医学课件头痛宣讲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一节 概 述,头痛是常见的疾病，也是许多疾病普遍存在的一种症状。,我国有近,90,的男性和,95,的女性一生中有过头痛的体验。,头痛不仅发生于成人，亦见于小儿。,一、头痛的发生机制,（学习重点）,头痛的发生因素：,血管的收缩与扩张，以及脑血流变化；,大脑功能障碍；,脑膜受到炎症、出血和水肿的刺激和牵张；,颅周及颈项部肌肉收缩异常等；,脑神经痛觉纤维的活化；,神经组织中致痛物质增加，如,5-,羟色胺,(5-HT),、,内啡肽等。,原发性头痛的发生机制：,1.,血管学理论,脑血管在头痛的产生过程中起着重要的作用。偏 头痛发作前颅内动脉收缩，随之颈外动脉系统扩张。,2.,神经学理论,大脑本身功能障碍所致。阈值降低、疼痛感受区域扩大等，出现,痛觉过敏,(hyperalgesia),、,痛觉超敏,(allodynia),。,二、头痛的分类,2004,年，国际头痛学会（,International Headache Society,IHS,）将头痛分为三部分：,1.,原发性头痛,多为功能障碍而无结构损害，是最常见的疼痛类型,；,2.,继发性头痛,局部器质性损害或全身性疾病的一种症状，包括感染、肿瘤、创伤、脑血管病等；,3.,脑神经痛、原发性顔面痛和其他头痛。,每类头痛又可分为若干亚型，每一亚型仍可继续细分，最多可达四级。,三、头痛的诊断程序,详细询问病史和体检,有无值得警惕的发现,考虑原发性头痛、推敲,有无不典型之处,明确原发性头痛类型,结合辅助检查判断有无引起,继发性的疾病,明确继发性头痛类型,无,无,无,有,有,有,?,第二节 偏头痛,Migraine,偏头痛是一种发作性、多种症状同时存在的疾病，,头痛常常限于一侧头部,。发病率约,15%,，女,男。,一、病因及病理生理,1.,血管及大脑功能异常,2.,神经递质变化,5-HT,3.,遗传因素 多数为常染色体显性遗传。,偏头痛的发病机理,紧张状态、应激反应,释放,5-HT,促进因子,从各个脏器释放,5-HT,一过性血中,5-HT,浓度增加,颅内血管收缩,（前驱期）,释放儿茶酚胺,前驱症状（先兆）,恶心等,5-HT,代谢亢进,血中,5-HT,浓度下降,血管壁中吸收,紧张性血管收缩机构的松弛,血管扩张,偏头痛发作,无菌性炎症,奎宁、组胺,肝素,二、临床特点,1,头痛多为一侧，常局限于额部、,颞部、枕部。,2,疼痛开始时多为剧,烈的搏动性疼痛，疼,痛经常发作，间歇期,无症状。,3,日常活动或摇头可,加重疼痛。,4,中或重度头痛持续,4-72,小时。,5,有先兆的偏头痛可出现闪烁暗点、视野缺损、单盲、同侧偏盲躯体感觉减退、出汗、恶心呕吐。,6,疼痛常伴有恶,心、对声音、光、,气味过敏。,7,有家族史或遗传性,8,年轻女性居多,三、诊断与鉴别诊断,（学习难点）,无先兆偏头痛诊断标准,A.,至少有,5,次发作符合,BD,项标准；,B.,头痛发作持续时间为,472,小时；,C.,头痛至少具有下列特点中的两项,1.,单侧性,2.,搏动性,3.,中度或重度疼痛,4.,头痛因爬楼梯或其他类似体力活动而加重,D.,头痛间期至少具有下列中的一项,1.,恶心和（或）呕吐,2.,畏光和怕声,E.,不能归因于其他疾病,鉴别诊断,1,紧张性头痛,2,颈动脉痛：,除头痛外，可有头晕、步态不 稳、颜面、咽、颈和肩胛痛等症状，单侧或双侧的颈动脉触痛。,3,颞动脉炎：,颞及眼眶周围疼，多伴眼部症状，老年人居多，还有全身症状。,四、治疗,（一）一般治疗,1.,避免过度疲劳和精神紧张，保持安静，卧床休息；,2.,避免声光刺激；,3.,节制饮食，不吃刺激性食物；,4.,戒烟戒酒等。,（二）药物治疗,急性期主要用曲坦类、麦角碱类、非甾体类抗炎镇痛药。,（,n,on-,s,teroidal,a,nti-,i,nflammatory,d,rug,s,NSAIDs,）,以控制症状为目的。,1,非甾体类抗炎药：,阿司匹林,600mg,，一日,2,次。,消化性溃疡、慢性胃炎和出血倾向的病人慎用,2,曲坦类药：,(,舒马曲坦,),是一个新的治疗偏头痛的药物，作用机制是强烈收缩脑内及脑膜已扩张的动脉；能阻止脑膜及脑内血管的血浆蛋白渗出，从而减轻动脉的神经原性炎症反应；能作用于脑膜及脑内神经末梢，阻滞有致痛物质作用的神经递质的释放；能逆转偏头痛发作时血中降钙素基因相关肽的增加。用法 皮下注射,6,毫克或口服每次,100,毫克，,1-2,小时内头痛明显缓解。,中重度发作期首选,3,血管收缩剂,-,麦角胺制剂,:,作用机制是调节颈外动脉分支血管床的扩张或收缩，也就是收缩偏头痛发作期扩张的血管，当血管阻力增高时又可扩张血管。酒石酸麦角胺咖啡因，一次口服,1-2,片。,三、偏头痛发作间歇期的预防和治疗,预防和治疗主要取决于发作频度时间程度等。预防偏头痛发作的药物有以下几种,:,1,竞争性,5-,羟色胺抑制剂,抗,5-Ht,，抗组胺作用 二麦角新碱,2mg 3-4,次,/,日,2,肾上腺素能受体阻滞剂,阻断了肾上腺素能支配的心血管扩张受体收缩颈外系统血管，干扰血小板对,5-HT,的摄取，抑制大脑突触后,5-HT,受体抑制血栓烷合成及血小板聚集作用。艾司洛尔,20mg 2,次,/,日,3,钙通道阻滞剂,抑制介质诱导的钙内流，使细胞内钙储备减少，抑制血小板,5-HT,的释放与摄取。,氟桂利嗪,10mg/,日,4,抗癫痫类药物：有相当一部分人发作时出现脑电图异常用抗惊厥疗法有效,硫贲妥钠,0.1g3,次,/,日,5,三环类抗抑郁药,阿米替林,25mg 2,次,/,日,6,单胺氧化酶抑制剂 阻止,5-HT,和其他血管活性胺的氧化脱胺，以维持或增加血浆中内源性,5-HT,含量阻止头颅血管扩张,苯乙肼,15mg 3,次,/,日,（三）神经阻滞疗法,神经阻滞疗法用于头痛急性期效果良好，配合药物能迅速缓解头痛。,1.,星状神经节阻滞,或置管、超激光照射。,星状神经节射频,Horners syndrome,2.,眶上神经和枕大小神经阻滞,3.,颞浅动脉旁痛点阻滞,各种注射点比较,271,例，,8,个月,双皱眉肌，各,25U,（,55,优，,28,良）,双前额,+,枕后,双前额,+,颞肌,痛点：中间降眉、,双,皱眉、额、颞,枕、斜方、头长、头半棘肌,每点各,10,25U,总量,100U,第三节 紧张型头痛,Tension-type headache,紧张型头痛是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感和紧箍感。分为偶发性、频发性和慢性紧张型头痛三亚型。,一、病因与病理生理,(,一,),肌肉因素,骨骼肌持续性收缩，发生继发性缺血，致痛物质产生增多，从而引起疼痛。,(,二,),血管因素,小动脉受压、收缩，导致肌肉缺血和疼痛，说明血管运动调节异常是产生头痛的原因之一。血管扩张剂，能明显减轻部分病人的症状；但有,40,病人症状加重。,(,三,),精神因素,几乎所有病人都有明显的焦虑，,74,的病人显著情绪紧张，,35,表现为忧郁，说明精神因素占重要的地位。,发病机理,精神紧张,抑郁,肌肉持续,收缩,血管收缩,循环不全,高血压冷却等,所致血管收缩,致痛物质,产生,颅脑外伤所致,组织损伤,疼痛,精神安定剂,心理疗法,骨骼肌,松弛药,镇痛剂,血管扩张药,星状神经节阻滞,按摩,二、临床特点,好发于青年人，女性发病率显著高于男性。,1.,两侧颞部钝痛和束带样,紧箍感,，也可以同时出现枕部、顶部和全头痛；,2.,头痛常为持续性，,整天或常年头痛,，疼痛,程度可变化。,三、诊断依据,发作性紧张型头痛的诊断标准,A,头痛发作至少有,10,次符合下述,B,D,标准,B,头痛持续,30,分钟到,7,天,C,至少有下列两项疼痛特点,1.,压迫或紧箍感,(,非搏动性,),2.,中度疼痛，不影响日常生活,3.,双侧性,4.,不因爬楼梯或日常活动而加重疼痛,D.,具有以下两项,1,无恶心或呕吐,2,不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项,E,不归因于其他疾患,慢性紧张型头痛的诊断标准,A.,头痛平均每个月为,15,日以上，持续,3,个月以上,（,180,日,/,年），且符合,BD,各项标准,B,头痛可能持续数小时,C,至少符合下列疼痛特点中的两项,1,疼痛位于两侧,2,疼痛性质为压迫性或紧箍性,3,疼痛程度为轻度或中度。,4,头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重。,D,具有下列两项,1,仅有下列症状之一：恶心、畏光、怕声。,2,无呕吐。,E,不归因于其他疾患。,四、治疗,(,一,),药物治疗,急性头痛发作用镇痛药物和,NSAIDs,有效。慢性紧张型头痛常用,三环类抗抑郁药,阿米替林作为首选。可选用镇静药、肌松药，但应避免频繁使用含咖啡因药物，以免停药后反跳。,(,二,),神经阻滞疗法,1.,星状神经节阻滞对发作性头痛有较好疗效。,2.,痛点阻滞或枕大小神经阻滞。,(,三,),物理疗法,能松弛紧张的骨骼肌，缓解紧张型头痛，效果肯定。可选用按摩、经皮电刺激、离子导入治疗等。,(,四,),心理疗法,心理治疗应采取不同的方法，让病人知道本病的长期性和可逆性，增强战胜疾病信心。行为疗法和认知疗法均很有用。,第四节 丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛,丛集性头痛（,cluster headache,）,常常固定于头部一侧，局限于眼后方，发作时呈爆炸样痛。,一、病因与病理生理,丛集性头痛的病因尚不清楚，一般认为与生物钟调节失控和组胺释放有关。,组织胺是一种血管活性物质，能强烈扩张血管。头痛发作时组胺释放、血浆组胺增加；在皮下注射组胺也可使,49%,的病人产生头痛。,但是，应用组胺受体阻滞剂治疗效果欠理想，说明其非唯一因素。,二、临床特点,1.,头痛发作呈密集性、间歇性，一般持续,2,周至,3,个月，两次发作的间歇至少,14,天，但一般为几个月。,2.,大多为单侧，少数病人下一个丛集期可转移到另一侧。,3,好发于,20-50,岁男性。,4,突然发病无先兆，,2-15,分钟达高峰持续数小时,5,疼痛剧烈呈爆炸性性、烧灼样、针刺样的疼痛,6,疼痛部位始于眼内、眼周围、眼上方或颞部,7,常在夜间发病并有伴随自主神经症状：如流泪、,结膜充血、鼻塞等但无胃肠道症状。症状。,三、诊断,丛集性头痛的诊断标准,(ICHD-2),A,至少有,5,次符合,B,D,标准的头痛发作,B,剧烈的单侧眼眶、眶上和,(,或,),颞部疼痛，未经,治疗持续,15,180,分钟,C,头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征,1.,同侧结膜充血和,(,或,),流泪,2.,同侧鼻塞和,(,或,),流涕,3.,同侧眼睑水肿,4.,同侧前额和面部出汗,5.,同侧瞳孔缩小及或眼睑下垂,6.,躁动或不安宁,D,发作频率：从每隔,1,天,1,次到每天,8,次,1.,眶上神经痛,作为三叉神经的第一支，有时由于发作的周期性及伴随症状与丛集性头痛很相似，故容易混淆,.,一般眶上神经痛发作短暂且迅速，呈电击样痛，烧灼痛以及针刺样疼痛，卡马西平治疗有特效,.,2.,慢性阵发性半边头痛,本病有四个特点，故一般不难同丛集性头痛相鉴,别。,其特点是：,(1),疼痛的类型典型,持续时间长,发作频率与日俱增,有时一日可达,30,次,;,(2),疼痛范围清楚,只限于一侧,不向对侧扩散,有时类似偏头痛,;,(3),发作时角膜有凹陷性搏动,;,(4),消炎痛可以完全消除和终止疼痛。,3,颞动脉炎,由于本病发作时常表现为颞侧头痛，有时被误诊为丛集性头痛。颞动脉炎的头痛为烧灼样或锤击样，呈逐渐加重。,四、治疗,(,一,),氧气疗法,以面罩吸入,100,氧气，,1015,分钟后，,60,70,的病人症状可缓解。,吸氧能使脑血管产生明显的收缩，对抗丛集性头痛发作时的血管扩张。,(,二,),药物治疗,1.,舒马曲坦用于急性发作期。,2.,碳酸锂每日,600900mg,，连服两周为一个疗程。,3.,美西麦角每日,34mg,，连服,5,6,个月，间歇,1,个月。用于慢性丛集性头痛和预防治疗。,4.,维拉帕米,40mg,，每日,4,次，连服,4,周为一个疗程。,5.,泼尼松,60 mg,，早晨顿服，连服,3,天后减量。,苯噻啶，丙戊酸钠、,NSAIDs,对部分丛集性头痛病人有效。,(,三,),神经阻滞疗法,在丛集性头痛发作期，神经阻滞对缓解剧烈头痛有较好疗效。常采用,糖皮质激素,泼尼松龙,12.550mg,，或地塞米松,510mg,，加局麻药，行枕下注射，或枕大神经、枕小神经、眶上神经阻滞，颞浅动脉旁阻滞，痛点阻滞和星状神经节阻滞等。,偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛的区别,偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛,可能病因 遗传、,5-HT,生物钟失调、组胺作用 肌肉、血管等,好发年龄,2530,岁,2050,岁,2030,岁,性别比,(,男,:,女,)1,：,4,57,：,1,1,：,3,头痛特点 搏动性 周期性爆炸痛 压迫痛、紧箍感,头痛部位 单侧 单侧眶周 枕部、双颞,持续时间,472h 15min3h 30min7d,头痛程度 中重度 重度 轻中度,伴随症状 恶心呕吐 结膜充血、流泪、流涕 极少,第五节 头部外伤后头痛,头部外伤后头痛是头部外伤后常见的并发症，分为急性外伤后头痛和慢性外伤后头痛。颅脑外伤性头痛的机制是器质性、精神性或两者兼有。,一、急性颅脑外伤后头痛,主要是牵拉、损伤刺激了颅脑中对疼痛敏感的组织结构，同时大脑皮层基底节丘脑下部及脑干的轻度受损，致使大脑皮层功能抑制,皮层下功能失调。,(,一,),外伤性蛛网膜下隙出血性头痛：,引起外伤性蛛网膜下隙出血性头痛的原因是红,细胞及其代谢产物,胆红素刺激脑膜、颅内的,三叉神经根及构成枕大枕小神经和耳大神经的,C2C7,脊神经后根及前根等，引起这些神经支配区的疼痛，颈髓前根受刺激引起颈部肌肉收缩，使通过这些肌肉的枕大枕小及耳大神经受挤压而引起头痛，另一方面，游离于脑脊液中的激肽及,5-,羟色胺也可引起头痛。临床表现与蛛网膜下腔出血相同，即突然发病，剧烈头痛，有明显的脑膜刺激征及血性脑脊液,。,治 疗：,1,、脱水降颅压止血，小量缓慢多次放脑脊液或行脑脊液交换疗法,2,、镇静止痛药,3,、糖皮质激素 减轻脑膜刺激,4,、使用酶类药物抗炎抗缓激肽如胰蛋白酶等,5,、由于血小板中的,5-HT,大量进入脑脊液，应用抗,5-,羟色胺类药物 苯噻啶、赛庚啶等,6,、为减少外伤后脑脊液中大量游离的乙酰胆碱，应用乙酰胆碱拮抗剂。阿托品,(,二,),急性外伤性脑震荡、脑挫裂伤及颅内血肿,脑震荡性头痛,:,由于外伤刺激及脑组织水肿所引起受伤部位,的疼痛或全头痛，以胀痛或钝痛多见，震,动头部可加重头痛。一般情况下伤后数日内,明显，,1-2,周后减轻。诊断依据为：意识障碍,轻，昏迷时间不超过半小时，醒后有逆行性,遗忘，有轻度头痛、头晕，神经系统检查无,异常,.,脑挫裂伤及颅内血肿：,病人昏迷时间较长较深，出现持续性头痛或呕吐时，要考虑有颅内血肿形成,.,二、慢性颅脑外伤后头痛,IHS(1988),将颅脑外伤后头痛持续,8,周,以上者定义为慢性颅脑外伤后头痛。,由于慢性颅脑外伤后头痛存在器质性和心理性因素的复杂关系，治疗常常困难。每天和长期应用镇痛药也可能导致慢性药物性头痛。因此，对慢性颅脑外伤后头痛治疗，应重视,心理治疗,。,第六节 颈源性头痛,颈源性头痛（,cervicogenic headache,）,是指由于高位颈部脊神经（,C,1,C,3,）所支配结构的病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征。,一、病因及病理生理,1.,解剖学机制,颈部或枕部的一个或多个组织结构，如神经（根）、钩椎关节、椎间盘、骨、骨膜、肌肉、韧带、血管等的异常变化，使,C,1,C,3,后支、枕大、小神经受到卡压或刺激引起头痛。,2.,机械刺激学说,头部过伸、过屈或突然旋转过度可致寰枢关节错位、脱位、小关节变形、关节囊受损、,C,1,、,C,2,、,C,3,和枕大、小神经受压或刺激引起头痛。,3.,炎症水肿学说,椎间盘突出症引起的疼痛与局部炎症、水肿有关；在上段颈椎的损伤、肌肉、韧带等软组织的慢性劳损可产生炎症水肿反应，使,C,1,、,C,2,、,C,3,神经受压或刺激引起头痛。,二、临床表现,1.,单侧头痛，疼痛首先发生于颈部或后枕部，随之扩散至病变侧的额、颞、顶部及眶部；,2.,疼痛呈刺痛，阵发性，无搏动性疼痛；,3.,头痛发作持续时间不定，但常持续数小时；,4.,颈部活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；,5.,可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐等。,三、诊断,颈源性头痛的诊断标准,A.,颈部症状和体征,1.,颈部活动和,(,或,),头部维持不适当体位时,头痛症,状加重；,2.,在患侧上颈段或枕部压迫时，头痛症状加重；,3.,颈部活动受限；,4.,患侧颈、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂,根性痛症状。,B.,神经阻滞有显著效果,注,：根据,A1,、,A2,和,B,即可确诊，,A3,、,A4,进一步支持诊断,C.,头痛特点,1.,中度痛，无跳痛及撕裂性疼痛；,2.,头痛通常起于颈部，然后扩散至枕顶部,甚至额部；,3.,头痛发作持续时间不等，一般数小时至,数周，转为慢性时呈持续性、波动性痛；,D.,其他重要特点,1.,吲哚美辛、麦角胺类治疗无效；,2.,女性多发；,3.,有严重颈部间接创伤史；,E.,其他的一般特点,可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐等。,（四）治疗,采取综合治疗方法。,1.,药物疗法 第一线药物为,NSAIDs,。,（,1,）芬必得,0.3,，,bid,；,（,2,）双氯芬酸钠,50mg,，,tid,；,扶他林,75mg,，,qd,或,bid,；,（,3,）塞来昔布,0.2 qd,或,bid,。,2.,神经阻滞疗法,（,1,）,颈椎旁神经阻滞（,C,2,）,（,2,）枕大、小神经阻滞,（,3,）星状神经节阻滞,（,4,）硬膜外神经阻滞,（,5,）选择性脊神经根阻滞,（,6,）小关节注射,（,7,）侧隐窝注射,（,8,）射频治疗,3.,物理疗法,经皮电刺激、超激光、磁疗、热疗均可用于颈源性头痛的治疗。,4.,手法推拿,通过按摩使紧张的肌肉、韧带松驰，恢复颈椎的内外平衡。,此外，颈椎牵引、针刺疗法、穴位埋线、小针刀等均可用于颈源性头痛的治疗。,小针刀疗法,小 结：,1.,头痛的分类及发生机制；,2.,偏头痛的定义、临床表现及治疗原则；,3.,紧张型头痛的定义、临床表现及治疗原则；,4.,丛集性头痛的定义、临床表现及治疗原则；,5.,颈源性头痛的定义、临床表现及治疗原则。,思考题,1.,头痛的发生机制；,2.,偏头痛的定义、临床特点、治疗；,3.,紧张型头痛的定义、临床表现、治疗；,4.,丛集性头痛的定义、临床表现、治疗原则；,5.,简述偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛的区别。,Thank you,for your,attention!,