中国成人血脂异常防治指南解读PPT.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,中国成人血脂异常防治指南解读,中华心血管病学会,中华糖尿病学会,中华内分泌学会,中华临床检验学会,中国成人血脂异常防治指南,（,2007,）,共同制订,指南制订的背景、条件,我国人民血脂异常显著增多,动脉粥样硬化性疾,病和糖尿病发病率日益增高,血脂异常的防治的概念、方法进展显著、迅速,我国人群血脂异常的流行病学资料已有一定积,累,血脂异常防治的国际经验进展显著,足为借鉴,专业人员和群众对血脂异常的认识有所提高,指南制订的指导思想,作为我国的当代指南,必须,结合中国人群血脂异常的特点,制定适合中国人的,调脂策略,以循证医学的证据作为制订防治方案的依据,吸收国际上血脂异常防治的经验,原则上与国际指南一致,具体上有别于国际指南,一、血脂与脂蛋白,血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（,TG,）,和其他类脂如磷脂等的总称。,循环血液中的胆固醇和,TG,必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白,(,apo,),结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。,脂蛋白的结构,胆固醇,磷 脂,载脂蛋白,胆固醇酯,甘油三酯,E,C,B-100,VLDL,脂蛋白的大小,（,超速离心法）,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度(,g/ml),直径(,nm),VLDL,5,10,IDL,VLDL,乳糜,残粒,HDL,3,HDL,2,乳糜,微粒,LDL,Lp(a),二、血脂检测及临床意义,1.,总胆固醇（,TC,）,TC,是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。,2.,甘油三酯（,TG,）,临床上所测定的,TG,是血浆中各脂蛋白所含,TG,的总和。,3.,高密度脂蛋白胆固醇（,HDL-C,）,HDL,具有抗动脉粥样硬化作用。,4.,低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）,LDL-C,浓度基本能反映血液,LDL,总量,血脂异常引起动脉粥样硬化的机制,高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。,高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实,动物实验；,人体动脉粥样斑块的组织病理学研究；,临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测,;,遗传性高脂血症易早发冠心病；,流行病学研究中的发现；,大规模临床降脂治疗试验的结果。,LDL,致动脉粥样硬化,HDL,抗动脉粥样硬化,黏附分子,内膜,血管腔,内皮细胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬细胞,细胞因子,泡沫细胞,被修饰的,LDL,HDL,抑制,LDL,的氧化,HDL,抑制黏附因子的表达,HDL,促进胆固醇逆向转运,单核细胞,三、血脂异常分类,血脂异常通常指血浆中总胆固醇和,/,或甘油三酯升高,俗称高脂血症。,实际上高脂血症也泛指包括低,HDL-C,血症在内的各种血脂血脂异常。,分类较为繁杂,归纳起来有三种,血脂异常的临床分型,降低,低高密度脂蛋白血症,b、,增高,增高,混合型高脂血症,、,增高,高甘油三酯血症,a,增高,高胆固醇血症,WHO,表型,HDL-C,TG,TC,分型,继发性或原发性高脂血症,继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、,-,受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。,在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症。,四、血脂异常的检出,20,岁以上的成年人至少每,5,年测量一次空腹血脂，包括,TC,、,LDL-C,、,HDL-C,和,TG,测定。,对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。,对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或,24,小时内检测血脂。,血脂检查的重点对象,冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者,高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者,冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者,皮肤黄色瘤者,家族性高脂血症者,40,岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查,我国人群的血脂合适水平,40,1.04,降低,200,2.26,60,1.55,160,4.14,240,6.19,升高,150-199,1.7-2.26,130-159,3.37-4.14,200-239,5.18-6.19,边缘升高,150,1.76,130,3.37,200,5.18,合适范围,TG mg/dL,TG mmol/L,HDL-C mg/dL,HDL-C mmol/L,LDL-C mg/dL,LDL-C mmol/L,TC mg/dL,TC mmol/L,在经济发展较快的大城市如北京，检测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的,缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）,发病率正在升高。,1984,年到,1999,年北京人群总胆固醇水平的升高,0,2,4,6,8,男性,女性,1984,1999,4.3,4.24,5.27,TC(mmol/L),24%,24%,Circulation 2004 110:1236-1244,5.33,用IMPACT Model来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率变化,危险因素的增加,胆固醇,77,糖尿病,19,BMI 4,吸烟,1,治疗改善减少的死亡,AMI,治疗,41,二级预防,20,心衰,10,心绞痛：,CABG&PTCA 2,降压治疗,24,40000,20000,0,-20000,增加了,1608,例死亡,治疗改善减少了,642,例死亡,Circulation 2004 110:1236-1244,1984,1999,五、心血管病综合危险的评估,一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和,即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度,二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。,我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素,危险评估,其他心血管病主要危险因素,高血压：在我国人群产生的影响大,吸烟,肥胖,早发缺血性心血管病家族史,年龄：男性,45,岁,女性,55,岁,高高密度脂蛋白血症,:,保护性因素,心血管病综合危险分层,极高危,高危,冠心病及其等危症,高危,中危,高血压且其他危险因素1,中危,低危,高血压，或其他危险因素3,低危,低危,无高血压且其他危险因素3,TC6.19mmol/L,或,LDL-C 4.14mmol/L,TC5.18-6.19mmol/L,或,LDL-C3.37-4.14mmol/L,危险分层,极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征,稳定型冠心病,稳定性心绞痛,陈旧性心肌梗死,有客观证据的,隐匿性心肌梗死,或心肌缺血,冠脉介入及冠脉手术后患者,冠心病等危症,有临床表现的冠脉以外动脉,的动脉粥样硬化,糖尿病,BP140/90mmHg,或正在接受,降血压药物治疗合并,3,项,缺血性心血管病危险因素者,冠心病及其等危症,极高危人群的定义,中国血脂指南定义,缺血性心血管病,合并,:,急性冠脉综合征病人,糖尿病,美国,NCEP ATP III,定义,心血管病合并,:,多重危险因素,(,特别是糖尿病,),严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）,代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯,200mg/dL+,非,HDL-C,130mg/dL,伴有,HDL-C 120U/L),，随访病人并进,行复查,，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀,临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率,1.5%-3%,，临床实践中报道比例为,0.3%-33%,21,个临床试验结果显示，肌病比率,5/100,000,人,年，横纹肌溶解,1.6/100,000,人,年,他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为,1/100,万处方,他汀对肌肉的影响,NLA,关于肌肉系统与他汀安全性的推荐,注意肌肉症状,(,疼痛,/,疲乏,/,无力等,),伴肌肉症状患者测定,CK,，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下,无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管,CK,水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用,若症状可以耐受，,CK,正常或轻度升高（,10ULN,），可继续他汀治疗（维持原剂量或减量）。,如,CK,中度或明显升高，则停用他汀。,安全有效推广应用他汀,当前我国他汀应用的问题,:,不足,-,应用面不够广,积极,不规范,-,安全掌握不够,谨慎,指南要求严格注意事项治疗,:,-,根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、,治疗目标值,-,按降脂强度和安全性合理选用药物,-,达标或降低,30-40%LDL-C,值,-,选择他汀单药或与其他药物合并应用,-,起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状,-,合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量,他汀以外的调脂药物,贝,特类,-,非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐,烟酸类,烟酸缓释制剂,胆酸螯合剂,(,调脂树脂类,)-,考来烯胺,考来替泊,胆固醇吸收抑制剂,依折麦布,其他,-3,脂肪酸,普罗布考,剂量及用法,吉非贝齐每日,0.91.2g,分,23,次服用,非诺贝特一般,0.1g/,次,3/d,有效后,0.1g/,次,2,次,/d,微粒化非诺贝特,0.2/,次,1,次,/d,苯扎贝特,0.2g/,次，2-,3,次,/d,副反应,胃部不适、恶心、食欲不振,血清转氨酶升高,伴血清,CK,增高的肌炎样疼痛（偶有）,常用调脂药物,贝特类,常用调脂药物,烟酸类,剂量及用法,-,缓释烟酸开始,0.5g/,晚，5-8周增至1.0,g/,晚，,以后根据反应调整剂量至1.52.0,g/,晚。,-,阿西莫司,0.25g/,次，,23,次,/d,，饭后服用,副反应,常见副反应：,面部潮红、皮肤血管扩张,消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等,严重的副反应：,消化性溃疡,糖耐量降低,糖尿病恶化,增高血尿酸，甚至引起痛风,阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化,常用调脂药物,烟酸类,剂量及用法：,考来烯胺,(4g),剂量：,16-24 g/,日,分,46,次,服用,考来替泊,(5g),剂量：,20-30 g/,日,分,2,剂服用,主要不良反应,:,腹胀、消化不良、便秘、胃部不适,干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂,溶性维生素等的吸收,常用调脂药胆酸螯合剂,药物联合调脂治疗,他,汀与,依折麦布,他汀与贝特,他汀与烟酸,他汀与胆酸螯合剂,他汀与,-,3,脂肪酸,1.,开始药物治疗时,血脂、安全性检查,(,肌酶、肝酶等,),达标、安全,未达标,6-12,月复查,调整剂量,达标、安全,2.48,周复查,6-12,月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,血脂异常治疗的其他措施,外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。,基因治疗技术尚不成熟。,透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。,七、特殊人群的血脂异常治疗,住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。,无论患者的基线,TC,和,LDL-C,值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。,使,LDL-C,降至,1.8,mmol/L(70mg,dL),或在原有基线上降低,40%,。,急性冠脉综合征时的降脂治疗,糖尿病,LDL-C,作为首要治疗目标：,治疗目标为,LDL-C5.65,mmol,/L(500/dl)，,可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低,TG。,在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。,常需要联合作用机制不同的降脂药物,老年人血脂异常的治疗,老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。,降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。,儿童血脂异常的治疗,目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂(考来烯胺或考来替泊)，所用剂量应因人而异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的降低血浆胆固醇水平的效果。,他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比准用于儿童严重高胆固醇血症的治疗。,小 结,与时俱进，中国特色，,学风严谨，行文流畅，,对中国心脑血管疾病防治意义重大,谢谢大家,