太阳病篇变证-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,第三节 太阳病变证（,1,）,宁夏医科大学中医学院,朱西杰,第一章 太阳病辨证论治,概要,本节主要论述太阳病变证治则和辨寒热真假、发热恶寒与无热恶寒的机理及其辨证意义。栀子豉汤证及其类证、麻杏甘石汤证、白虎加人参汤证、葛根芩连汤证的辨证论治。,一、辨证纲要,（,一）辨证,治则,【提要】太阳病误治而成变证的治疗原则,【原文】,太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之（16上）,词解,坏病：因误治而病情恶化，证候错综复杂难以六经证候称其名者。,不中:不中即不可的意思。,观：指应用四诊的方法诊察病人的脉证。,词解,太：通大。广雅疏注：“太亦大 也”。,皮肤：指在外，浅表。,骨髓：指在内，深层,解析,真寒假热,-,身大热，反欲得衣,-,热在皮肤，寒在骨,真热假寒,-,身大寒，反不欲得衣,-,寒在皮肤，热在骨,病人,太阳病误吐损伤脾胃的变证,【原文】,太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二、日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者不喜摩粥，欲食冷食，朝食薯吐，以医吐之所致也，此为小逆。（120）,词解,过：过错，即误治。,小逆：指误治所引起的比较轻的变证。,解析,当恶寒、发热-寒邪束表，正邪交争,自汗出-中阳不足，卫阳受损，开合失度,不恶寒发热-表证已解；,关脉 细-阴液不足,数-脾胃虚阳躁动,一二日误吐 饥而不欲饮食,胃伤不重，尚有食欲,三四日误吐 朝食暮吐-不能腐熟水谷,胃伤较重 欲食冷食-阳虚躁动,不喜糜粥-不能纳食化谷,吐后,中阳损伤,邪陷中焦,观证,两种情形,太阳病,辨汗后引起胃寒吐逆而见假热之证,【原文】,病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以 发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（122）,词解,消谷引食：消化谷物而能食，即易 饥而多食的意思。,膈气：膈，即横膈膜。膈气指膈间阳气。,客热：此指假热。,解析,因机：误汗，过汗,-,胃中虚寒，胃气上逆,证 呕吐（清冷）,-,胃寒气逆,不思饮食,-,胃中虚冷，纳化不佳,脉：数无力,-,胃中虚阳躁动,-,数为客热,因机：胃热亢盛，机能亢奋,证：消谷引食,-,胃热亢盛,脉：数有力,-,胃中实热,虚证,实证,脉数,（三）辨虚实,【提要】汗后，虚实两种不同的转归,【原文】,发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者实也，当和胃气，与调胃承气汤。,（70）,解析,恶寒甚，不发热,汗后伤阳,阳气大虚，机体失温,治则,-,温阳益气,方药,-,根据三阴证而选,不恶寒但热，必烦、便秘,-,汗后阴伤,邪从燥化，内结阳明,治疗：当和胃气,-,通腑泻热，顺承胃气,方药：调胃承气汤,虚证,实证,脉数,汗下后致阴阳两虚的变证,【原文】,下之后，复发汗，必振寒，脉微细所以然者，以内外俱虚故也（60）,词解,振寒：战慄恶寒。,内外俱虚：指表里阴阳俱不足。,解析,因机 先攻下,-,阴亏里虚,后发汗,-,阳气外耗,脉 微,-,阳虚推动无力,细,-,阴虚脉道不充,证 振寒,-,筋脉失温，身乏自持,恶寒,-,阳气亏虚，机体不得温煦,治法：温阳和阴,方药：以四逆加人参汤化裁。,内外俱虚,太阳病,重发汗损伤心阳,【原文】,未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此，发汗后，饮水多必喘，以水灌亦喘。（75）,解析,望诊：病人叉手自冒心,-,心阳虚故 喜按,闻诊：教试令咳而不咳 心肾不足,耳窍失养,诊断：耳聋无闻,病因：重发汗，虚故也,-,虚证耳聋,转机：饮水多必喘,以水灌之亦喘,病人,（四）辨汗下先后,【提要】辨表里同病，汗下先后的治法,【原文】,本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。（90）,解析,表证为急为重 先表后里为顺 先里后表为逆,里证为重为急 先里后表为顺,先表后里为逆,表里同病,小便清否辨表里证治,【原文】,傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。,（56,）,解析（一）,不大便六七日,-,燥实内结，腑气,不通,头痛,-,浊热上扰,发热（蒸蒸发热）,-,里热蒸腾,小便黄赤,-,热郁于里,诊断：阳明里证,伤寒,解析（二）,不大便六七日（腹无所苦）肺气不宣,腑气不降,头痛,-,邪郁太阳经络（头痛连项）,发热（翕翕发热）,-,邪正相争,小便清,-,无里热,诊断：病在表，治：宜桂枝汤,转归：头痛者必衄,-,邪郁，损伤阳络,伤寒,（,五）辨标本缓急,【提要】辨伤寒误下后表里先后缓急的治法,【原文】,伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者急当救表。救里宜逆汤，救表宜桂枝汤。,（91）,词解,下利清谷：清，同圊，入厕之意。下利清谷即泻下不消化的食物。,清便自调：指大便恢复正常。,解析,误治：医下之,证：下利清谷不止,-,脾肾阳衰，阴寒内盛,身体疼痛,-,表证未解。,病机：表证不解，真阳大伤,治疗：急当救里（回阳救逆）,-,四逆汤,药后：清便自调（利止）,-,里阳已复,身疼痛,-,表证仍在,病机：里阳已复，表证独在,治疗：急当救表（解肌祛风）,方药：桂枝汤,伤寒,表里同病，先里后表,【原文】,病发热，头痛，脉反沉，若下瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。,（92）,解析,证：发热头痛,-,风寒束表,脉反沉,-,少阴阳虚，表里同病,治法：与表里双解,-,不差,现证：身体疼痛,-,表证不除,下利清谷,-,里虚较急,方药：四逆汤,-,回阳救逆,当救其里,病人,二、辨证示例,（,一）热证,栀子豉汤类证（一）,【原文】,發汗後，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（76）,发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（77）,伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。（78）,词解,虚烦：吐下后余热所致的烦躁。虚，非正气虚指无实热结聚。,懊憹：烦闷殊甚，难以名状。,少气：呼吸时感觉气息不足，似不能接续状。,烦热：心中烦闷而热。,胸中窒：胸中塞闷而热。,结痛：结塞不通而伴有疼痛感,。,解析,病因,：误汗吐下，正虚邪陷,较轻者：虚烦不得眠,-,余热留扰胸膈,较重者 反复颠倒,-,卧起不安,心中懊憹,-,烦闷殊甚，不可名状,重者：胸中窒、心中结痛,-,邪热阻隔 气机不畅,治疗：栀子豉汤,-,清热宣郁除烦,兼少气：热扰胸膈，中气受损,-,栀子甘草豉汤,兼呕者：热扰胸膈，胃气不和,-,栀子生姜豉汤,变证,兼证,太阳病,辩证要点,病因病机：发汗吐下后，无形邪热留扰，热郁胸膈。,主证：尚轻者：虚烦不得眠；剧者：反复颠倒，心中懊侬。,治法：清宣郁热。,方药：,栀子豉汤：梔子、香豉 栀子甘草豉汤(兼少气),栀子生姜豉汤（兼呕）,医案选录,郑某，胃脘痛。医治之，痛不减，反增大便秘结胸中满闷不舒，懊恼欲吐，辗转难卧，食少神疲，历七八日按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，检其方多桂附香砂之属。此本系宿食为患，初只须消导之品，或可获愈。今迁延多日，酿成夹食致虚，补之固不可，下之亦不宜乃针对心中懊恼、欲呕二症，投以栀子生姜豉汤：生栀子9克，生姜9克，香豉15克。分温作两服，翌日，病家来谢称，服药尽剂后，未发生呕吐，诸证均瘥，昨夜安然入睡，今晨大便已下，并能进食少许。（俞长荣伤寒论汇要分析M.福州：福建科学技术出版社，1985：106-107）,栀子豉汤类证（二）,【原文】,伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（79）,伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者栀子干姜汤主之。（80）,凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之（81）,解析,病因：误汗吐下，正虚邪陷,较轻者：虚烦不得眠,-,余热留扰胸膈,较重者：反复颠倒,-,卧起不安,心中懊憹,-,烦闷殊甚，不可名状,重者：胸中窒、心中结痛,-,邪热阻隔,气机不畅,兼少气：热扰胸膈，中气受损,-,栀子甘草豉汤,兼呕者：热扰胸膈，胃气不和,-,栀子生姜豉汤,兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅,-,栀子厚朴汤,兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤,-,栀子干姜汤,禁例：旧微溏者禁之,-,脾胃（肾）虚寒者不宜,变证,兼证,太阳病,辨证要点（一）,病因病机：无形邪热内扰胸隔，气机郁,滞于腹,79条 主证：心烦，腹满，卧起不安,治法：清热除烦，宽中消满,方药：栀子厚朴汤：栀子，厚朴，枳,实,辩证要点（二）,病因病机：上焦有热，中焦有寒,主证：身热，微烦食少，便塘,腹满痛）,治法：清上温中,方药：栀子干姜汤,80条,医案选录,李某，男，42岁，2001年5月13日就诊。10日前因食不洁海鲜发生严重恶心、呕吐、腹痛、泄泻。经用输液疗法，给服黄连素氟哌酸等治疗5日后，症状明显好转，但大便仍溏泄，且感胃中寒冷隐痛不止。近5日来常感心中烦热不安，胃中寒冷隐痛，大便溏泄，每日34次。舌质淡红，苔白微腻，脉弦细。胸部X线摄片及心电图均属正常，大便常规为白细胞少许。辨证为上热中寒。治宜清上温中。方用栀子干姜汤：生栀子15克，淡干姜10克。每日1剂，以水350毫升，煎取150毫升，去渣，分早、中、晚3次服完，每次饭前30分钟温服50毫升。上方连服3日，患者即感心中烦热去胃中冷痛止，大便也成形。,（顾文忠.栀子干姜汤治验一则J.实用中医药杂志，2002，6（18）：43）,麻黄杏仁甘草石膏汤证,【原文】,发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者可与麻黄杏仁甘草石膏汤。,（63）,下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。,（162）,词解,更行：更，再也；行，用也。更行即是再用之 意。,柸：千金翼卷十作“杯”，162条原方后亦作杯。耳杯，为古代饮器，亦称羽觞，椭圆形多为铜制，故名，实容一升。,解析,汗下后，邪热壅肺作喘,病因：汗后伤津,禁治：不可更行桂枝 汤 无桂枝证,证：汗出 里热熏蒸，津液外泄,喘 热邪壅肺，肺气上逆,无大热 热甚于里，表热不甚,治：麻杏甘石汤 清热宣肺平喘,太阳病,辩证要点,病因病机：邪热壅肺,主证：里热盛，有口渴、苔黄、脉数等,治法：清宣肺热,方药：麻杏石甘汤：麻黄、杏仁、,甘草（炙）、石膏,医案选录,曹某，女，62岁。形寒潮热，体温38.5C，咳嗽，气急，大便闭结，面色萎黄，舌红苔黄，脉数。诊断:此乃温邪上受，首先犯方:麻杏石甘汤加味以清肺透热达邪:生麻黄1.5g 苦杏仁9g 生石膏12g生甘草3g 大豆卷、空沙参各9g 前胡3g金银花、竹茹9g一诊:咳气促，舌红苔黄，脉滑数，治宗前法，清肺达邪:生麻1.5g 生石膏24g 苦杏仁、冬瓜仁、桑白皮、知母、地骨皮、玄参各9g 生甘草3g 鲜芦根、白茅根各30g 服1剂。三诊:精神好转，气促稍瘥，大便已解，舌色红润苔薄黄，脉滑，改用养阴清肺，上方去麻黄、石膏、甘草，加桑叶、批把叶、浙贝母各9g。四诊:汗出热退，体温36.90C，咳嗽痰多色自不豁，脉数，舌红根苔腻，病象大势已平，清肃肺胃余邪:白茅根30g 苦杏仁、冬瓜仁、桑白皮、浙贝母空沙参、西党参、桑叶、批把叶各9g 服3剂。,(王真.魏长春用伤寒论方治疗肺系疾病经验J.中医药学刊,2006,24(6):994,白虎加人参汤证,【原文】,服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）,白虎加人参汤方,知母六两 石膏一斤（碎，绵裹）甘草二两（炙）粳米六合人参三两,上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。,解析,大汗出 表邪虽解，津液耗伤,大烦渴 里热灼津,发热不退 里热炽盛,脉：洪大 热邪内盛，脉道充盈,治：白虎加人参汤 清热益气生津,热盛伤津 转属阳明,太阳病,证,辩证要点,病因病机：热盛津伤，转属阳明,主证：大烦渴不解，脉洪大，舌苔黄燥,治法：辛寒清热，益气生津,方药：石膏、知母、甘草、粳米、人参,医案选录,由某,，男，,18岁，学生。1948年夏，病温数日。其父素习中医，屡虽用发汗解表、却壮热不退且增烦渴，口干舌燥，二便秘涩。约之商讨，拟白虎加人参汤。服二剂后，热势不减，诸恙悉剧，遂邀视之，病人精神萎靡、昏睡朦胧，时有吃语，面红汗出，身热灼手(T:39.6C)午后尤甚。腹胀满闷，大便四日未行。舌质红绛，苔黑燥裂，脉滑数有力。拟清热泻实兼养气阴法。,处方:生石膏200克，知母15克，生地25克，元参25克，党参25克，大黄15克，芒硝15克(另冲)，甘草10克。水煎服。昼夜进二剂，六小时服一次。其父持方踌躇少许，似嫌方药慓悍迅猛未能决断。问曰:“病儿数日未进饮食，已服白虎加人参汤不效，再进大剂寒凉，岂能受之?”李老曰:“前服白虎加人参汤不效，乃因病重药轻，病及胃府，只清经热尚欠一筹。今病体虽见气阴不足之象，乃热烁所致。邪不去则正难安，地道不通则邪热去。,医案选录,弗去，急下救阴之深意内涵其中，何必过虑,”,。又嘱:,“,药后腹痛勿惊，泻下燥屎数枚，热必除矣,”,。,服头煎未见分晓，四小时后继进二煎，果如斯言。病患腹痛肠鸣欲大便，遂下燥屎若干，腹中舒适，热减神安。当日继服两剂，泻下稀水粘液便三、四次。翌日，诸症悉减，黑苔已退，脉来稍缓。惟身重乏力，午后低热。此余热未尽，气阴未复之象，炉烟虽熄，灰中有火，当穷寇勿舍，防死灰复燃。拟竹叶石膏汤善其后。,处方:竹叶,克，生石膏50克，生地25克，寸冬15克，党参15克，生山药20克。水煎服。四剂后，热平纳增，诸恙咸廖。将息调养月余康复。,白长川，李小贤；李寿山临证经方实践录,中医函授通讯,J.1983,2:24,葛根黄芩黄连汤证,【,原文,】,太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之（34）,葛根芩连汤方,葛根半斤 甘草二两（炙）黄芩三两 黄连三两,上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸，煮取二升，去滓，分温再服。,解析,桂枝证,-,桂枝汤，解肌祛风,医反下之,-,表证误下，是为误治,利不止,-,表邪内陷，胃肠受伤,脉促,-,表邪未解，正气抗邪,无汗（补）,-,表寒犹在，毛窍不开,治（补）,-,用葛根汤,利不止,-,理同上,喘息,-,里热迫肺，肺失清肃,汗出,-,邪热内盛，迫津外出,治,-,葛根芩连汤-清热止利兼透,治疗,误下转归,太阳病，见桂枝汤证,辩证要点,病因病机：邪气内陷肠道，肠腑热邪壅滞,主证：身热、胸脘烦热、口渴、下利臭秽,肛门灼 热感，苔黄、脉数,治法：清热坚阴止利，兼以解表,方药：葛根、黄芩、黄连、炙甘草,医案选录,谭某,，男，,岁，干部。年7月6日初诊。,病史：发烧,，多汗，口苦，恶心，头晕身倦，大便塘，尿短赤，舌质红，舌苔黄，脉滑数。曾服清热化湿方2剂，热渐退化验为沙门氏菌属感染胃肠感冒而入院。,今日下午4时身热再潮，有汗，便溏，舌苔灰黑，脉沉数。辨证为阳明湿热未清。治以清热化湿。方用葛根芩连汤加味。,方药:葛根,克 黄芩,6,克 黄连,3,克 青蒿,6,克 地骨皮,9,9克 赤芍9克 炒扁豆9克 姜川朴,克 益元散9克 水煎服。服药5剂而愈。,（吴少怀医案整理组:吴少怀医案，第1版，页，山东人民出版社，）,黄芩汤与黄芩加半夏生姜汤证,【原文】,太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者黄芩加半夏生姜汤主之。（172）,黄芩汤方,黄芩三两 芍药二两 甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）,上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。,解析,太阳少阳合病,-,偏于少阳,下利,-,少阳邪热内迫于肠,推之肛门灼热臭移,里急后重,呕,-,少阳胆热犯胃口苦、咽干,太阳病,辩证要点,病因病机：太阳、少阳邪热内迫阳明，胃肠功能失职。,主证：下利或呕吐。,治法：清热坚阴，和中止利。,方药：黄芩、芍药、甘草，大枣,。,医案选录,欧阳,某,，22岁，干,部。,9月21日入院。,下痢红白，腹痛，里急后重已二天。患者妊娠两个多月，9月4日因头晕呕吐，曾在本院(省中医实验院)门诊，青蛙试验弱阳性。9月20日早晨起，忽腹痛频频，下痢红白粘液，红多白少，日二、三十次，里急后重颇剧，并觉小腹坠胀，有如欲产情形而入院。,诊察:体瘦神疲，按腹呻吟，有重病感。脉象稍沉弱，每分钟76至。舌质淡苔白。体温37.9。心肺无异常肝脾未触及，腹部有压痛。化验检查:大便检出阿米巴原虫。诊断。阿米巴痢疾,。,医案选录,黄芩汤加减:,黄芩3克 白芍9克 甘草4.5克 香连丸3克,服上药3剂后。腹痛、里急后重已除，下痢次数大减，日仅二、三次，并带有黄色稀粪。体温正常，食欲渐启原方再进一剂，下痢红白全除，大便正常，惟觉起床行走时，头晕足软。再以原方去香连丸，加党参9克，当归6克。调理数日，连检大便二次，已无阿米巴原虫，于9月29日出院。,（杨志一:经方实验录,.,江西中医药,.1954,；,10:46,）,