医学肿瘤CIT诊疗中国专家共识罗飞PPT.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/9/20,仅供内部参考学习,肿瘤CIT诊疗中国专家共识罗飞,CIT的基本概念,肿瘤化疗所致血小板减少症（,C,hemotherapy,I,nduced,T,hrombocytopenia CIT）：化疗药物抑制骨髓巨核细胞分裂、分化和增殖，导致的血小板增生低下，末梢血中血小板水平低于100,10,9,/,L。,通常发生于化疗,后3,-,14天,。,内容目录,CIT,概况,CIT,共识解读,CIT,诊断治疗,国外的对于CIT发生情况的调研,一项47,159例美国癌症门诊,患者（,2000-2007年）的流行病学调查,乳腺癌（19.5），非小细胞肺癌（14.9），肠癌（11.9），卵巢癌（3.1），和头颈部癌（2.5）,包括铂类、蒽环类、吉西他滨、紫杉类为基础的化疗方案,共统计75,243个,化疗周期,ClinicalTherapeutics/Volume31,ThemeIssue,2009,各种化疗方案均可导致CIT,结果显示，各种化疗方案均可导致CIT，其中含吉西他滨及铂类为主的化疗方案更容易发生CIT，且容易发生3、4,CIT,ClinicalTherapeutics/Volume31,ThemeIssue,2009,不同瘤种均可发生CIT,按瘤种分类显示CIT总体发生率22.36%，NSCLC及血液肿瘤、卵巢癌更容易出现CIT且更容易出现3、4CIT,。,ClinicalTherapeutics/Volume31,ThemeIssue,2009,Bassam等 调研320名患者接受化疗后，随着化疗周期数累加，,血小板减少发生率逐渐增加,。,CIT发生率随着化疗周期数累加显著上升,Bassam et al.Asian Pacific Journal of Cancer Prevention,Vol 12,2011:2841-2845.,CIT常常导致各种临床问题,A,Hitron,et al.Journal of Oncology Pharmacy Practice 4(2011):312-319.,英国学者Anna Hitron对278个CIT周期,进行分析，其中有40,个周期（14.3%,）出现了与临床相关的事件。,CIT,常导致化疗减量、延期,、甚至终止,，影响化疗按时足量进行，从而影响疗效,；,CIT,是抗肿瘤治疗中的常见风险之一，不仅增加了患者的医疗费用，也降低其生活质量,。,CIT常常导致各种临床问题,CIT,诊疗,中国专家共识,中国专家共识的制定,CSCO,委员会联合,肿瘤科、血液科及药学相关专家于2012年3月首次提出，制定中国,CIT,共识，经多次,修改,，于2014年11月发表于,中华,肿瘤,杂志,，正式形成“,肿瘤,化疗所致血小板减少症诊疗中国专家,共识,“,目的是为了提高CIT临床诊疗,水平，促进,血小板生长因子,的,合理用药。,共识一：CIT的诊断与评估,PLT100,10,9,/L,病情评估,血小板减少严重程度,度,(PLT,75.0,10,9,/L),度,(50.0-75.0,10,9,/L),度,(25.0-50.0,10,9,/L),度,(PLT,25.0,10,9,/L),度 死亡,出血严重程度,有出血症状,无出血症状,血液学检查,非化疗所致血小板减少,化疗所致血小板减少症,专家共识,2,根据病因进行治疗,共识二：CIT的治疗,使用,rhTPO/rhIL-11,输注血小板,输注血小板,+rhTPO,是否出血,肿瘤化疗所致血小板减少症,PLT10 x10,9,/L,是,否,7510,9,/LPLT,10010,9,/L,10 x10,9,/LPLTPLT7510,9,/L无出血者，需使用使用rhTPO/rhIL-11以达手术要求。,3、rhIL-11在,肾功能受损患者须减量使用。蒽环类药物引起的骨髓抑制，rhIL-11应慎用。,4、对于既往有体液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者，尤其是老年患者，rhIL-11不推荐使用。,共识三：CIT的二级预防,化疗结束后,6-24,小时内开始使用,rhTPO,或,rhIL-11,是否有出血的高风险因素,是,否,PLT75x10,9,/L,时开始,使用,rhTPO,或,rhIL-11,CIT,出血的高风险因素,既往有出血史,化疗前血小板计数,75x10,9,/L,接受含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷、蒽环类等药物的化疗,骨髓浸润所造成的血小板减少,体能评分,2,既往接受过放疗，如骨盆、胸骨等,注：,1、,二级预防,用药是针对于前一周期化疗后发生过严重血小板降低或有出血风险高的患者，为预防下一个化疗周期再发生严重血小板减少或出血，而预防应用血小板生长因子以保证化疗顺利进行的方法。,2、对于,上一周期血小板最低值小于5010,9,/L,，已知血小板最低值出现时间者，,可在血小板最低值出现的前10-14天,注射rhTPO，300U/kg，每日或隔日1次，连续7-10天。,3、rhTPO最佳用药时机需要进一步探讨和尝试。对于采用GC/GP方案上一周期血小板最低值小于5010,9,/L者，可以在本周期化疗第2、4、6、9日使用rhTPO，300U/kg/次。,CIT的诊断与治疗,血小板是骨髓中,巨核细胞裂解，胞质,脱落,下来，经过血窦进入血液循环的,小,块,从,原始巨核细胞到释放入血约需,810,天,，巨核细胞,产板率：,6000+/,个；血小板寿命,约,7-14,天,；,血小板受血液中的血小板生成素（,TPO,）的调节，,TPO,是巨核细胞系的特异性细胞,因子。主要来源于肝细胞。其次少量来源于肾、脾、肌肉、脑细胞、骨髓基质细胞,TPO,还能作用于造血干细胞,(HSC),，使,HSC,处于静止期，从而避免,HSC,耗竭。,血小板,&TPO,的,生成,IL-11,主要刺激诱导幼稚巨核细胞的成熟分化,巨核细胞凋亡是CIT发生的关键因素,Zeuner A.Cancer Res.2007,67(10):4767-4773,Mizuho Osada et al.Experimental Hematology 27(1999):131138,原因,化疗药抑制骨髓造血干细胞、巨核系祖,细胞的增殖,。,过程,引起血小板生成受抑，成熟分化受阻，畸变甚至过度凋亡。,结果,巨核细胞的畸变、过度凋亡并减少，导致体内血小板减少。,诊断标准,血小板计数10010,9,/L。,发病前有确切应用某种能引起血小板减少的化疗药物。,停药后血小板减少症状减轻或血小板计数恢复正常。,排除其他可导致血小板减少症的原因（非化疗药物）。,伴或不伴出血倾向。,重新使用该化疗药后再次出现血小板减少症,。,CIT诊断标准与分级,依据,2009NCI-CTCAE4.0:,1,级：,75,000,-100,000,/mm3,2,级：,50,000,-,75,000/mm3,3,级：25,000-,50,000/mm3,4,级：,25,000/mm3,5,级：死亡,治疗,方法：,输注血小板,血小板生长因子,重组人白细胞介素11,重组人促血小板生成素（,rhTPO,）,TPO类似物（国内未上市）,CIT防治,治疗目的：,避免,血小板,计数,最低,值小于,50,000/L,避免血小板输注,避免出血事件,避免化疗剂量减少,避免化疗延迟,优点,快速,有效的增加血小板。,减少出血发病率。,降低大出血死亡率,。,缺点,增加,血源性感染风险：艾滋、丙肝。,反复输注易致无效输注。,有输注后,免疫反应风险。,输注血小板,CIT预防性输,注血小板阈值,:,2001,年,ASCO和中国卫生部内科,输血指南,：,PLT,10 x10,9,/L,Schiffer CA,et al.J Clin Oncol.2001;19:1519-38,中华人民共和国卫生部.中国临床医生.2001,29(3):29-30,王芳.内科急危重症杂志.2008.14(2):109-112,输注血小板,美国血液银行协会（AABB）发布,输注血小板的临床实践指南：,冰冻红细胞,可存放,6周，冰冻,血浆可保存,1年。,袋装血小板,“,仅能保存5天，同时需要进行感染性疾病的检测，因而实际保存时间仅为3天左右。,鉴于,血小板,寿命极,短，对于,医院而言，维持足够患者使用的血小板库存非常,困难，因此输,注,血小板不仅费用高昂，,而且,伴有病毒,、细菌,污染的风险。,Platelet Transfusion:A Clinical Practice Guideline From the AABB，Ann Intern Med，2014,重组人白细胞介素,11,rhIL-11在大肠杆菌中,通过基因重组,方法,产生的一种促血小板生长因子；,可,刺激巨核细胞、粒-巨噬细胞、红细胞的成熟,分化；,可,减少重度血小板减少症的发生，缩短其,持续时间,；,25-50ug/kg,，皮下注射，每天一次。,马军,等.中华肿瘤杂志,2010,32(12):948-950,方静,等。实用临床医学，2005，6(8)：150-152,储大同,等.中国实验血液学杂志，2001,9(4):314-317,刘巍.现代肿瘤医学.2007,15(2):281-283,重组人白介素,-11,说明书,应用时注意患者的心脏功能,重组人白介素,-11,说明书,心动过速,血管扩张,心悸,晕厥,心房扑动/颤动,NEUMEGA说明书,国外白介素,-,11,说明书警示心脏副作用,重组人,白介素,-11,副作用：钠水潴留、心律失常,等；,美国肿瘤护理学会,指南（,ONS,）,重点,提示,：既往有体液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者，尤其是老年患者，谨慎使用rhIL-11；,蒽环类药物为基础的联合化疗方案引起的CIT，既往有心脏疾患者应慎用rhIL-11,马,军,等.中华肿瘤杂志,2010,32(12):948-950,方静,等。实用临床医学，2005，6(8)：150-152,储大同,等.中国实验血液学杂志，2001,9(4):314-317,刘巍.现代肿瘤医学.2007,15(2):281-283,重组人血小板生成素(rhTPO),为血小板生成,的特异性调控,因子。调控,血小板生成各,阶段，在,体内外均可刺激巨核细胞系的增殖分化,。,于,2005年全球首家,上市,，特异性升高血小板、减轻CIT和减少输血。在化疗环境下对巨核细胞有明显的保护作用,。,Vadhan,-Raj S及陆舜等研究显示,提前应用,rhTPO,可以减少,CIT,的发生，从而提高化疗疗效。推荐剂量,300U/kg,（,相当于,1.0ug/kg,），皮下注射，每天一次。,迄今未,发现rhTPO有中和性抗体,。,Vadhan-Raj.Seminars in Hematology.2009,46(2):s26-s32,李自健，军医进修学院研究生学位论文，2010.,Vadhan-Raj,et al.Annals of Internal Medicine.1997.126(9):673-681,赵永强 中华医学杂志,2001,81(4):1508-1511,徐云华,中华肿瘤杂志,2011,33(5):395-399,rhTPO,说明书,钟辉,闫晓红,张斌等,.,癌症进展,2016.14(10),：,1010-1012.,提前应用,rhTPO,和,rhIL-11,对,CIT,都有,积极预防作用,，但,rhTPO,疗效优于,rhIL-11,，化疗延迟发生率较低。,纳入吉西他滨化疗方案治疗出现,II,级及以上血小板减少症患者,74,例。采用预防性皮下注射,TPO 15000U/d(37,例,),和,IL-11 3mg/d(37,例,),，,在化疗,d3,、,d5,、,d7,、,d9,给药，比较两组血小板变化情况。,重组人血小板生成素(rhTPO),重组人血小板生成素治疗化疗所致血小板减少症的Meta分析,复旦大学附属中山医院肿瘤内科,王妍 刘天舒,重组人血小板生成素治疗肿瘤化疗所致血小板减少症的荟萃分析J.循证医学,2013,13(4):225-229,材料及方法,研究设计：检索国内,1977.,7-2012.7已发表的所有平行对照试验,比较重组人血小板生成素及重组人白细胞介素11两种治疗方法安全性和疗效,研究对象：恶性肿瘤患者，临床诊断为肿瘤化疗所致血小板减少,症（,CIT,），,篇文献列入,rhTPO vs.rhIL-11,（治疗,后血小板最低值）,与rhIL-11相比，rhTP0可改善化疗后血小板最低值(p=0.04),统计各试验,rhTPO,和,rhIL-11,组治疗,后血小板最低,值,Favours experimental,：,rhTPO,Favours control,：,rhIL-11,重组人血小板生成素治疗肿瘤化疗所致血小板减少症的荟萃分析J.循证医学,2013,13(4):225-229,rhTPO vs.rhIL-11（治疗后血小板最高值）,与rhIL-11相比，rhTPO显著升高血小板最高值(p0.00004),统计各试验,rhTPO,和,rhIL-11,组治疗后血小板,最高值,Favours experimental,：,rhTPO,Favours control,：,rhIL-11,重组人血小板生成素治疗肿瘤化疗所致血小板减少症的荟萃分析J.循证医学,2013,13(4):225-229,rhTPO vs.rhIL-11（血小板5010,9,/L的持续时间）,与rhIL-11相比，rhTPO显著缩短血小板5010,9,L的持续时间(p0.00001),化疗后血小板5010,9,L的持续时间,Favours experimental,：,rhTPO,Favours control,：,rhIL-11,重组人血小板生成素治疗肿瘤化疗所致血小板减少症的荟萃分析J.循证医学,2013,13(4):225-229,rhTPO vs.rhIL-11,（血小板,输注比例）,与rhIL-11相比，rhTP0显著减少血小板输注比例p=0.0005）,Favours experimental,：,rhTPO,Favours control,：,rhIL-11,重组人血小板生成素治疗肿瘤化疗所致血小板减少症的荟萃分析J.循证医学,2013,13(4):225-229,rhTPO vs.rhIL-11,（不良反应发生率）,与rhIL-11相比，rhTP0不良反应发生率低,Favours experimental,：,rhTPO,Favours control,：,rhIL-11,重组人血小板生成素治疗肿瘤化疗所致血小板减少症的荟萃分析J.循证医学,2013,13(4):225-229,小结,CIT,中国专家共识,对,CIT,发生,的严重,程度及出血风险要进行充分的评估,;,酌情采用,rhTPO,、,rhIL-11,或者输注血小板，给予患者相应的治疗和预防处理。,CIT,常用的治疗方法,重组,人白细胞介素11,：能有效,升高血小板，减轻CIT，减少,输血。但副作用,较大,，,对,老年人,及,心功能、肾功能,不好,的患者应慎用。,重组人促血小板生成素,：能迅速,有效升高血小板，降低,CIT的严重,程度及持续时间，减少,输血。副作用,较轻,，,没有发现TPO中和性抗体,产生。,输注血小板：是最,快速有效,的治疗手段，可减少出血率及,死亡率。但有,输,注无效、感染疾病,及,产生免疫反应的风险。,TEL,：,18583248800,Email,：,rophe,谢谢聆听！,