循证护理查房-.ppt

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文献检索,病历汇报,李满仔，男，,79,岁。,主诉：头皮皮肤癌术后复发,1,月余。,既往史：有脑梗塞病史,6,年余，,现病史：患者诉今年,2,月份发现头顶部一黄豆大小结节，无红肿热痛，未在意，结节逐渐增大，,4,月份时增大至核桃大小，于,4,月,14,日在嘉禾县恒佳医院行肿块手术切，术后病理为头皮鳞状上皮细胞癌，术后伤口恢复好出院，术后未做放疗，近,10,余天来发现头顶部又一核桃大小肿块，为行进一步治疗今来我院，门诊以“皮肤癌术后复发”收我科。,入院诊断,:1.,头皮皮肤癌术后复发,2.,脑梗塞后遗症,体格检查,现在我们进行床旁体查，具体了解患者情况。,初级责任护士,中高级责任护士,护士长,护理部主任,护理诊断,1,、,有皮肤受损的危险,2,、有受伤的危险,3,、活动无耐力,4,、知识缺乏,5,、营养失调,知识普及,皮肤癌,概念：皮肤癌即皮肤恶性肿瘤，根据肿瘤细胞的来源不同而有不同的命名，包括表皮、皮肤附属器、皮肤软组织、周围神经、黑素细胞、皮肤淋巴网状组织和造血组织等。还有一部分是发生在其他组织转移到皮肤的转移性肿瘤。,皮肤癌,病因：本病病因尚不明确，可能与以下因素有关：,1,、日常爆晒与紫外线照射；,2,、化学致癌物质长期刺激，如沥青、焦油衍化物等；,3,、放射线、电离辐射；,4,、慢性刺激与炎症，如慢性溃疡、经久不愈的瘘管、盘状红斑狼疮、射线皮炎等；,5,、其他：如免疫抑制阶段，病毒致癌物质等。,皮肤癌,分型：鳞状细胞癌、基底细胞癌、恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、特发性出血性肉瘤、汗腺癌等。,治疗原则：去除肿瘤，最大化的保留功能，减少外貌损伤。,放射治疗：,皮肤恶性肿瘤，特别是基底细胞癌，对放射线十分敏感，对鳞癌中度敏感。本法也适用于已有或可能有淋巴转移的部位，作为手术前后的辅助治疗。,皮肤放射性反应与损伤,皮肤损伤的表现,1,、皮肤红斑，痒，干性脱皮等干性皮炎。,2,、继发照射皮肤色素沉着、粗糙部分可发展成表皮剥脱、渗液及溃烂等湿性皮炎。,3,、表皮萎缩变薄、色素沉着、皮下组织纤维化等慢性反应。,皮肤放射性反应与损伤,根据皮肤急性放射性损伤,RTOG,分级标准，可分为,5,级，,0,级：皮肤无变化,1,级：滤泡样暗色红斑或脱发，干性脱皮，出汗减少。,2,级：触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮或水肿。,3,级：皮肤皱褶以外的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿。,4,级：溃疡、出血及坏死。,放疗性皮炎图片,照射野皮肤的一般护理,1,、保持照射野标记清晰，照射部位清洁。,2,、标记不清时及时找医务人员补画，切忌自行勾画。,3,、照射野不要搔抓、摩擦和用肥皂清洗。,4,、治疗部位皮肤衣服不勒紧。,5,、不可使用冰袋或热敷，防止冷热对照射野皮肤的刺激。,6,、不能在接受放疗部位涂抹任何未经医生许可的药物、护肤品、香水、药膏、消毒剂等。,7,、放疗后,1,年内不能接受紫外线和任何放射线照射，避免化学刺激，外出应戴帽子。,药物干预,0,级不需处理；,一级,/,二级皮肤反应病人皮肤瘙痒，可用手轻拍瘙痒部位，或外涂冰片,.,滑石粉,.,痱子粉等，既能止痒，又能保持局部皮肤干燥，但冰片,.,滑石粉等不能用得太多，以免堵塞毛孔，引发毛囊炎；,三级湿性皮炎病人应该暂停放疗，对于小水疱不宜刺破，如皮肤糜烂时，每天局部可涂擦碘伏,34,次，对于大水泡应立即用无菌注射器抽出渗液，保持局部皮肤清洁干燥，外涂美宝烫伤膏，待愈和后方可继续放疗；,四级皮肤反应病人应立即停止放疗，采用暴露疗法，外用抗炎药膏，感染较重者应肌肉或静脉输注抗生素，同时保持创面清洁干燥。,临床问题：如何预防和护理皮肤癌患者放疗性皮炎？,皮肤癌患者,改良措施,传统措施,预防和护理放疗性,皮炎的有效性,循证问题：,皮肤癌患者使用,改良措施与传统措施,预防和护理放疗性皮炎哪个效果好？,系统检索文件：万方网,关键词：皮肤癌 放疗皮炎 预防和护理,重点、难点,研究证据,指临床护理的,研究文献,（1）,一级来源,证据,（2）二,级来源,证据,教科书,期刊,指南,数据库,专著,证据的来源,（,1,）一级来源证据（原始）,医学索引在线,中文生物医学文献数据库,中国循证医学,/Cochrane,中心数据库,中国期刊全文数据库,国立研究注册,（,2,）,二级来源证据,数据库,Cochrane,图书馆,循证医学评价,临床证据（,Clinical Evidence;CE,）,期刊,循证医学杂志（,EBM,）,循证护理杂志（,EBN,）,最佳证据,指南,国立指南库（,NGC,）,指南（,Guidelines,）,证据的检索,首先寻找可靠的系统评价,检索相关的原始科学研究,检索干预措施的效果,寻找高质量的大样本,RCT,确定关键词,应用电子或期刊检索系统检索相关文献,检索范围宜广（国内外，发表或未发表）,文献检索,通过检索无可靠的系统评价,检索相关的原始科学研究：万方网检索,干预措施的效果,寻找高质量的大样本,RCT,：,万方网检索,文献检索,如何评价原始文献的质量？,JBI,，,2004,评价：,0,分 不符合要求,1,分 只是提到，但没有详细描述或描述不全面,2,分 详细全面描述且恰当,对RCT论文的评价,1.研究目的是否清晰、特定、明确？立题依据是否充分？,2.样本是否被随机分配到实验组和对照组？,3.资料收集过程是否遵循盲法？,4.样本是否足够大？,5.实验组和对照组在基线时是否具有可比性？,6.是否描述样本量的流失？,7.资料收集的工具是否合适？,8.对所有研究对象进行资料收集和随访的方式是否一致？,9.是否正确的描述所应用的统计方法？,10.对研究结果的陈述是否恰当、准确？,11.是否所有的重要研究结果均被讨论？,12.该研究的结果是否与其它相关证据相符合？,对病例对照研究的评价,1.该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？,（研究人群、危险因素、可能的受益和危害）,2.回答研究问题的方式是否合适？,3.选择病例组的方式是否合适？,（代表性、实间跨度、样本量、把握度的计算）,4.对照组的选择方式是否合适？（应答率、匹配的方式）,5.是否准确测量暴露因素以减少偏倚？,6.作者考虑了哪些混杂因素？（例如疾病严重程度、合并症）,7.研究结果如何？（分析方法是否正确？OR值为多少？,8.研究的精确度如何？对估计发生，错误的精确度如何？,（P值和可信区间）,9.结果是否可信？,10.结果是否应用于当地人群？,11.研究结果与其它证据是否符合？,对案例分析文章的评价标准,1.该文章的来源是否清晰标注？,2.撰写该文章的目的是否清晰描述？,3.作者在该领域是否具有影响力？,4.所推荐的观点或建议是否是以病人的利益为中心的？,5.所推荐的观点或建议的分析是否具有逻辑性？,6.对观点或建议的分析是否合适？,7.支持所推荐的观点或建议的文献是否充分？,8.所推荐的观点或建议与以往的文献是否有不一致的地方,？,证据评价,美国霍普金斯证据等级与质量评价标准,证据等级,：,等级,证据类型,实验或随机对照研究，基于,RCT,的,Meta,分析,准实验研究,调查性研究、定性研究、质性研究等非实验性研究,临床实践指南、带有非研究证据的系统评价、专家小组意见,个案报道、社区标准、临床医生经验、专家意见、组织经验,证据评价,美国霍普金斯证据等级与质量评价标准,证据质量,:,级别,A,级,样本大小足以进行研究设计，足够的控制，明确的结论，基于全面文献检索的综述且具有一致的意见；满足以上质量要求的文献为合理一致的结果。,B,级,样本大小足以进行研究设计；较明确的结论，较全面的文献综述。,C,级,证据很少，结果不一致，样本量不足，无法得出结论的文献,评价证据,较好的证据有：,Ia,级,Ia,级,预防,治疗,应用证据,改良预防措施,：1.2护理方法。对照组以常规护理方法：皮肤护理：治疗期间注意：宜穿着柔软、棉质衣服，不宜穿高、硬领衣服，放射野皮肤应尽量的暴露避免摩擦；避免日光直接暴晒；洗澡水不宜过热，不宜使用刺激性的洗涤剂，禁止贴胶布，避免涂刺激性品；勤剪指甲，勿用手抓、挠皮肤，如有痒感时可轻拍局部；保持放射野皮肤清洁、干燥。饮食护理：饮食宜进高蛋白、高维生素、易消化食物，忌食辛辣刺激性食物，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果。心理护理：患者在进行治疗前、中、后，护士应观察患者的情绪反应，经常对患者进行心理安慰，增加患者的信心，积极配合治疗 2。,观察组在常规护理方法的同时，在放疗前 8h、4h，放疗后 30min 内、4h 使用赛肤润（法国优格制药公司生产）涂抹治疗，并用指腹轻轻涂抹 12min，涂抹面积要大于放射野区域，4 次/d，每天坚持用药直至放疗结束 3-4。,参考文献,：牟露艳，黄文云，头颈部放射性皮炎应用赛肤润的疗效观察与护理，世界最新医学信息文摘，2015 年 第 15 卷 第 65 期，,79,。,应用证据,改良护理措施：,1)两组均给予照射野系统性皮肤护理健康教育p：放射野区域皮肤应避免各种物理或化学刺激，穿无领纯棉柔软的衣服，禁用肥皂水擦洗等。出现放射性皮炎时要及时报告医务人员予以正确处理。2)两组患者用药前均先用09氯化钠注射液清洗照射野皮肤。试验组采用rhIL-11(规格为15 mg支，山东齐鲁制药有限公司生产)1支加09氯化钠注射液50 m1稀释为3rhIL一1l喷雾，在无菌操作下分装入无菌喷壶内(保存在04 oC冰箱内，保存期限为7 d)，距离创面约10 cm均匀喷洒，每10 cm10 cm创面每次喷洒2下，34次，d。对照组用康复新液(四川好医生攀西药业有限公司，批准文号Z51021834)浸泡的无菌纱布湿敷创面，23次d，每次30 mint。,两组患者均采用暴露疗法。文献显示，可将rhlL一1 1制作成软膏或喷剂使用，对减轻患者化疗所致的口腔黏膜炎有明显疗效，且患者对其雾化吸人的给药方式耐受性好11-12。因此本研究采用喷壶给药，取得较好疗效。,参考文献：,童芳，刘 群，蔡博宁，急性放射性皮炎外喷3注射用重组人白介素11的疗效观察，北京100853，解放军医学院学报 2015，36(2),效果评价,采取措施后评价效果,（放疗性皮炎发生率、出现时间）,组别,放疗性,皮炎,0,级,1,级,2,级,3,级,4,级,出现,时间,干预组,对照组,效果评价,采取措施后评价效果,