质量管理工具降低药品调剂差错pdca案例-.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,降低药品调剂,差错率,药剂科,F-,发现问题,2014,年,12,月,7,日，药剂人员丙戊酸镁错误发成丙戊酸钠片，遭患者投诉；,2015,年,5,月,7,日，药剂人员少发,6,袋安康颗粒，病人发现后补发药品；,2015,年,5,月,25,日，奥美拉唑胶囊错发奥美拉唑镁肠溶片，护士发现后调换药品；,2015,年,6,月,8,日，阿普唑仑错发成艾司唑仑片，医生发现后调换药品。,调剂差错导致的影响,调剂差错,病人用药安全,增加护士工作量,患者投诉医患纠纷,2015,年,7-10,月调剂差错率统计表,月份,调剂处方数,调剂差错数,差错率,2015,年,7,月,31648,95,0.3%,2015,年,8,月,30496,86,0.28%,2015,年,9,月,31420,87,0.27%,2015,年,10,月,31937,90,0.28%,合计,125501,358,0.29%,0.29%,2015,年,7-10,月调剂差错率分析表,O-,成立,CQI,小组,职务,姓名,职称,/,职务,分工,组长,陈彥,住院部药房组长,布置改进任务，主持小组会议，形成制定实施制度及流程并与质管办保持沟通,联络员,李优明,主管药师,收集汇总资料并进行初步分析反馈给组长，参与部分改进措施,组员,余翡,药剂师,协助组长工作，负责收集数据,施先平,药剂师,陈宗妹,药剂师,刘三妹,药剂师,C-,明确现状,抽签决定排药病区,药剂师排口服药,药剂师排注射药品,药剂师核对口服药,14:30,护士核对注射药后取药,15,点护士取口服药,护士核对,口服药,药品有误，记录,药品无误,护士来药房补药,病人服药,U-,原因分析,2015,年,11,月,4,日,17:00,时,在,药剂科办公室召开原因分析会,绘制鱼骨图,2025/12/11 周四,2025/12/11 周四,2025/12/11 周四,调剂人员视疲劳,无自动排药机,医院管理系统不完善,药房发药清单与医嘱单不符,医嘱生成出差错,调剂流程欠规范,无奖罚制度,核对制度执行不到位,常用药品存在一品多规情况,药片外形、颜色相同,护士,药剂人员,药品调剂出错原因分析,登记制度未规范,药品,其它,制度,人员,未及时补充拆零药品，临时剥药影响,医生,责任心不强,人员不足,排药高峰期在中午,12-2,点，药剂人员易犯困,易混淆药品警示标签未及时更新,护士,3,点下班，催促药房发药,不能在规定时间改好医嘱,查对制度,药片小，多发或漏发,要因分析,责任心不强,警示标签未及时更新,调剂流程欠规范,医院管理系统不完善,核对制度执行不到位,无奖罚制度,设置目标值,目标值,S-,选择流程改进的方案,抽签决定排药病区,药剂师排口服药,药剂师排注射药品,药剂师核对口服药,14:30,护士核对注射药后取药,15,点护士取口服药,护士核对,口服药,药品有误，记录,药品无误,护士补药,病人服药,登记差错,重点核对品种数量,增加,S-,选择流程改进的方案,改进调剂流程，重点核对数量品种,两人交叉核对改为四人循环核对,自制排药清单夹，改善视疲劳,提高易混淆药品标识合格率,严格执行“四查十对”和奖惩制度,加强业务知识培训，提高责任心,改进措施,P-,计划,月份,步骤,2015.10,2015.11,2015.12,2016.1,2016.2,2016.3,2016.4,2016.5,2016.6,2016.7,2016.8,2016.10,2016.10,2016.11,2016.12,负责人,选定主题,刘石宝陈彦,计划拟定,陈彦 李优明,现况分析,陈彦 李优明,讨论对策,陈彦 李优明,实施改进,方案,陈彦,数据收集,李优明,确认效果,陈彦,制定标准,刘石宝,降低药品调剂差错率计划拟定表,D,-,实施阶段,更改排药流程,抽签决定排药病区,缺点：,拆零药品准备不充分，排药时要零时剥药品。,同时抽到两个,病人,多的病区，排药人员工作量大，排药时间明显加长。,药剂人员心情波动性大，影响排药准确率。,更改排药流程,排班表固定排药病区,优点：,平均分配工作任务。,四天排药同一个病区，熟记病区用药特点。,针对病区用药习惯，提前准备好拆零药品。,缩短排药时间，有宽裕的时间核对药品。,认真调剂药品,更改核对方法,两人互相交叉核对,A,B,四人循环核对,A,B,C,D,C,D,男一区,女三区,核对五六病区,男二区女一区,核对男一女三,男三区女二区,核对男二女一,五病区六病区,核对男三女二,核对人员为上一周期排药人员,认真核对药品,创意发药清单夹，改善视疲劳,原发药清单放置桌面,改进为发药清单,竖立,病区早药杯不够,药房备用药杯,医院管理系统不完善,信息科,医嘱清单不符,护士,医嘱转抄错误,药库人员,拆零药品不足,医生,医嘱录入有误,加强与科室沟通,易混淆药品品种多,完善标识合格率,完善易混淆药品标识合格率,完善易混淆药品标识合格率,完善易混淆药品标识合格率,易混淆药品标识合格率,100%,修订药剂科奖惩制度（,2016.2.5,）,责任心不强,加强培训，提升业务技能,规范各种登记本,调剂台检查,C-,检查,1,月,2,月,3,月,4,月,5,月,6,月,7,月,8,月,9,月,10,月,11,月,处,方,数,31768,23480,28739,31058,32130,30992,32297,29588,27504,29889,28574,差,错,数,32,24,25,31,32,25,23,21,20,19,18,差,错,率,0.10%,0.10%,0.09%,0.10%,0.10%,0.08%,0.07%,0.07%,0.07%,0.06%,0.06%,C-,检查,平均差错率：,0.08%,改善前后与目标值对比,A-,处理,1.,因口服排药量大，改善后大大降低了调剂差错率，但比目标值还存在差距。,2.,规范药品调剂流程，各药房严格执行双人核对后发药；,3.,抽签调剂病区改为固定排药病区方式推广至住院综合药房；,4.,“发药清单夹”推广至住院综合药房。,1.,监测项目：,降低药品调剂差错率,2.,预期目标：杜绝,药品调剂差错,3.,监测时间,2015,年,11,月,1,日至,2015,年,11,月,30,日,2016,年,1,月,1,日,-2016,年,11,月,30,日,0.29%,0.08%,4.,问题叙述：药房出现调剂差错现象，培加护士工作量，病人用药安全问题，容易引起医患纠纷,5.,原因分析：,责任心不强,易混淆药品品种多,警示标签未及时更新,调剂流程欠规范,医院管理系统不完善,核对制度执行不到位,无奖罚制度,6.,是否展开调查与改进：展开调查与改进偶发性异常，不需调查,计划（,Plan,）,1.,改进方案,改进调剂流程，重点核对数量品种,两人交叉核对改为四人循环核对,自己制作排药清单夹，改善视疲劳,严格执行四查十对制度和奖惩制度,加强业务知识培训，提高责任心,实施（,Do,）,更改排药流程,更改核对方法,创意发药清单夹,药房增加备用药杯,加强与科室之间的沟通,执行奖惩制度,规范各种登记本,处理（,Action,）,1.,标准化：优化住院部药房摆药流程；,固定排药病区方式推广至住院综合药房；“发药清单夹”推广至住院综合药房。,2.,持续监控：持续进行数据收集，进一步降低,药品调剂差错率,3.,进一步改进空间：提高工作效率，缩短调剂药品时间,检查（,Check,）,住院部药房药品调剂差错率降低至为,0.09%,。,改进后监控数据追踪,日期,2015.11,2015.12,2016.1,2016.2,2016.3,2016.4,2016.5,2016.6,2016.7,2016.8,2016.9,2016.10,2016.11,差错率,0.21%,0.10%,0.10%,0.10%,0.09%,0.10%,0.10%,0.08%,0.07%,0.07%,0.07%,0.06%,0.06%,思考？,1.,进一步降低药品调剂差错率。,2.,提前拆零药品，存在质量问题。,3.,徒手排药，药品之间交叉污染。,4.,排药时间长，影响病人服药时间。,缩短药品调剂时间,下一个,PDCA,循环：,