骨关节炎的阶梯治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,关节退变与骨质疏松是,老龄化的必然结果,老年疾病备受世人关注,随着老龄化进程骨关节炎将日益增多,65,岁以上,OA,患病率为,80%,OA,致残率53%,OA,的治疗是国内外研究的重要课题,骨关节炎的治疗,治疗骨关节炎的阶梯治疗,关节置换,关节清理术,封闭、,NSAID,止痛,理疗、功能锻炼,粘弹性补充疗法,玻璃酸钠在关节中的存在方式,软骨表面：,不定结构层（,HA+,糖蛋白）,关节液：,游离态（,HA+,蛋白质）,软骨基质：,蛋白多糖聚合物（,HA+PGS,）,1.,润滑关节，缓冲应力,2.,充当填充剂和扩散屏障,3.,清道夫功能和调节细胞功能,生理功能,粘弹性补充疗法,保护软骨,润滑关节,抑制炎症,缓解疼痛,缓解疼痛,改善功能,缓解病程进展,提高生活质量,粘弹性补充疗法治疗,OA,的,保护软骨促进修复,HA,覆盖软骨表面，重建自然保护屏障,增加,PGA,聚集，抑制其降解，保护软,骨基质，促进软骨修复,机理,1,粘弹性补充疗法治疗,润滑关节减轻磨损,润滑,减震,减轻组织磨擦,缓解关节僵硬,增加运动度,吸收应力,减轻损伤,保护软骨,机理,2,粘弹性补充疗法,抑制炎症减少渗出,与炎症介质结合，抑制炎性渗出,抑制白细胞移动和趋化作用,阻碍炎症介质向周围组织扩散,机理,3,粘弹性补充疗法治疗,OA,的,缓解疼痛,炎症介质,滑膜、软骨,神经细胞膜,痛觉感受器,二十烷,缓激肽,胺,细胞活素,化学介质,前列腺素,5-,羟色胺,HA,HA,机理,4,OA,粘弹性补充疗法（,Viscosupplementation,）,关节腔补充外源性,HA,恢复滑液润滑,促进软骨修复,改善关节功能,软骨粘弹性补充,抑制炎症反应减轻疼痛,提供关节软骨保护屏障,提供自然修复的内环境,润滑,、,营养,、,保护,、,止痛,选择性有限化局麻下关节镜清理,OA,的特点,以关节软骨退变为基础，多种病理因素共存的疾患,OA,的关节镜治疗应考虑到软骨、滑膜、半月板、骨赘增生等相关病理改变,OA-,滑膜炎,等离子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜,OA-,游离体,取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤,髁间窝撞击,成形术,祛除骨赘，髁间窝成型，解除撞击，改善伸膝功能,半月板损伤处理,等离子刀半月板清理和成形术,关节软骨损伤的处理,The Therapy for Cartilage Injury in OA,骨性关节炎,软骨损伤的处理,关节镜下清理凹凸不平的软骨创面，解除影响关节运动的障碍,Microfracture,Autograft,of cartilage,Allograft of cartilage,Tissue Engineering,钻孔微骨折术,自体软骨移植,异体软骨移植,组织工程,关节软骨损伤的处理,Treatment of OA with Cartilage Injury,Microfracture,微骨折术,Cartilage defect,Removal of free flap of cartilage,microfracture,Bleed,blot,after microfracture,2 y.Second look,microfracture,微骨折术,软骨下骨裸露处钻孔减压，局部凝血块附着于创面，形成纤维软骨,Microfracs,Outcomes of Microfracture,疗效,Fical(1979)85knees 67(79%)good or excellent,Ewing(1990)223knees 163(73%)improvement,Friedman(1984)73knees 44(60%)improvement 40yrs better,25(34%)no change,4(5%)deteriaration,Johnson(1990)7400knees 75%satisfaction 12%without,Sprague(1981)69knees 51(74%)good,7(10%),11(18%),年龄、力线、运动量、期望值,清除剥脱的软骨碎霄,解除影响关节活动的骨性阻挡,清理破裂半月板，解除绞锁因素，解除功能紊乱,减轻症状，改善功能，提高生活质量,过多干扰关节内组织，,创伤大不利于功能恢复,关节清理术目的,术后粘弹性补充治疗,关节镜下清除,P,物质，改善临床症状,大量生理盐水关节腔灌洗后,HA,下降,建议关节镜,术后肿胀消退后,注射,HA,术后注射,HA,有助于改善关节内环境,自体软骨移植,Hangody,报导了马赛克骨软骨镶嵌技术，将非负重区骨与软骨移植到负重区软骨损伤处，修复关节软骨缺损,自体软骨移植修复软骨缺损,MOSAICPLASTY,MOSAICPLASTY,Tissue engineering of joint cartilage,Defect,Transplantation of tissue-engineered cartilage,组织工程修复软骨损伤,Osteotomy,截骨术,截骨 术,调整下肢力线，纠正畸形，改善应力，减少病变区关节软骨载荷,varus,/,valgus,malalignment,Normal joint space,Indications,适应证,膝关节内外翻畸形,下肢力线异常,关节间隙尚好,胫骨高位截骨调整力线,单髁人工关节置换,Unicondylar arthroplasty,单髁置换术适应证,单间室的,OA,对侧间室和髌,-,股关节未累及,交叉韧带完整,膝关节稳定,膝关节屈曲畸形小于,15,度,内翻畸形小于,10,度,膝外翻畸形小于,15,度,Vardi,G.Strover,A.E.The Knee 2004,11(5),389-394,禁忌证,&,相对禁忌症,髌股关节软骨损伤,/,疼痛,对侧间室软骨损伤,ACL,损伤,类风湿性关节炎,感染,年轻,/,运动量大、身体肥胖,单髁置换优点,Unicondylar arthroplasty,保留髌股关节,保留对侧关节间室,保留交叉韧带本体觉好,严重的单间室膝,OA,单髁置换,Unicondylar arthroplasty,截骨少、失血量少，创伤小、并发症少,功能好，康复快，患者乐于接受手术,关节镜技术在,单髁置换中的意义,评估关节内解剖结构,髌股关节间室,对侧间室,ACL,前交叉韧带的质量,对侧关节间室半月板有无损伤,髌股和对侧间室软骨退变情况,辅助性治疗作用,处理非置换间室的半月板损伤,髁间窝成形解除,ACL,嵌压,选择性清理滑膜增生,半月板,半月板损伤,髁间窝成形,辅助治疗髌股关节退变,髌股支持带松解，恢复髌骨运动轨迹,减轻髌股关节软骨磨损,髌骨周围去神经化，减轻疼痛症状,髌股支持带松解,RF,髌周去神经化,软骨下骨浅层损伤影像学难以判断,关节镜检查可以弥补影像学不足,避免手术盲目性，提高术后疗效,关节镜评估关节软骨的质量,局限性表面置换,关节置换越来越局限化和微创化,对于膝、肩和髋关节深层软骨损伤采用表面置换是一种趋势,髌股关节置换,PATELLAFEMORAL ARTHROPLASTY,适应证,单纯髌股关节软骨损伤,轴线正常,内外关节间室软骨正常,PATELLAFEMORAL ARTHROPLASTY,人工全膝关节置换术,关节软骨严重剥脱,间隙狭窄畸形,力线严重异常者,OA-,全膝关节置换,OA,全膝置换术后,OA,是全身器官老化一部分，是无法改变的客观规律,OA,的治疗是一个系统工程,粘弹性补充疗法有助于软骨修复与功能康复,关节置换解决了疼痛和活动度问题,术后发生人工关节松动、下沉、磨损、感染、返修系列问题,ABUT OA,新事物必然替代旧事物，就像飞机、汽车和电气化机车代替了蒸汽机车、内燃机、罗马车、人力车一样，时代的列车总是滚滚向前进。,将来,?,骨关节炎是一个没有讲完的故事,Thank You,