crt的起搏参数的优化和程控-课件-幻灯-PPT.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CRT的起搏参数的优化和程控,汪芳 史浩颖,上海交通大学附属第一人民医院心内科,许多早期的观察性研究和一系列的随机对照试验均充分证实了心脏再同步化治疗的安全性及其长期效果,CRT是一个非常有效的治疗方法，但是有部分患者效果欠佳或未得到最大的优化,因此，如何识别CRT的故障以及如何优化起搏参数是我们面临的一个很大的挑战,CRT术后必须考虑的问题,首先，患者是否对该治疗有效？（术后疗效的评价）,其次，患者的血流动力学是否得到优化？舒张充盈时间有没有进行理想的调整？收缩同步性是否得到充分的提高？这包括AV间期和左右心室间起搏顺序的调整,最后，CRT能否够持续起效？包括左心室能否持续夺获，有无的心房和心室感知事件？,内容,AV间期优化,VV间期优化,三腔起搏器的诊断和程控,为什么需要进行参数的优化？,优化起搏器设置，可以改善左室舒张充盈和收缩同步性，增加患者疗效,因为：,不同的病人其自身的房间传导和心房收缩情况不同需要AV优化,LV 起搏导线并不是在每一个患者中都植入在最理想的部位，有些LV节段可能存在传导延迟需要VV优化,主动脉压,左心室压,心房收缩压,P,R,起搏前,PP,左室收缩开始,P,V,起搏后,PP,左室与心房收缩同步,舒张期二尖瓣返流,AV优化的原理,CRT的机制I-房室同步,AV优化的原理,最重要的概念,理想的AV间期,使左房的收缩峰压出现在左室收缩开始时,理想的AV间期使左室的被动充盈时间最长，而不限制左房收缩引起的主动充盈,AAI with long PR VDD-AVD 60ms VDD-AVD 180ms,Peak AP,in mid Din Sat onset of S,EA,EA fusionA A/TNL E-A,D MR,AV优化的方法和相关临床研究,AV优化的方法,Ritter,方法,主动脉或左室流出道速度时间积分,（,VTI,）,二尖瓣血流的速度时间积分,(EA VTI),舒张充盈时间,(EA,时间,),Ritter,方法,QA,short,QA,long,AV_long=200 ms,QA_long=62 ms,a,=200+62=262 ms,AV short=50 ms,QA short=142 ms,b,=50+142=192 ms,Optimal AVD,=A-b+AV short,=262 192+50,=120 ms,At baseline AVD=100,AVD=50 QA=130,AVD=200 QA=50,Optimal AVD=120,Ritter方法,存在的问题：,部分患者图象信号不理想，识别QRS的起点和A波终点较为困难,应用于房室传导阻滞的患者优于经验性的设置，但在CRT的患者中尚未得到有效的验证,主动脉或左室流出道速度时间积分（VTI）,每搏输出量左室流出道面积速度时间积分（VTI）,左室流出道面积固定，VTI越大，每搏输出量就越大,不正确,正确,Get Parallel to FlowUse Your Road Map,25 mm/sec,100 mm/sec,50 mm/sec,扫描速度,随机、单盲、前瞻性的研究，n=40,比较根据主动脉VTI进行AV优化和经验性设置AV间期120 ms对心功能影响的差别（两组都为VDD模式）,结果，在AV间期程控即刻，两组的主动脉VTI分别改善4.0 1.7 cm和1.8 3.6 cm(P 0.02),EF分别增加7.8 6.2%和 3.4 4.4%(P 0.02)。,而且，3个月后，经多普勒超声优化组的纽约心功能分级和生活质量评分的改善优于随机设置组。,结论，应用主动脉VTI进行AV间期的调整优于经验性AV间期设置。,Sawhney NS,Heart Rhythm.2004;1:562-7,Sawhney NS,Heart Rhythm.2004;1:562-7,二尖瓣血流速度时间积分 (EA VTI)左室舒张充盈时间,AVD=80 ms,AVD=220 ms,Truncation,Fusion,&,SAV=120MS,Case 1:Bi-V pacing,AVD=220,AVD=80,AVD=90,AVD=100,AVD=130,Case 2:Bi-V Pacing,AVD=150 ms,AVD=275 ms,AVD=250 ms,AVD=225 ms,AVD=200 ms,150 ms,225 ms,AV间期优化,几种方法的比较,以导管测得最大左室dP/dt(max)的AV间期为理想的AV间期，比较根据以上各种多普勒超声方法与左室dP/dt(max)的相关性,N30,EA VTI 方法与左室dP/dt(max)得到的AV间期在 29患者中符合(r=0.96),EA 间期在20 患者中符合(r=0.83),左室VTI在 13 患者中符合(r=0.54),Ritters 方法没有一个患者符合(r=0.35).,因此，二尖瓣血流最大VTI的测量是最准确的方法,Jansen AH,Am J Cardiol.2006 Feb 15;97(4):552-7.,Jansen AH,Am J Cardiol.2006 Feb 15;97(4):552-7.,Jansen AH,Am J Cardiol.2006 Feb 15;97(4):552-7.,Jansen AH,Am J Cardiol.2006 Feb 15;97(4):552-7.,Jansen AH,Am J Cardiol.2006 Feb 15;97(4):552-7.,Optimal AV Delays Can Change At Every Follow-up,1,Wide variations,were seen,for AV and VV delays between implantation and follow-up,The,AV delay changes,found at every follow-up were,coupled with reverse remodeling,related to CRT,Optimizing AV and VV delays at each follow-up may further improve the benefit of CRT on LV function,1.Cinzia Valzania M.D.Cardiac Resynchronization Therapy:Variations in Echo-Guided Optimized Atrioventricular and Interventricular Delays During Follow-Up ECHOCARDIOGRAPHY,Volume 24,October 2007,运动时AV间期的优化,正常房室结传导时间在活动时缩短，它保证了活动时房室收缩的同步性,Scharf研究发现：通过起搏或运动增加患者的心率（36个患者），应用主动脉VTI进行AV优化，基础状态下的AV间期为9919 ms，当心率增快时，增加的心率、AV间期和VTI呈线性相关,心率每增加10次/分，主动脉VTI 增加0.047 cm/s，理想的AV间期增加20 ms。因此他认为与正常起搏患者相反，CRT患者中心率增快时，理想的AV间期需要延长，因为收缩功能更依赖于前负荷的增加,运动时AV间期的优化,Mokrani的研究也证实，如果根据左室流出道VTI为标准进行AV间期优化，37%患者运动时理想AV间期比静息时AV间期短，37%患者无变化，26%患者运动时理想AV间期比静息AV间期长,如果根据左室充盈时间为标准进行AV间期优化，27%患者运动时理想AV间期比静息时AV间期短，23%患者无变化，50%患者运动时理想AV间期比静息AV间期长,该研究认为，由于在较高比例患者中，运动时理想AV间期较静息时理想AV间期长，运动时AV间期自动缩短不作为常规推荐,注意点：,在实际的情况下，首先优化静息时的AV 间期，然后优化运动时的AV 间期，记录其体表心电图以保证心室夺获,多数患者最大和最小的SAV的差异是20-40ms,所有的CRT起搏器都有DDDR模式，需防止由频率应答感受器引起房率增加。如果频率应答感受器过于的敏感，PAV过度的缩短，使左室起搏在左房收缩之前。谨慎的做法常把最大的感知频率设置为120 bpm，最大的跟踪频率设置为220-年龄,VV间期优化,VV,间期（左室先起搏）,P-wave,R-wave,A,V,R,V,L,LV first,VV delay,VV,AV,AV delay,VV,间期,AV,R,和,AV,L,P-wave,R-wave,A,V,R,V,L,V-V timing,A,AV,R,AV,L,AV,R,AV,L,VV间期优化的原理,窦房结,房室结,改变,CRT,中左右心室电极刺激顺序,进一步改善收缩同步性,部分代偿电极位置的不理想,使患者最大受益于,CRT,的治疗,起搏治疗,传导阻滞,VV间期优化的原理,VV优化的方法和相关临床研究,如何进行VV间期的优化,M,型超声,主动脉或左室流出道速度时间积分,（,VTI,）,组织多普勒评价心室功能或同步性,QRS,宽度,有创的方法：左室,dP/dtmax,LV 20,LV 4,RV 20,M型超声,-,80-60-40-20020406080,LV First RV First,RV(Pulmonary Flow),LV(Aortic Flow),Stroke Volume,Maximum Output(VTI),左室流出道速度时间积分（VTI),VV,间期优化,Sogaard Circulation 2002,Mortensen PACE 2004,Bordacher JACC 2004,Porciani Am J Cardiol 2005,Vanderheyden JACC 2005,组织多普勒,Source:Soggard P,Circulation.2002;106:2078-2084,Source:Soggard P,Circulation.2002;106:2078-2084,左室dP/dtmax,VV优化对左室收缩功能参数dP/dtmax的影响,结果，44个患者中左室先起搏时dP/dt最大，6个患者中同时起搏时dP/dt最大，3个患者中右室先起搏时dP/dt最大,van Gelder BM et al.Am J Cardiol 2004;93:1500-3,The IEGM technique for AV and VV intervals,The IEGM technique for AV and VV intervals,VVopt=0.5(,+,),LVpRVs-RVpLVs,VV优化的相关临床研究,Leon AR,，J Am Coll Cardiol.2005,20;46:2298-304,多中心、前瞻性、非随机的临床试验，为期6月，入选422个患者,研究目的：在 MIRACLE研究中，与对照组相比，顺序起搏六月的CRT患者是否能进一步六分钟步行距离、纽约心功能分级和生活质量的改善，是否增加每搏输出量,结果：在77患者中顺序起搏增加每搏输出量（中位数 7.3%).与双室同时起搏相比，NYHA功能分级或生活质量评分无改善，但是顺序起搏患者表现出了更好的运动耐量。,结论：在多数患者中，双心室顺序起搏与同时起搏相比，每搏输出量轻度增加，运动耐量提高，但是心功能分级或生活质量无进一步改善,VV优化可进一步改善心室内同步性,术前,术后,优化后,LV-RV=4MS,注意点：,当起搏器设置为LVtip，RVring时，有可能发生右室的阳极刺激,如果要使左室先于右室起搏，就要保证不发生右室阳极的夺获,相反，如果要使右室先于左室起搏，右室阳极的刺激就不会成问题，因为左室刺激时，右室处于不应期,把LV-RV间期程控在20ms之内可以减少左室夺获位于心室易损期的机会,右室阳极夺获,推荐的方法,确认所有电极都能夺获，将装置程控为DDD,明确有无阳极夺获，若有，先纠正阳极夺获,调整VV间期：先在基线值时进行，然后调整VV间期，每次相隔20ms，寻找最佳超声参数时的VV 间期,得到初步的设置后微调,一旦找到最佳VV间期，即对其进行程控，然后进行AV优化,如果在基线时，A 波未发生切尾现象，缩短AV延迟观察LV充盈是否改善或同样较好,如果A波被切尾，逐渐延长AV延迟直到出现完整的未被切尾的A波，并依旧有100%的心室起搏图形,谢 谢！,