒中,主要安全性终点,:TIMI,主要出血,随机、双盲、安慰剂对照,BID,每天两次,;CAD,冠状动脉疾病,;TIMI,心肌梗死溶栓试验,Bonaca MP,et al.,N Engl J Med 2015;372:1791-800.,28,PEGASUS,研究,：,有,MI,病史的高危患者替格瑞洛,60mg,延长双抗,疗程显著降低心血管事件风险,随机化后时间,(,月,),10,8,6,4,2,0,0,6,12,18,24,30,36,安慰剂,（,n=7050,）,替格瑞洛,60mg,（,n=7045,）,9.04%,7.77%,主要终点事件发生率（,%,）,主要终点事件：心血管死亡、心梗、卒中复合终点,Bonaca MP,et al.,N Engl J Med 2015;372:1791-800.,HR,：风险比；,ARR,：绝对风险降低；,RRR,：相对风险降低；,CI,：置信区间,16%,HR=0.84,95%CI 0.74-0.95,P=0.004,29,PEGASUS：,有,MI,病史的高危患者替格瑞洛,60mg,延长双抗治疗不增加致死性出血或颅内出血风险,TIMI,主要出血,TIMI,轻微出血,致死性出血,或颅内出血,颅内出血,致死性出血,P0.001,P=0.47,P=0.31,P=1.00,P0.001,（,n=7050,）,（,n=7076,）,Bonaca MP,et al.,N Engl J Med 2015;372:1791-800.,2.30,1.06,1.18,0.36,0.71,0.60,0.61,0.47,0.25,0.26,30,PEGASUS,DM,亚组：,替格瑞洛,60mg,延长双抗治疗降低心梗合并,DM,患者心血管死亡风险,PEGASUS,研究中，有,MI,病史且存在糖尿病的患者,n,=6806,，随机给予替格瑞洛（,90mg,或,60mg bid,）或安慰剂。主要终点：主要不良心脏事件（,MACE,，包括,CV,死亡、,MI,、卒中）,3,年累积事件发生率（,%,）,HR,0.74(0.55-0.99),P,=0.043,HR,0.64(0.43-0.94),P,=0.02,22%,34%,Bhatt,DL,，,et,al.,J Am Coll Cardiol.2016 Jun 14;67(23):2732-40,PEGASUS,CKD,亚组：合并,CKD,患者延长双抗治疗获益显著,PEGASUS,研究中，,23.2%,的患者,eGFR60,mL/min/1.73 m,2,(n,=4849),Magnani G,et al.European Heart Journal.2016;37:400408,替格瑞洛延长治疗，各肾功能亚组的缺血事件相对风险获得一致降低（,P=NS,），而未增加,CKD,患者的出血风险,这提示，,CKD,患者延长替格瑞洛治疗具有最佳获益,-,风险比,随机后事件（月）,3,年心血管死亡、心梗和卒中发生率（,K-M%,）,RRR19%,RRR22%,新指南强调：提前终止抗血小板药物增加心血管事件风险,推荐,推荐级别,证据等级,服用,P2Y,12,受体抑制剂且需进行择期非心脏手术的患者，,术前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷,5d,，除非患者有高危缺血事件风险,IIa,C,择期非心脏手术应延迟到,BMS,置入,30d,后进行，最好在,DES,置入,6,个月后进行,I,B,若必须接受手术治疗而停用,P2Y,12,受体抑制剂，推荐在可能的情况下继续阿司匹林治疗并在术后尽早恢复,P2Y,12,受体抑制剂治疗,I,C,不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症的情况下，置入,BMS,最短,1,个月后停用,P2Y,12,受体抑制剂，或,DES,最短,3,个月后停用,IIb,C,对围术期需要停止,DAPT,治疗的患者，,BMS,置入后,30d,内、,DES,置入后,3,个月内不应进行择期非心脏手术,III,B,终止口服抗血小板药物，特别是在建议的治疗时间窗内提前停药，可能会增加心血管事件再发的风险。,新指南对行非心脏手术患者停药时间的推荐,指南明确提出：,NSTE-ACS,患者抗血小板治疗,替格瑞洛较氯吡格雷更具优势,目前国内常用的口服,P2Y,12,受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一种前体药物，需通过肝细胞色素酶,P450,（,CYP,）氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与,P2Y,12,受体不可逆结合。,替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型,P2Y,12,受体抑制剂，相比氯吡格雷，具有,更快速、强效抑制血小板,的特点。,PLATO,研究中,NSTE-ACS,亚组,主要有效性终点发生率，替格瑞洛显著低于氯吡格雷，出血发生率相似,。,在中国,ACS,患者中进行的研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷血小板聚集抑制显著提高，,2 h,的血小板聚集抑制为氯吡格雷,4.9,倍，,24 h,的,P2Y,12,反应单位,240,的患者比例为,100%,，而氯吡格雷组为,75.9%,。,国内的一项多中心研究表明，替格瑞洛用于中国,ACS,人群安全、有效，,2,年随访无事件生存率达,96.1%,。,替格瑞洛直接作用、与,P2Y,12,受体可逆结合,活性物质,中间代谢产物,前体药物,替格瑞洛,氯吡格雷,15%,2,85%,2,无活性代谢物,无需代谢激活,2,可逆结合,CYP,依赖性,氧化作用,CYP,依赖性,氧化作用,不可逆结合,P2Y,12,Schmig A.N Engl J Med 2009;361:11081111.,Becker RC,Gurbel PA.Thromb Haemost.2010;103:535-544,后羿研究：中国,ACS,患者中,替格瑞洛较氯吡格雷快速、强效抑制血小板聚集,血小板聚集抑制率（,%,）,P=0.0396,P=0.0021,P0.0001,P0.0001,P0.0001,替格瑞洛,(n=28),氯吡格雷,(n=29),-4.4,后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛,(180mg,负荷剂量，,90mgBID),和氯吡格雷,(600mg,负荷剂量，,75mgQD),组，同时均接受阿司匹林,(300mg,负荷剂量，,100mgQD),治疗，随访,6,周。主要终点事件：首剂量后,2,小时,IPA,；次要终点事件：首次负荷剂量后,0.5,、,8,、,24,小时和,6,周,IPA,IPA:,血小板聚集抑制率，其临床意义尚不清楚,Chen YD,et al,.,Int J Cardiol.2015;doi:10.1016/j.ijcard.2015.06.030,24h,P2Y,12,反应单位,240,的患者比例：替格瑞洛为,100%,，,氯吡格雷为,75.9%,主要终点：心血管死亡,/,心肌梗死,/,卒中,Lindholm D et al.,Eur Heart J.2014;35(31):2083-2093,HR=0.83(0.740.93),P,=0.0013,12.3%,10.0%,氯吡格雷,替格瑞洛,PLATO NSTE-ACS,亚组：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低主要终点事件，且不增加主要出血,17%,HR(95%CI)=1.07(0.951.19)P=0.26,13.4%,12.6%,氯吡格雷,替格瑞洛,主要出血,*PLATO,定义的主要出血，包括主要致命,/,危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降,(,大于,50g/L),、因出血而输血,4,个单位或以上,(,全血或浓集红细胞,PRBC),等；其他主要出血：显著的功能丧失,(,如眼内出血伴永久性失明,),、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降,(30-50g/L),、因出血而输血,2-3,个单位,(,全血或,PRBC),等,PLATO,NSTE-ACS,亚组：入选,PLATO,研究中,11080,例,NSTE-ACS,患者，随机分为替格瑞洛组（,n=5581,）和氯吡格雷组（,n=5499,）。主要疗效终点事件：,1,年心血管死亡,/,心肌梗死（包括无症状心梗）,/,卒中复合终点；主要安全性终点：,1,年主要出血,国人研究：替格瑞洛用于中国,ACS,人群安全、有效，,2,年随访无事件生存率达,96.1%,该研究为回顾性研究，入选我国,6,家医院,1970,例在住院期间或出院随访期间接受至少,1,剂替格瑞洛治疗的,ACS,患者,其中,74.5%,的患者一直使用替格瑞洛,.,应用,Kaplan-Meier,法估算,2,年死亡、卒中和出血事件发生率。出血事件定义为包括所有具有明显临床征象的出血，以及经检查确认的脏器或腹膜后出血在内的全部出血事件。,替格瑞洛治疗,2,年无事件生存曲线,随访时间（月）,2,年无事件生存率（,%,）,96.1%,替格瑞洛治疗,2,年不良事件发生率,2,年不良事件发生率（,%,）,1.5%,2.0%,2.3%,出血,卒中,死亡,王贺阳，韩雅玲等。中国循证心血管医学杂志，,2015,；,7,（,4,）：,468-471,大禹研究：替格瑞洛用于中国,ACS,患者出血发生率低,大禹研究：前瞻性、多中心、,IV,期临床研究,。,在我国,21,个省或自治区的,104,个研究中心，入选,2,004,例,ACS,患者,。这些患者均在阿司匹林治疗的基础上给予替格瑞洛,180mg,负荷剂量，随后,90mg/,次，每日,2,次维持剂量治疗,1,年。主要终点：,PLATO,定义的出血事件发生率,ACS,：急性冠脉综合征；,CV,：心血管；,MI,：心肌梗死,Data on file.,我国,21,个省、自治区的,104,个研究中心，入选,2,004,例,ACS,患者,1,年出血发生率,新指南对,GPI,的推荐：不建议早期常规使用,推荐,推荐级别,证据等级,应考虑在,PCI,过程中使用,GPI,，尤其是高危（肌钙蛋白升高、合并糖尿病等）或血栓并发症患者,IIa,C,不建议早期常规使用,GPI,III,A,新指南首次专门就,CABG,围术期抗血小板管理进行推荐,需要,CABG,的,NSTE-ACS,患者围术期抗血小板治疗推荐,推荐级别,证据等级,无论采用何种血运重建策略，,建议一种,P2Y,12,受体抑制剂联合阿司匹林维持治疗超过,12,个月,，除非有极高出血风险等禁忌证,I,A,建议心脏团队通过评估个体出血和缺血风险来指导,CABG,时机和双联抗血小板策略,I,C,在无持续出血事件的情况下，建议,CABG,后,6-24,小时使用阿司匹林,I,A,建议小剂量阿司匹林持续至,CABG,前,I,B,对双联抗血小板治疗并且明确需行,CABG,的患者，术前应停用替格瑞洛和氯吡格雷,5,天,IIa,B,对正在接受,DAPT,且拟行,CABG,的患者，应在,CABG,术后继续接受,P2Y,12,受体抑制剂治疗，确保,NSTE-ACS,发病后完成,12,个月的,DAPT,I,C,停用,P2Y,12,受体抑制剂后，可考虑血小板功能检测，缩短等待,CABG,时间窗,IIb,B,新指南对抗凝治疗的推荐,抗凝治疗推荐,推荐级别,证据等级,急性期：,拟行,PCI,且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素,70-100,U/kg,（如果联合应用,GPI,，则给予,50-70,U/kg,剂量）,I,B,初始普通肝素治疗后，,PCI,术中可在,ACT,指导下追加普通肝素（,ACT,225 S,）,IIb,B,术前用依诺肝素的患者，,PCI,时应考虑依诺肝素作为抗凝药,IIa,B,不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用,III,B,PCI,术后停用抗凝药物，除非有其他治疗指征,IIa,C,无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠（,2.5mg/d,皮下注射）的药效和安全性最好,I,B,正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行,PCI,时，建议术中一次性静脉推注普通肝素,85 U/Kg,或在联合应用,GPI,时推注普通肝素,60 U/kg,I,B,如果磺达肝癸钠不可用时，建议使用依诺肝素（,1mg/kg,，,2,次,/d,皮下注射）或普通肝素,I,B,PCI,时比伐芦定（静脉推注,0.75mg/kg,，然后以,1.75mg/,（,kgh,）术后维持,3-4h,）可作为普通肝素联合,GPI,的替代治疗,I,A,对于,NSTE-ACS,（无,ST,段抬高、明确后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞）患者不建议静脉溶栓治疗,III,A,急性期后：,无卒中,/,短暂性脑缺血发作，高缺血风险，有低出血风险的,NSTEMI,患者，可停用肠外抗凝药，接受阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班（,2.5mg,，,2,次,/d,）治疗，持续约,1,年,IIb,B,新指南对需,OAC,治疗患者的抗血小板治疗建议,对有,OAC,指征的患者（例如心房颤动,CHA2DS2-VASC,评分,2,、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机械瓣膜），建议,OAC,与抗血小板治疗联合使用（,，,C,）,对中至高危患者，无论是否使用,OAC,，应早期（,24 h,内）冠状动脉造影，以尽快制定治疗策略并决定最佳抗栓方案（,a,，,C,）,不建议冠状动脉造影前，起始双联抗血小板治疗联合,OAC,（,，,C,）,合并非瓣膜性房颤的,NSTE-ACS,患者的抗栓策略：,根据缺血和出血风险，选择适当的药物组合,特殊人群抗栓治疗推荐,老年：,建议根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案（,I,C,）。,女性：,住院期间和二级预防时，对于,NSTE-ACS,女性患者的药物治疗，应当与男性相同，同时根据体重和（或）肾功能调整血小板和抗凝药物的剂量，以减少出血风险（,I,B,）。,糖尿病：,无论患者是否合并糖尿病，均建议给予相同的抗栓治疗（,I,C,）。,慢性肾脏疾病：,与肾功能正常的患者治疗一样，建议应用相同的一线抗栓药物治疗，如有指征作适当的剂量调整（,I,B,）。,血小板减少症：,在治疗时，若出现血小板减少到,50%,），建议立刻停止,GPI,和（或）肝素（,I,C,）。,在明确怀疑有肝素诱导的血小板减少症时，建议使用非肝素类（如比伐卢定）的抗凝治疗（,I,C,）。,非心脏手术：,应当进行指南指导的药物治疗，但是应当根据具体的非心脏手术和,NSTE-ACS,严重程度进行调整。,新指南对,NSTE-ACS,患者他汀治疗的推荐,如无禁忌证，应,尽早,启动,强化,他汀治疗，并,长期维持,（,，,A,）,对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）仍,1.8 mmol/L,的患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低,LDL-C,（,a,，,B,）,LDL-C,降低幅度和斑块的逆转呈正相关,动脉粥样病变体积百分比*的变化,(%),进展,-1.0,-0.5,0,0.5,1.0,1.5,2.0,60,70,80,90,100,110,120,ASTEROID,瑞舒伐他汀,A-Plus,安慰剂,STRADIVARIUS,安慰剂,CAMELOT,安慰剂,REVERSAL,普伐他汀,REVERSAL,阿托伐他汀,平均,LDL-C(mg/dL),逆转,50,-1,.,5,-2,.0,40,SATURN,瑞舒伐他汀,SATURN,阿托伐他汀,Rishi Puri,et al.European Heart Journal.2013;34:1818-1825.,瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；,瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症,针对亚洲人群，中等剂量的瑞舒伐他汀,(10mg),即可显著增加脂质负荷大的斑块纤维帽厚度,Soeda T,et al.2015 ACC POSTER1133M-15,P0.01,P0.01,瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀,40mg,未在中国上市；,瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。,NSTE-ACS,：早期诊断，风险评估,介入策略：,细化危险分层，高风险患者尽早手术,PCI,推荐桡动脉路径，推荐新一代,DES,，不推荐血栓抽吸,药物治疗：抗心肌缺血,/,抗血小板,/,抗凝,/,他汀,长期管理：,强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复,放宽血压和血糖目标值,指南重要更新内容,新指南对生活方式改变和心脏康复的推荐,建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食,)(I,，,A),应当考虑加入一个组织良好的心脏康复项目，改变生活习惯，提高治疗的依从性,(IIa,A),。,包括规律体育锻炼、戒烟和饮食咨询。,建议,NSTE-ACS,患者参加心脏康复项目中的有氧运动，并进行运动耐量和运动风险的评估。,建议患者每周进行,3,次或,3,次以上、每次进行,30min,的规律运动。,对于久坐的患者，应在充分评估运动风险后，强烈建议其开始进行低、中强度的锻炼。,二级预防的药物治疗：放宽了血压和血糖目标,降脂治疗：长期坚持降脂达标治疗，是二级预防的基石。,降压治疗：舒张压目标值,90mmHg,(,糖尿病患者,85mmHg,)(I,A),；收缩压目标值,140mmHg,(IIa,B),。,降糖治疗：积极治疗糖尿病，使糖化血红蛋白,7%,(I,B),。,一般原则是，心血管病越严重，年龄越大、糖尿病病程越长和合并症越多，血糖控制的越严格,。,总结：,2016,中国,NSTE-ACS,指南重要更新,NSTE-ACS,患者：,推荐使用,hs-cTn,进行早期诊断；,推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风险评估,介入策略：,细化危险分层，高风险患者尽早手术,PCI,推荐桡动脉路径，推荐新一代,DES,，不推荐血栓抽吸,药物治疗：,抗心肌缺血：个体化选择硝酸酯类、,受体阻滞剂、,CCB,、尼可地尔或,ACEI,抗血小板：尽早启动双抗，维持至少,12,个月，替格瑞洛较氯吡格雷更具优势,抗凝：专门对需长期,OAC,治疗患者进行推荐,他汀类：尽早强化，长期维持,长期管理：,强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复,放宽血压和血糖目标值,谢 谢！,