高血压讲课-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第23章抗高血压药,要求：,掌握,抗高血压药物的分类及其代表药的作用特点、作用机制、临床应用和不良反应；利尿药降压作用的特点及作用机理。,1,一、高BP的分型,正常血压:115,病因:原发性、继发性,2,抗高血压药的分类,一、,交感神经阻滞药,（一）中枢性抗高血压药 (,可乐定,),（二）神经节阻断药,（三）抗去甲肾上素能神经末梢药(,利血平，胍乙啶,),（四）肾上腺素-R阻断药,-R阻断药 (,普萘洛尔,),-R阻断药 (,哌唑嗪,),和-R阻断药(,拉贝洛尔,),3,二、,血管舒张药,（一）直接舒张血管药(,肼屈嗪,硝普钠,),（二）钙通道阻断药 (,硝苯地平,),（三）钾通道开放药 (,米诺地尔,),三、,影响血管紧张素II形成和作用药,（一）血管紧张素I转化酶抑制剂 (,卡托普利,),（二）血管紧张素II受体阻断药 (,氯沙坦,),四、,利尿药,(,氢氯噻嗪,),4,一、交感神经阻滞药,交感中枢,兴奋性神经元：,R-异丙肾上腺素,抑制性神经元：,2,R -去甲肾上腺素,外周交感抑制,血管舒张,BP ,HR,外周交感兴奋,BP ,HR,5,降压机制：,1、,延脑,抑制性神经元,2,受体,血管运动中枢,外周交感神经活性,BP,*亦是产生镇静等不良反应的原因,2、,延脑腹外侧核,I,1,咪唑啉受体,外周交感N活性,BP,3、,外周交感N突触前,2,受体,NA释放（负反馈）,BP,8,应用,1、中度高血压，其他降压药无效时：口服；,2、高血压危象：静脉点滴；,3、吗啡成瘾者戒毒,不良反应,1、中枢抑制、消化道抑制,2、久用可致水钠潴留合用利尿药；,3、停药综合征(反跳现象)合用受体阻断剂（酚妥拉明）,9,甲基多巴,特点,口服吸收率、显效时间略逊于可乐定,作用强度、降压机理类似于可乐定,降低肾血管阻力作用强,用于中、重度高血压，尤肾性高血压。,降压原理,在脑内转变为,a,-,甲基,NA，,作用于抑制性,N,元突触后膜,a,2,-R,。,10,不良反应,1、,中枢抑制、消化道抑制,：类似于可乐定,2、,抗球蛋白阳性反应：,长期(6个月)、大量(1.0g/日),3、,自身免疫反应,：溶血性贫血，血小板及粒细胞减少，红斑狼疮样综合征，肝损害。,立即停药,11,莫索尼定（第二代中枢性降压药）,特点,1、作用机制：,激动延髓腹外侧核吻部,1-咪唑啉受体,2、生物半衰期长；一日给药一次,3、对CNS和外周,2,受体作用弱，嗜睡、口干副作用小,4、用于轻、中度高血压。,12,（三）抗去甲肾上素能神经药,利血平(印度萝芙木)，降压灵(中国萝芙木),药理作用,1、,降压作用,：,作用特点,：,起效缓慢,温和,持久,作用机制：,耗竭,NA,能神经末梢囊泡内的递质。,与神经末梢囊泡膜上的胺泵结合,NA,、,DA,合成、储存、再摄取,递质耗竭,交感传导受阻，血管扩张，,BP,2,、中枢抑制作用：镇静、安定,13,临床应用,1、,轻度高血压：复方（,“北京降压0号”,）,2、躁狂型精神病：,不良反应,1、,副交感神经亢进；,2、中枢抑制症状,。,14,胍乙啶（递质耗竭剂）,作用特点,作用机制:,取代NA被摄入囊泡内,正常,递质耗竭,用于,中，重度高血压,降压作用强而持久，伴有心率减慢；,无中枢抑制作用；,久用可产生耐受性（水钠潴留）,易发生体位性低血压。,15,（四）肾上腺素-R阻断药,受体阻断药,作用机制,心脏的,1,受体,肾脏的,1,受体抑制肾素释放,突触前膜的,2,受体减少NA释放,CNS 的受体抑制中枢兴奋性神经元,改变压力感受器的敏感性，增加前列环素合成,16,特点,1、,温和，不易致体位性低血压,、单用适于轻度高血压(,抗高血压一线药物);,、与利尿药,血管扩张药合用于中、重度高血压,17,普萘洛尔（propranolol）,p.o.收缩压、舒张压均，合用利尿剂更好，生物,利用度低，,个体差异大，,肝代谢，肾排，可进入脑，胎,盘，乳汁。,久用不可突然停药，,以免发生停药综合征。,单用于轻、中度高血压，尤高心输出量，高肾素，伴,心绞痛者。,美托洛尔 选择性,1,阻断药,用于高血压，心绞痛。,18,1,受体阻断药,哌唑嗪 prazosin,1）选择性阻断突触后膜,1,受体，扩张血管，降压；,2）降压时不伴有心率加快，对肾小球滤 过率和肾血流没有不良影响,3）用于中度高血压及并发肾功能不良者,不良反应：首剂现象,19,1,、,受体阻断药,拉贝洛尔 labetolol,特点：,1、,(,1,=,2,),1,2.降压作用温和,不良反应轻,适于各型高血压；,3.较易引起体位性低血压。,20,二、血管舒张药,（一）直接舒张血管药,肼屈嗪 hydrolazine,作用：,选择性扩张小动脉(,舒张压收缩压),不良反应：,BP,反射性交感神经,心率,、耗氧量 心悸、心绞痛：合用,阻断剂,；,肾素分泌,水钠潴留耐受性：合用,利尿药,21,硝普钠 sodium nitroprusside,特点：,扩张小动脉、小静脉,作用机制：与血管内皮细胞、红细胞接触,释放NO,血管扩张,起效快，维持时间短；,口服不吸收，需静脉给药,用于高血压危象,急慢性心功能不全,22,（二）钙通道阻断药,硝苯地平 nifedipine(第一代二氢吡啶类),降压特点,1、口服吸收良好，起效快,2、作用短暂，可致血压剧烈波动,3、可引起反射性心率合用,受体阻断剂。,23,氨氯地平 Amlodipine(络活喜,第三代二氢吡啶类),降压特点,1,、对血管平滑肌选择性更强,;,2,、口服吸收率及生物利用度更高（,90%,）；起效和缓，渐进降压，疗效维持久；,3,、反射性兴奋交感神经，合用,受体阻断剂、噻嗪类利尿药；,4,、轻中度高血压；稳定型及变异型心绞痛,。,24,（三）钾通道开放药,促K,+,通道开放细胞膜超极化VDC不能开放Ca,2+,内流血管平滑肌松弛血压。,吡那地尔,药理作用：降低外周血管阻力,p.o.易吸收，1h达峰，生物利用度60%代谢物有活性，t,1/2,34h 肾排。,用于轻，中度高血压，,与利尿药、,受体,阻断药,合用可提高疗效并减轻副作用。,不良反应：,水肿（2550%）,，还有头痛，心悸，体位性低血压，多毛症，鼻粘膜充血等。,25,米诺地尔（minoxidil）长压定,强大的小动脉扩张药，,降压同时反射性兴奋交感神经。,直接开放ATP敏感性K,+,通道,小动脉扩张（静脉无明显,作用）血压下降，各脏器血流量增多，反射性心率加,快，收缩力增强，输出量增加34倍。,主要用于严重原发性或肾性高血压及它药无效时，,与,利尿药，阻断药合用提高疗效。,不良反应为水钠潴留，心悸，多毛症等,二氮嗪（diazoxide）强效，速效降压药。,i.v.用于高血压危象,高血压脑病。,不良反应多,常被硝普钠代替。,26,三、影响血管紧张素II形成和作用药,（一）血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素原,舒张血管，,Bp,肾素,ACEI ,血管紧张素,I,(-),缓激肽,ACE转化酶,血管紧张素,II,（AT-II）,降解产物,(-),AT,1,-R,阻断药,收缩血管、醛固酮,Bp,27,作用及作用机制,：,1、,ACE(血浆),AngII,扩血管,2、,局部组织RAS,扩血管,3、,激肽酶,缓激肽降解,缓激肽,扩血管,BP,4、保护靶器官-心、脑、肾,28,血管紧张素II的升血压途径,1、因其血管收缩阻力增大血压升高；静脉收缩，回心血量增加血压升高,2、增加醛固酮释放，促进肾小管重吸收Na,+,，血容量增加,3、直接促进肾小管对Na,+,和水的重吸收,4、作用于中枢，引起加压反应而升高血压,29,体内过程,多数药物为含乙酯的前体药,前体药的口服生物利用度活性代谢药物,30,临床应用,1、各型高BP2、慢性心功能不全,不良应用,1、咳嗽：刺激性干咳,2、首剂现象：,3、高血钾：,4、影响胎儿：,5、其他：味觉异常，血管神经性水肿，蛋白尿，皮疹,31,卡托普利（captopril）甲巯丙脯酸,强效，p.o.快，1小时达峰，不伴心率加快，心输,出量不变或稍增，肾阻力下降。,用于原发性，肾性高血压（尤肾素高型）。,依那普利（enalapril）,肝内水解为,依那普利拉,起作用。,用于高血压、心衰。,贝那普利（benazepril）,用于各期高血压。,32,（二）Ang受体阻断药,AT1 血管平滑肌、心肌、脑、肾。,AT2 肾上腺髓质，CNS,药物对AT1有选择性，避免ACEI的不良反应,33,强效，选择性AT,1,受体的可逆性、竞争性阻断药。,药理作用,：,阻断Ang与AT,1,受体结合血管舒张，醛固酮分泌,外周阻力。还有促尿酸排泄功能。,体内过程,：,p.o.生物利用度33%，14%体内转化为活性更强的代谢产物EXP-3174。24小时平稳降压。,临床应用,：,用于高血压，每次25mg，2次/日 作用维持24h。降压效果与血浆肾素水平有关。,用于心肌肥厚，CHF，心梗。,氯沙坦（losartan）,34,缬沙坦,对AT1受体亲和力比AT2强2.4万倍。,与受体的亲和力强与氯沙坦。,可单用或与其他降压药合用于高血压。,不良反应明显低于同类药。,35,四、利尿药,最常用的基础降压药，,有良好、温和的降压作用。,氢氯噻嗪,作用机制：,1、初期（23 w），排钠利尿，血容量，Bp,2、后期，c内Na,+,，Na,+,/Ca,+,交换，c内Ca,+,，血管平滑肌对血管收缩物质的敏感，Bp。,降压特点：,温和，持久，对卧位和立位都有降压作用。,无明显耐受性，并可增强其他降压药的作用。,单用于轻度高血压,36,抗高血压药应用原则,1、根据高血压程度选药（,下图,）,2、根据并发症选药,伴心功能不全,伴肾功能不全,伴窦性心动过速,伴消化性溃疡、支气管哮喘、痛风、精神抑郁,3、按药物作用特点联合用药,4、剂量个体化,37,高血压的药物治疗,咪唑啉受体激动药,肼屈嗪等,1,受体阻断药,ACEI,受体阻断药,钙拮抗药,利尿药,38,中枢性抗高血压药,神经节阻断药,抗去甲肾上素能神经末梢药,肾上腺素-R阻断药,血管舒张药,ACEI,血管紧张素II受体阻断药,利尿药,39,