CKD-MBD中国指南2018教学内容.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国慢性肾脏病,-,矿物质和骨异常,诊治指南,中华医学会肾脏病学分会,M-R20190418V1,目录,慢性肾脏病,-,矿物质和骨异常（,CKD-MBD,）,临床出现以下一项或多项表现,:,01,02,03,钙、磷、,PTH,或维生素,D,代谢异常,骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常,血管或其他软组织钙化,CKD-MBD,管理目标,管理异常的生化指标,降低死亡率,和提高生活质量,血清钙、磷、甲状旁腺激素达标,目录,CKD-MBD,的诊断,实验室生化指标,骨骼异常,血管或其他软组织钙化,Laboratory,Abnormalities,Bone,Abnormalities,Vascular,Calcification,CVD,FRACTURES,MORTALITY,CKD-MBD,的诊断,生化指标的监测时机,成人,CKD,患者，推荐,CKDG3a,期开始监测血清钙、磷、,iPTH,及,ALP,水平，并建议检测,25,（,OH,）,D,水平。（未分级）,生化指标的监测时机,Levin A,Bakris GL,et al.Kidney Int.2007 Jan;71(1):31-8.,Kalantar-Zadeh K1,Kuwae N,et al.,Kidney Int.,2006 Aug;70(4):771-80.,Guyatt GH,Oxman AD,et al.,BMJ,2008,336(7651):995-998,Gonzalez EA,Sachdeva V,et al.,Am,J,Nephrol,2004,24(5):503-510,CKD-MBD,的诊断,生化指标的监测频率,CKD,分期,血 磷,血钙,ALP,iPTH,25(OH)D,G1-G2,6-12,月,6-12,月,6-12,月,根据基线水平和,CKD,进展情况决定,G3a/G3b,6-12,月,6-12,月,6-12,月,根据基线水平和,CKD,进展情况决定,根据基线水平和治疗干预措施决定,G4,3-6,月,3-6,月,6-12,月,如,iPTH,升高可缩短,6-12,月,根据基线水平和治疗干预措施决定,G5,1-3,月,1-3,月,6-12,月,如,iPTH,升高可缩短,3-6,月,根据基线水平和治疗干预措施决定,需要注意的问题和原则,对于,CKD G3a-G5D,期患者,各项生化指标说明,血清钙,具有生物学活性的离子钙仅占血清总钙,40-50%,血清钙只占体内总钙的,1%,左右，大部分钙沉积在骨中。,当血清白蛋白浓度低于,40g/L,时，建议采用校正钙,校正钙,(mg/dl)=,血清总钙,(mg/dl)+0.8*4-,血清白蛋白,(g/dl),日本：校正钙,(mg/dl)=,血清总钙,(mg/dl)+4-,血清白蛋白,(g/dl),各项生化指标说明,血清磷,de Boer IH,Rue TC,Kestenbaum.Am J Kidney Dis,2009,53(3)：399-407,Portale AA,Halloran BP,Morris RC Jr.J Clin Invest,1987,80(4):1147-,1154,Trivedi H,Moore H,Atalla J.J Nephrol,2005,18(4):417-422,各项生化指标说明,PTH,检测的主要困难在于片段,PTH,的影响。,PTH,变化趋势比单个数值更有意义,第二代,PTH,检测（免疫法）：检测的是,iPTH,iPTH=1-84 PTH+7-84 PTH,第,3,代,PTH,检测：真正的,1-84,氨基酸全长,PTH,（,wPTH,，全,PTH,），但临床上尚未广泛使用。,仍以,iPTH,作为甲状旁腺激素水平主要参考指标。,784PTH,有减弱,184PTH,升高血钙及增加尿磷排泄的作用,PTH,各项生化指标说明,25,（,OH,）,D,金标准：高效液相色谱；,放免法仅检测血清总,25(OH)D,；,液相色谱串联质谱法能同时检测,25(OH)D,2,、,25(OH)D,3,和总,25(OH)D,，成本高，需“熟练工”，未广泛推广。,步骤复杂,耗时，昂贵,临床常用,建议定义,25,（,OH,）,D,15ng/ml,为维生素,D,缺乏，,15ng/ml,且,30ng/ml,为维生素,D,不足,各项生化指标说明,ALP,肝脏疾病和骨骼疾病时都会出现,若数值偏高需排除肝病对,t-ALP,的影响,b-ALP,需放免法测定，有条件建议,b-ALP,作为评估,CKD-MBD,指标。,血清的,ALP,主要来源于肝脏和骨骼。,t-ALP,：总碱性磷酸酶,b-ALP,：骨特异性碱性磷酸酶,由成骨细胞产生，是反映成骨细胞活性的指标，能准确反映骨形成的状态,骨的评价,骨密度测定,对于有,CKD-MBD,证据的,CKDG3a-G5,期患者，骨密度,不能预测肾性骨营养不良的类型,。,骨密度对于,CKD G3a-G5,期患者骨折发生风险的预测价值还需进一步评估。,在可能根据骨密度结果选择治疗措施时，建议行骨密度检测。（,2B,）,骨的评价,骨活检,CKD-MBD,诊断金标准；,临床实施困难，不推荐常规进行（未分级）,具备以下指征，有条件建议进行：,不明原因骨折、持续性骨痛、不明原因高钙血症、不明原因低磷血症、可能的铝中毒及使用双膦酸盐治疗,CKD-MBD,之前。,（未分级）,骨病变的评价,生化指标,Danese MD,Kim J,Doan QV,et al.Am J Kidney Dis,2006,47(1):149-156,Urena P,Hruby M,Ferreira A,et al.J Am Soc Nephrol,1996,7(3):506-512,血管钙化的诊断和评估,目录,CKD-MBD,的预防和治疗,CKD-MBD G3a-G5D,期患者，,CKD-MBD,治疗应该基于对钙、磷及,PTH,的综合评估。（未分级）,制定临床决策时，不应单纯聚焦于某一项指标的检测数值，更应纵向关注该指标的变化趋势，并判断该指标对其他指标的影响。,降低高血磷，维持正常血钙,目标值,过高或过低,的血磷水平均可,增加患者的死亡和心血管不良事件影响,控制血磷的困难：,过于严格控制饮食：降低生活质量、甚至增加营养不良风险，增加死亡率,限制饮食磷摄入对于进展性,CKD,患者血磷作用控制收效甚微,应用大剂量肠道磷结合剂可能带来相关不良反应,Shinaberger CS,Greenland S,Kopple JD,et al.Am J Clin Nutr,2008,88(6):1511-1518,de Boer IH,Rue TC,Kestenbaum B,.,Am J Kidney Dis,2009,53(3)399-407,Sh,arma,S,Waikar SS,.,Am J,Ki,dney Dis,2,0,1,3,6,1(6,):1,043-1045,血磷,正常：,0.87-1.45mmol/L,CKD G3a-G5D,期：尽量使升高的血清磷,降至接近正常范围。（,2C,）,降低高血磷，维持正常血钙,血清钙,2.75mmol/L,或,2.10mmol/L,均增加患者死亡风险,纠正低钙血症可能带来的风险：,CKD,患者钙平衡紊乱，但细胞外液钙浓度仍可正常,不能单纯以血钙水平作为反映机体钙平衡的有效指标,Floege J,Kim J,Ireland E,et al.Nephrol Dial Transplant,20,1,1,26(6),:,1948-1955,Houillier P,Froissart M,Maruani G,et al.Nephrol Dial Transplant,2006,21(1):29-32,Felsenfeld AJ,Levine BS,Rodriguez M.Semin Dial,2015.28(6):564-577,目标值,血钙,正常：,2.1-2.5mmol/L,成年,CKD G3a-G5D,期：,尽可能避免高钙血症。（,2C,）,控制饮食，限制磷摄入,CKD G5D,期，建议采用专业化的强化教育，改善血磷控制。（,2B,）,建议限制摄入蛋白质的总量，选择磷,/,蛋白质比值低的食物，限制含有大量磷酸盐添加剂的食物。（未分级）,CKD G3a-G5D,期，血磷超过目标值，应限制饮食磷摄入（,800-1000mg/d,），或联合其他降磷治疗措施。（,2D,）,3,2,1,限制蛋白质摄入总量,Shinaberger CS,Greenland S,Kopple JD,et al.Am J Clin Nutr,2008,88(6):1511-1518,饮食中高蛋白的摄入往往与高磷摄入密切相关,1,低蛋白、低磷饮食所带来的顾虑：蛋白质,-,能量消耗,2,通过限制饮食中蛋白质的方法来降低血磷可能抵消降磷所带来的益处,3,选择用磷,/,蛋白比值来衡量饮食中的磷负荷更为合适,4,选择磷,/,蛋白比更低的食物,蛋白质和磷的平衡,在确定蛋白质摄入足够时，摄入磷越少越好,通常选择磷,/,蛋白比小于,12mg/g,的食物,磷,/,蛋白质比值低的食物,鸡蛋清,猪皮,海参,磷,/,蛋白质比值高的食物,酸奶,蘑菇,脱脂奶粉、葵花籽、芝麻酱,选择植物来源蛋白质，巧做补充和搭配,01,02,03,植物蛋白生物利用率低,肠道微生物可能会产生提高机体对植物磷的吸收的,可能会导致其他矿物质元素的缺乏,CKD,患者进食植物来源蛋白质后，血磷水平明显降低、尿磷排泄降低、血,FGF-23,水平降低,顾虑：,Moe SM,Zidehsarai MP,Chambers MA,et al.Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(2):257-264,Fredlund K,Isaksson M,Rossander-hulthen L,et al.J Trace Elem Med Biol,2006,20(1):49-57,Markiewicz L.H.Honke J,Haros M,et al.J Appl Microbiol,2013,115(1):247-259,饮食控制的其他要点,限制含磷添加剂的摄入：加工食品、速食品、速溶食品、饮料中的大量磷酸盐添加剂；注意药物中的“隐藏磷”（赋形剂、活性成分等）。,1,正确选择烹饪方式：焯水可以去除食物中的磷、钾、钠等。,2,强化教育改善血磷控制,3,Sullivan C,Sayre SS,Leon JB,et al.Jama,2009,301(6):629-635,Sherman RA,Mehta O.Clin J Am Soc Nephrol,2009,4(8)1370-1373,Sullivan CM,Leon JB,Sehgal AR.J Ren Nutr,2007,17(5):350-354,Cupisti A,Moriconi D,DAlessandro C,et al.J Nephrol,2016,29(6):857-862,透析治疗方案调整,CKD G5D,期,HD,患者，应充分透析，并考虑延长透析时间或增加透析频率，以更有效清除血磷。（,2C,）,CKD,G5D,期患者，建议透析液钙离子浓度为,1.25-1.5mmol/L,（,HD,）或,1.25mmol/L,（,PD,）。（,2C,）,Hou SH,Zhao J,Ellman Cfet al.Am J Kidney Dis,1991,18(2):217-224,Argiles A,Kerr PG,Canaud B,et al.Kidney Int,1993.43(3),:,630-640,Sigrist M,M,c,lntyre CW.J Ren Nutr,2006.16(1):41-46,Fukagawa M,Komaba H,Onishi Y,et al,.,Am J Nephrol,2011,33(5):427-437,Ok E,Asci G,Bayraktaroglu S,et al.J Am Soc Nephrol,2016,27(8):2475-248,6,Spasovski G,Gelev S,Masin-spasovska J,et al.,Bone,2007,41(4):698-703,药物治疗,3,1,2,4,CKD,G3a-G5D,期患者，应当在血磷进行性、持续性升高时，开始降磷治疗。（未分级）,血磷正常患者进行降磷治疗，可能会造成营养物质丢失、胃肠道不适。,尚不能证明预防性降磷治疗可以改善钙化、心血管事件。,降磷治疗不单纯是磷结合剂的使用，也包括饮食、透析等多方面干预。,临床研究发现钙化进展虽然在含钙磷结合剂组和非含钙磷结合剂组间存在差异，,但非含钙磷结合剂组与安慰剂组相比并无优势。,Block GA,Wheeler DC,Persky MS,et al.J Am Soc Nephrol,2012,23(8):1407-1415,Hill KM,Martin BR.Wastney ME,et al.Kidney Int,2013,83(5):959-966,含钙磷结合剂,A,CKD,G3a-G5D,期患者，应限制含钙磷结合剂的使用。（,2B,）,B,含钙磷结合剂可能导致患者正钙平衡、加重异位钙化、增加患者死亡风险,Block GA,Wheeler DC,Persky MS,et al.J Am Soc Nephrol,2012,23(8):1407-1415,Hill KM,Martin BR.Wastney ME,et al.Kidney Int,2013,83(5):959-966,Jamal SA,Vandermeer B,Raggi P,et al Lancet,2013,382(9900):1268-1277,Habbous S,Przech S,Acedillo R,et al.Nephrol Dial Transplant,2017,32(1):111-125,磷结合剂的选择,CKD,G3a-G5D,期患者，应强调磷结合剂使用的个体化。（未分级）,03,根据患者,MBD,指标紊乱的特点、是否存在血管钙化或无动力性骨病风险、药物依从性等方面综合考虑,01,合并严重或症状性低钙血症的高血磷患者，含钙磷结合剂是重要降磷措施之一，但应避免长期、大量应用。,02,非含钙磷结合剂费用较贵、药物不良反应不耐受、口感差是患者停用的主要原因。,Ghimire S,Castelino RL,Lioufas NM et al.Plos One,2015,10(12):e0144119,Yusuf AA,Weinhandl ED,St Peter WL.Am J Kidney Dis,2014,64(1):95-10,Rizk R,Hiligsmann M,Karavetian M,et al.Nephrology(Carlton),2016,21(3):178-187,控制继发性甲状旁腺功能亢进,CKD,G3a-G5D,患者，对血清钙、磷管理的同时，应重视对,SHPT,的控制。（未分级）,iPTH,的目标值,iPTH,轻度升高甚至正常偏高与全因死亡、心血管死亡风险增加相关，需,早期监测,iPTH,水平,并动态观察，充分,重视,CKD,患者,iPTH,轻度升高,的临床意义。,CKD G3a-G5,期非透析患者最佳,iPTH,尚不清楚，,iPTH,水平进行性升高或持续高于正常上限的患者，建议评估是否存在以下可干预因素：高磷血症、低钙血症、高磷摄入、维生素,D,缺乏。（,2C,）,1,SHPT,治疗中不能只考虑一次升高的,iPTH,值。,2,Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD-MBD Work Group.Kidney Int Suppl,2009,13:S1-130,Evenepoel P,Bover J,Urena Torres.Kidney Int,2016,90(6):1184-1190,Saab G,Bomback AS,Mcfarlane SI,et al.J Clin Endocrinol Metab,2012,97(12):4414-4421,iPTH,的目标值,过高或过低的,PTH,：,增加透析患者的死亡风险,增加骨折风险,试剂盒、检验方法的变异，不规定具体的数值,建议,CKD G5D,患者的,iPTH,水平应维持在,正常值上限,的,2-9,倍。,(2C),与营养不良相关,N,aves-diaz M,Passlick-deetjen J,Guinsburg A,et al.Nephrol Dial Transplant,2011,26(6):1938-1947(323)Tentori F,Wang M,Bieber BA,et al.Clin J Am Soc Nephrol,2015,10(1):98-109,Noondeij M,Cranenburg EM,Engelsman LF,et al.Nephrol Dial Transplant,2011,26(5):1662-1669,Rhee H,Song SH,Kwak IS,et al.Clin Exp Nephrol,2012,16(3):433-441,白建梅,张凌,金承刚,等,.,中国动脉硬化杂志,2015,5:448-452,Souberbielle JC,Boutten A,Carlier MC,et al.Kidney Int,2006,70(2)345-350,继发性甲旁亢的治疗,控制高磷血症，维持血钙水平达标,甲状旁腺切除术,合理使用活性维生素,D,及其类似物、拟钙剂,治疗,SHPT,药物选择,对于,CKD,G3a-G5,期未接受透析的成年患者，不建议常规使用活性维生素,D,及其类似物。（,2C,）,对于,CKD,G5D,期需要降,PTH,治疗的患者，,建议使用活性维生素,D,及其类似物、拟钙剂，或使用活性维生素,D,及其类似物联合拟钙剂治疗。,（,2B,）,对于伴有严重、进行性甲状旁腺功能亢进的,CKD,G4-G5,的患者，可以使用活性维生素,D,及其类似物。（未分级）,活性维生素,D,的使用,营养性维生素,D,营养性维生素,D,有明显降低,iPTH,、治疗,SHPT,以及补充维生素,D,缺乏或不足的作用,01,02,活性维生素,D,作用特点,结合肠道和甲状旁腺的维生素,D,受体，升高血钙、抑制甲状旁腺,PTH,合成和分泌,03,心血管事件,对心血管事件终点影响有待进一步明确,04,升高血钙,使用活性维生素,D,及其类似物与患者高钙血症有关,帕立骨化醇与骨化三醇对导致高钙血症无明显差异,Wang AY,Fang F,Chan J,et al.J Am Soc Nephrol,2014,25(1):175-186,Thadhani R,Appelbaum E,Pritchett Y,et al.Jama,2012,307(7):674-684,Li XH,Feng L,Yang ZH,et al.Nephrology(Carlton),2015,王志虹,张凌,杜学海,.,中日友好医院学报,1999,13(2):81-83,Baker LR,Muir JW,Sharman VL,et al.Clin Nephrol,1986,26(4):185-191,Moe SM,Saifullah A,Laclair RE,et al.Clin J Am Soc Nephrol,2010,5(2):299-306,Sprague SM,Crawford PW,Melnick JZ,et al.,Am J Nephrol,2016,44(4):316-325,拟钙剂的使用,降低全因死亡风险、心力衰竭和心源性猝死风险,全因及心血管死亡率,变构激活钙敏感受体，减少,PTH,释放,不增加肠道对钙磷的吸收,作用机制,建议从小剂量开始，调整间期：,3,周或以上,给药初期每周测定,1,次血钙，维持期,2,周测定,1,次血钙,iPTH,在正常上限两倍以下时减量或停用,使用,仅为轻度到中度,血钙降低,明确降低,iPTH,以及改善其他矿物质代谢异常生化指标的作用,改善生化指标,减少骨折、降低促红素用量、减少甲状旁腺切除率以及心血管住院率。,其他,Mei C,et al.Hemodial Int,2016,20(4)589-600,Block GA,Zaun D,Smits G,et al.,Kidney Int,2010,78(6):578-589,Tsuruta Y,Okano K,Kikuchi K,et al.Clin ExpNephrol,2013,17(1):120-126,Cunningham J,Danese M,Olson K,et al.Kidney Int,2005,68(4):1793-1800,Fusaro M,Dangelo A,Naso A,et al Ren Fail,2011,33(7)732-735,活性维生素,D,与拟钙剂联合使用,urena-tores P,Bridges I,Christiano C,et al,.,Nephmol Dial Transplant,2013,28(5)1241-1254,Fishhane S.Shapiro WB,Corry DB,et al.Clin J Am Soe Nephrol2008,3(6):1718-1725,Spiegel DM,Mephatter L,Allison A,et al Clin J Am Soc Nephrol,2012,7(4):632-639,甲状旁腺切除术指征,CKD,G3a-G5D,合并药物治疗无效的严重,SHPT,患者，建议性甲状旁腺切除术。（,2B,）,出现以下情况，建议性甲状旁腺切除术（未分级）：,A,iPTH,持续大于,800,pg/ml,（正常,16-62pg/ml,）；,C,具备至少,1,枚甲状旁腺增大的影像学证据（,eg,彩超直径大于,1cm,，丰富血流）；,B,药物治疗无效的持续高钙和（或）高磷血症；,D,以往对活性维生素,D,或类似物抵抗。,甲状旁腺切除术分类,甲状旁腺全切,+,自体移植,最适合难治性,SHPT,、有效缓解,SHPT,症状，避免术后顽固低钙血症,甲状旁腺次全切除术,复发率较高、再次手术难度增大、风险增加,甲状旁腺全切术,可导致无动力骨病、永久性甲状旁腺功能减退可能、长期钙替代治疗,防治高磷血症：,建议控制,CKD,患者的高磷血症以降低血管钙化风险，防治措施包括限制饮食磷的摄入，选择合适的磷结合剂、充分透析或增加透析对磷的清除及有效控制,SHPT,。（未分级）,对于需要磷结合剂治疗的,CKD G3a,G5D,患者，建议限制含钙磷结合剂的使用。（,2B,）,避免高钙血症：,建议避免,CKD,患者发生高钙血症以降低血管钙化风险。建议使用钙浓度为,1.25,1.5mmol/L,的透析液。（,2C,）建议准确掌握含钙药物与活性维生素,D,及其类似物的适应征。（未分级）,防治甲状旁腺功能亢进或低下：,建议治疗继发性甲状旁腺功能亢进并防止甲状旁腺功能低下，合理使用活性维生素,D,及其类似物、拟钙剂，或实施甲状旁腺切除手术。治疗过程中应监测血钙和血磷水平，避免高钙血症和高磷血症。（未分级）,血管钙化的防治,SHPT,治疗建议：,KD,IGO,指南,vs,中国指南,中国指南：,认可,KDIGO,指南,中,西那卡塞是一线用药,的地位,较为强调实施甲状旁腺切除手术。,基于国情：,考虑到中国国情，尤其是,偏远地区,经济原因，,故优先考虑传统治疗，同时甲状旁腺切除手术也是常见的治疗手段。,考虑到,PTx,为有创治疗，建议根据患者的医院和临床情况进行个体化治疗决策。,应考虑对西那卡塞治疗无效或因其不良反应难以耐受的患者行,PTx,手术。,西那卡塞治疗延迟或减少,PTx,手术,无论治疗前甲状旁腺腺体体积大小如何，西那卡塞均能有效减少甲状旁腺体积。,Hirotaka Komaba,et al.CJASN 2010;5:2305-2314,臨牀透析,vol.32 no.6 2016 59687,石田真理、角田隆俊，東海大学医学部付属八王子病院腎内分泌代謝内科,JSDT,指南,发布,REGPARA,(,西那卡塞,),在日本上市,西那卡塞使得日本的甲状旁腺切除术数量直线递减,REGPARA,(,西那卡塞,),在欧洲上市,西那卡塞降低,PTx-,欧洲数据,目录,附录一：血磷控制流程图,血磷,正常,饮食控制,透析治疗,接近正常,再全面评估血磷影响因素,处理,定期复查,改善饮食,定期复查,是,磷低,进行性或持续升高,CKD,G3a-G5D,期,是,进行性或持续升高,磷结合剂,避免含钙磷结合剂,选择磷结合剂,选择磷结合剂维持血钙在适合水平,成人,血钙高,成人,血钙不高,儿童,附录二：血钙控制流程图,血钙,正常升高,补充钙剂和,/,或活性维生素,D,及其类似物，调整透析液钙浓度,iPTH,正常升高,再评估,处理,定期复查,定期复查,是,明显低钙,超标,是,超标,停用钙剂和活性维生素,D,及其类似物，并降低血钙治疗,不高,或低,暂停钙剂和活性维生素,D,及其类似物，换拟钙剂，低钙透析,血,iPTH,升高,磷达标,iPTH,达标,甲状旁腺切除术,定期复查,定期复查,定期复查,否,低,进行性升高,是,是,否,按流程一,磷高,iPTH,iPTH,高，磷达标,接近正常,活性维生素,D,及其类似物,参照流程二,拟钙剂,参照流程二,活性维生素,D,及其类似物和,/,或拟钙剂,附录三：,CKD,患者,SHPT,诊治流程,低,停用钙剂，活性维生素,D,及其类似物,维生素,D,缺乏,低钙,按流程二,补充维生素,D,钙升高,低钙,钙正常,Better Kidneys,Better Life,健康肾脏，美好生活,肾脏维系生命,