骨科患者疼痛管理-.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,站长素材,SC.CHINAZ.COM,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,骨科患者疼痛管理,3,主要内容,疼痛概述,疼痛的常用评估方法,术后镇痛管理,疼痛管理新进展,4,2001,年亚太疼痛研讨会主题,“,消除疼痛是人的基本权利,”,5,2002,年国际疼痛协会,“,疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病,”,“,疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的,第五大生命体征,”,从医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认识到患者有陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的权利和知情权,8,身体疼痛,：,身体某一部位感觉不舒适,心理疼痛,：,精神方面的防御功能被破坏,9,疼痛的双重作用（,1,）,有利的一面,警报作用,避免危险、做出防御性保护反射,患者看医生,医生诊断疾病,10,疼痛的双重作用（,2,）,不利的一面,和病因相关,剧烈的疼痛可引发一系列机体功能变化,疼痛常可使病人痛不欲生,致病、致残、致死的原因,11,创伤性疼痛的原因,人的皮肤、肌肉、关节和内脏器官内分布有,伤害性感受器,，以,游离神经末梢,的形式存在,传导痛觉的传入神经纤维有A,有髓鞘纤维和C类无髓鞘纤维,机体组织受损,时，受损细胞可释放出,内源性致痛物质,，激活或敏感化,伤害性感觉器,，引起,A,和,C,类神经末梢产生动作电位，传入脊髓整合后进入中枢，沿脊髓丘脑束和感觉投射系统达到,大脑皮层,，产生,痛觉,12,疼痛对全身的影响,精神心理状态改变：急性、慢性疼痛,躯体反应：被动体位,内脏反应：,R BP,神经内分泌系统：儿茶酚胺,胰岛素,胰高血糖素,糖皮质激素,生化反应：内源性镇痛物质,致痛物质,骨科患者疼痛的特点,1.,疼痛的普遍存在性,2.,疼痛强度大,3.,疼痛强度的变化,4.,疼痛对心理的影响,5.,疼痛与康复锻炼相互制约,14,疼痛的评估,疼痛部位,疼痛强度,疼痛性质,综合患者的表情、情绪、面色、姿势、体位、肌肉紧张度、出汗、心率、血压、呼吸频率及节律，全面分析、正确评价疼痛强度和疼痛性质,15,What do you need?,16,疼痛评估的方法（,1,）,视觉模拟法,(VAS,、划线法,),划一条横线,(,一般长为,10cm),，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线,无痛 最剧烈疼痛,17,疼痛评估的方法（,2,）,数字分级法,(NRS),用,0-10,的数字代表不同程度的疼痛，,0,为无痛，,10,为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0,为不痛，,1-3,为轻度痛，,4-6,为中度痛，,7-10,为重度痛,无痛 最剧烈疼痛,0,为不痛，,1-4,为轻度痛，,5-6,为中度痛，,7-10,为重度痛,18,疼痛评估的方法（,3,）,简易疼痛强度分级法,(VRS),0,级：无疼痛,1,级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰,2,级 中度疼痛：要求服用止痛剂，睡眠轻度受到干扰,3,级 重度疼痛：需要麻醉止痛剂，睡眠受到干扰,4,级 剧烈疼痛：需要麻醉止痛剂，睡眠干扰较重，伴有其他症状,5,级 无法忍受：需要麻醉止痛剂，严重干扰睡眠，伴有其他症状 或被动体位,19,疼痛评估的方法（,4,）,长海痛尺,20,疼痛评估的方法（,5,）,Wong-Baker,面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,21,止痛效果评估方法,四级法,完全缓解,(CR),：疼痛完全消失,部分缓解,(PR),：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，,能正常生活,轻度缓解,(MR),：疼痛有些减轻，但仍感到有明,显疼痛，睡眠生活仍受干扰,无效,(NR):,疼痛无减轻,22,疼痛的影响因素,年龄,个性特征,既往经验,社会文化背景,注意力,情绪,支持系统,医源性因素,23,疼痛的干预,去除引起疼痛的原因,药物镇痛,心理护理,皮肤刺激法,非语言交流,技术性镇痛法,24,疼痛的干预,去除引起疼痛的原因,迅速去除异物,骨折：妥善固定，制动，有效牵引，舒适卧位,四肢损伤：抬高患肢,30-40,以利静脉回流，减轻疼痛,急性缺血性疼痛：立即去除引起,缺血的原因，改善组织缺血症状,25,疼痛的干预,药物镇痛,根据患者的疼痛程度来选择和使用镇痛药物,结合患者的实际情况选择给药途径和剂量,降低交感神经兴奋性，减少儿茶酚胺等激素的释放,防止心动过速、心肌缺血，减少外周血管收缩，防止休克,缓解患者的焦虑、紧张情绪,注意药物的副作用及处理措施,任何情况下，必须先保证伤员的基础生命，而后再考虑镇痛,26,世界麻醉医师联合会急性疼痛镇痛药阶梯治疗,27,镇痛方法,药物治疗,1.,非甾体抗炎药（,NSAIDs),水杨酸类,aspirin,苯胺类,扑热息痛,乙酸类,吲哚美辛,丙酸类,布洛芬,昔布类,塞来昔布,昔康类,美洛昔康,2.,阿片类药物,弱阿片类药物,曲马多、强痛定,强阿片类药物,吗啡、哌替啶、芬太尼,3.,其他辅助药物,抗抑郁药物、抗焦虑药物、解痉肌松类药物、局麻药、营养神经药物、激素等,28,药物通过不同机制作用于疼痛通路,阿片类药物在,中枢抑制疼痛,局麻药阻断疼痛感觉传入,NSAIDs减少伤害性感受器激活,29,口服给药,简单、经济、易于接受,稳定的血药浓度,与静脉注射同样有效,更易于控制和更有自主性,不易成瘾及产生耐药,30,按时给药,按照规定的间隔时间给药，如每隔,12,小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解,31,个体化给药,不同患者对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量,尊重患者的客观主诉！,32,注意具体细节,对于有炎症水肿患者使用甘露醇,DXM,神经病理性痛患者使用卡马西平,同时使用抗忧郁、镇静剂或中成药,对口服有困难者使用其它途径给药,治疗止痛药物的副作用,33,创伤性疼痛的干预,暗示疗法,催眠疗法,放松疗法,生物反馈疗法,支持性心理治疗,认知行为治疗,行为功能分析、,放,松训练、系统脱敏疗法、冲击疗法,皮肤刺激法（冷敷、热敷、按摩）,经皮电动神经刺激仪,臭氧（O,3,）浸润治疗,34,常见骨科手术的术后疼痛程度,疼 痛 程 度,骨 科 手 术 类 型,轻 度 疼 痛,关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等,中 度 疼 痛,关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等,重 度 疼 痛,骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，,截肢术等,中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志,2008;28(1):78-81,35,方 法,病人自控镇痛（,PCA,）：,在,CA,的基础上，根据病人自身对疼痛的感受，触发释放定量的药物,CCIA,连续恒量静脉注射镇痛,CCEA,连续恒量硬膜外注射镇痛,PCIA,静脉输入自控镇痛,PCEA,硬膜外输入自控镇痛,PCSA,皮下输入自控镇痛,36,治疗常用药物,局麻药：,布比卡因、罗哌卡因、利多卡因,麻醉药：,氯胺酮,镇痛药：,吗啡、芬太尼、丁丙喏啡、曲马多等,镇静药：,安定、咪唑安定、氟哌啶等,辅助药：,止呕药、激素等,曲马多,激动阿片,受体,抑制中枢神经系统,NE,和,5-HT,再摄取,复合作用,无依赖性、耐受性,无心血管及呼吸抑制,37,PCA,常见并发症,恶心、呕吐,尿潴留,对循环系统的影响,躯体麻木和运动障碍（,PCEA,）,镇静过度,呼吸抑制,38,多模式镇痛,镇痛方法,全身用镇痛药,神经阻滞,非药物治疗,不同机制镇痛药物,局麻药,非甾体类镇痛药,阿片类药物,减弱中枢神经系统接受到的疼痛信号，,抑制外周疼痛信号的发生，减少不良反应,总结,1.,疼痛的定义,2.,骨科患者疼痛特点,3.,疼痛对患者的影响,4.,疼痛管理的目的,5.,疼痛的评估方法,6.,疼痛管理中护士应扮演的角色,7,疼痛治疗的模式,40,多模式镇痛：,(1),用药多途径：,硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；,(2),药物选择多模式：,阿片类与,NSAIDs,、,COX-2,抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；,(3),个体化镇痛：,治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。,关注特殊人群,：,(1),儿童；,(2),老年人；,(3),疾病晚期；,(4),认知、交流有障碍者。,再次评估疼痛,、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。,术前疼痛评估,包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。,制定围手术期镇痛方案,参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险,疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛,术前准备,(1),药物调整，避免突然撤药；,(2),降低术前疼痛和焦虑的治疗；,(3),作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；,(4),患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。,围手术期镇痛：,评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。,围手术期疼痛处理方案,