医学课件烧伤处置和补液.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,烧伤定义,由热力所引起的组织损伤统称烧伤。常见因素：火焰、热液、热蒸汽、电流、化学（强酸、强碱）、激光、放射线。,我们科室碰到病例大部分为热液及热蒸汽导致，化学烧伤很少遇见。今天主要学习我们平时常见病例处理。,1,烧伤面积计算,手 掌 法,伤员五指并拢，其手掌面积约为体表面积的,l,，用于散在的小面积烧伤（烧伤皮肤取加法）或特大面积烧伤（健康皮肤取减法）很方便，但欠准确。,2,中国九分法,部位,成人各部位面积（,%,）,小儿各部位面积（,%,）,头额,91=9,（发部,3,面部,3,颈部,3,）,9+,（,12-,年龄）,双上肢,92=18,（双手,5,双前臂,6,双上臂,7,）,92,躯干,93=27,（腹侧,13,背侧,13,会阴,1,）,93,双下肢,95+1=46,（双臀,5,双大腿,21,双小腿,13,双足,7,）,46-,（,12-,年龄）,3,4,简易口诀,发部，面，颈，,双手，双前，双上臂,臀部，双足，双小腿，双大腿；,躯干前，躯干后，会阴部,三三三，,五六七；,五七十三二十一；,十三十三一。,5,儿童则因头部面积相对较大，双下肢相对较小，随年龄而变；以,12,岁作为年龄分界线；在计算面积时，相应加减年龄因素；,头颈部,=9+,（,12-,年龄）,双下肢,=46-,（,12-,年龄）,6,烧伤深度,通用三度四分法,7,深度,局部体征,局部感觉,预后,（红斑）,仅伤及表皮，,生发层健在，,局部红肿、干燥，无水疱,灼痛感,3,5,天愈合，,脱细屑，,不留瘢痕,浅,伤及部分生发层或真皮乳头层,，水疱大、壁薄、创面肿胀发红,感觉过敏,1-2,周可愈合，,短期内可见痕迹或色素沉着，,不留瘢痕,深,伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管,感觉迟钝，,拔毛试验微痛。,3,4,周愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。,（焦痂）,伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。创面无水疱、蜡白或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温低,消失，,拔毛试验易拔出而不感疼痛。,伤后,2,4,周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈合。,8,9,烧伤严重程度判断及分类,依据烧伤的面积、深度、部位、年龄、有无合并伤，伤前的体质强弱，有无内脏器质性疾患等因素综合判断。,1,、人体部位不同，皮肤厚度不一，同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。,2,、同一部位的皮肤，因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一，同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。,3,、烧伤原因不同，临床表现也不尽一致。,4,、皮肤的隔热作用较大，散热也慢，在一段时间内热力仍可持续渗透，使创面加深。,烧伤严重程度分类,严重,程度,成 人,小 儿,总面积,度烧伤面积,总面积,度烧伤面积,轻,10,0,5,0,中,11,30,10,5,15,5,重,31,50,11,20,16,25,50,20,25,10,即使成人和小儿烧伤面积,未达到重度烧伤面积，但,若有下列情况之一者，仍属重度烧伤：,1,、全身情况较,重或已有休克；,2,、符合伤或中毒；,3,、中、重度吸入性,损伤；,4,、婴儿头面部烧伤超过,5,。,创面处理,原则,0,：,保持创面清洁，减轻疼痛,0,浅,：,防止感染，减轻疼痛，促进愈合,0,深：,防止感染，保存残留的皮肤附件，去除坏死组织,促进痂下愈合。,0,：,保持焦痂完整，干燥，不受压，不受 潮，有计划去痂植皮。,14,烧伤创面处理,1.,重要性,2.,清创,(1),原则,a.,伤后,6-8h;,b.,中、小面积烧伤,入院后全身情况良好,立即清创,;,c.,凡大面积烧伤,d.,凡伤后,24,小时入院或有创面感染者,不予清创,换药简单清除,;,15,方法,a.,简单清创,;,b.,良好的镇痛、镇静下进行,一般给予杜非,;,c.,具体操作过程,;,d.,浅,水泡处理：小水泡，大水泡；,e.,深,和,创面表皮处理,;,16,3.,清创后创面的处理,包扎疗法、暴露,疗法、半暴露疗法。,(1),包扎疗法和暴露疗法,创面应根据烧伤部位、深度、面积、气候、物质条件、感染过程等具体情况分别采用包扎疗法，暴露疗法。,17,包扎疗法、暴露疗法,适应症,方 法,优缺点,包,扎,疗,法,四肢、尤其手、足、躯干浅度、感染不重、中小面积、儿童、精神病患者、气候、条件，转送。,浅,可不用或凡、抗生素油纱布；深,、,外用,SD-Ag,，,SD-En,，单层,5,磺胺米隆或碘伏纱布贴于创面，外用生长因子，速愈平；功能位，指趾尖外露，厚度。,保护创面防止污染，免损伤，减轻疼痛，利于创面用药，利于渗液引流，利于创面温、湿度，利于上皮细胞生长，促进愈合，保暖制动，转送；工作繁重、耗材、薄易感染,18,适应症,方 法,优缺点,暴露,疗,法,头、面、颈、臀、肛周、会阴深度烧伤（深,、,混合）大面积烧伤，污染重，有绿脓杆菌，霉菌感染，炎热夏天，成批烧伤，要求：要有一定消毒隔离措施，室温,28,32,湿度,40,60,，不够可用烤箱等。,外用以上药物要求：要暴露就要彻底、充分，四肢外展，深,可外涂碘伏，上翻身床。随时用棉签拭干渗液保持干燥。,便于观察创面，节约敷料，便于创面干燥结痂，不利于细菌生长，如绿脓，霉菌；缺点：有时可使暴露创面加深，渗液未及时引流，可致痂下感染。,19,(,2,),半暴露疗法,包扎疗法和暴露疗法之间的过渡阶段,用单层的抗菌素油纱布外贴创面,暴露于空气中。,(,3,),换药,a.,暴露疗法创面痂分离、溶痂，或发生感染,半暴露（分泌物少）；,换药（分泌物多）；,b.,半露疗法创面感染,分泌物多,换药。,20,c.,内层敷料是否更换应遵守以下原则：,凡成创面紧贴、粘牢并较干燥的内层纱布应予保留，不必更换，若无变化，直至创面愈合，如其中有个别地方有分泌物可开窗换药，相反如创面分泌物多，根据情况换药。,21,4.,环形焦痂切开减压,a.,适应症,:,环形焦痂并不仅限于外形,而在于内涵：即焦痂不一定要环行，非环行已产生了张力的焦痂也应切开减压，如电烧伤后，不一定时环行，由于深部组织广泛坏死，大量渗液水肿，静脉回流障碍，深筋膜压力高，肌肉坏死，又如热压伤。,b.,时间,:,伤后,1224h,c.,注意事项：,一般为肢体两侧，也可正中，切口应足够长超过创面，超过关节（因软组织少易受压）如腕、踝、肘、膝、胸部、颈部、做两侧切口；深度：切开深筋膜或肌膜。创面彻底止血，用碘伏纱布填塞缝合。,22,5.,深度烧伤创面的处理,深,、,混合度烧伤创面。,（,1,）,深,创面的处理：削痂术。,a,.,适应症：深,或混合度烧伤创面。,b.,关节功能部位、手、足、肘、腕、踝、膝关节，特别是手背。,c.,小面积深度创面，只要有供皮区，全身情况允许。,d.,大、中面积，用异体、异种、生物膜覆盖创面，最大限度保护间生态组织，免感染、损伤，促进愈合。,23,e.,时间：休克期后，创面未感染之前，伤后,3,5,天，如果过早，创面深度、范围判断不清；过晚，痂皮变硬削痂易偏深，因创面有炎症反应或感染，易出血。理想削痂应既彻底削除烧坏组织，又最大限度保留直皮深层皮肤附件。,f.,削痂后覆盖问题。,24,（,2,）,创面的处理：早期切痂植皮术。,a.,适应症：大、小面积的,，尤其大面 积,。,b.,切痂时机，范围：,轻度烧伤、中度烧伤、重度和特重。,c.,一次切痂面积：每次为,20,30,，如条件具备（技术、血源），一次可,40,50,，力争伤后,1,周,2,周大部或全部切完。,25,五、全身抗菌素应用,（,1,）,中、小面积,（,2,）大面积,（,3,）入院迟，休克严重、休克渡过不平稳，延迟复苏、创面污染重或已有感染者，可尽早使用抗菌素如舒善深，复达欣，君刻单等。,六、预防破伤风,T.A.T,1500U,i.m,T.I.G,250U,i.m,26,化学烧伤,化学烧伤（,chemical burn),的特点有些化学物质在接触人体后，除立即损伤外，还可继续侵入或被吸收，导致进行性局部损害或全身性中毒。,损害程度相关因素：,1,、化学物质的性质,2,、剂量,3,、浓度,4,、接触时间的长短,一般处理原则,立即解脱被化学物质浸渍的衣物，连续大量清水冲洗，时间应较长。,特应注意眼部与五官的冲洗,早期输液量可稍多，加用利尿剂以排出排出毒素物质。,已明确为化学毒物致伤者，应选用相应的解毒剂或对抗剂。,酸烧伤,急救时用大量清水冲洗伤处，随后按一般烧伤处理。此外，有些腐蚀性酸烧伤：如石炭酸，其脱水作用不如上述强酸，但可吸收进入血循环而损害肾。石炭酸不易溶解于水，清水冲洗后，可以,70,酒精清洗。又如氢氟酸，其穿透性很强，能溶解脂质，继续向周围和深处侵入，扩大与加深的损害作用明显。立即处理仍为大量清水冲洗，随后用,5,一,10,葡萄糖酸钙,(0,5ml,cm2),加入,1,普鲁卡因刨周浸润注射，使残存的氢氟酸化合成氟化钙，可停止其继续扩散与侵人。,碱烧伤,急救时应大量清水冲洗，冲洗时间更应延长。深度碱烧伤适合早期切痴与植皮。碱烧伤中的生石灰,(,氢氧化钙,),和电石,(c2Ca),的烧伤必须在清水冲洗前，先去除伤处的颗粒或粉末，以免加水后产热。,磷烧伤,急救时应将伤处浸入水中，以隔绝氧气，切忌暴露于空气中，以免继续燃烧。应在水下移除磷粒，用,l,硫酸铜涂布，可形成无毒性的磷化铜，便于识别和移除。但必须控制硫酸铜的浓度不超过,1,，如浓度过高，反可招致铜中毒。忌用油质敷料，因磷易溶于油脂，而更易吸收；适用,3,一,5,碳酸氢钠湿敷包扎。深度创面尽早切除与植皮。磷烧伤应特别注意全身中毒问题。,烧伤休克及补液,属失血浆性低血容量性休克，循环血量和血浆容量下降,发生和发展较其它类型的休克来得缓慢。,、,度烧伤面积成人在,15%,，小儿在,5%,以上者均有发生休克的可能,烧伤休克,表现,尿量减少：成人,30ml/h,小儿,120,次,/min,脉搏细数无力,口渴,烦躁不安,恶心呕吐,末稍循环不良,血压和脉压差的变化,:,脉压差,4kPa,血氧饱和度下降,休克期输液公式对比,第一个24,h,改进公式,既往公式,电解质,+,胶体（,1:1,）,（1.8,2）,ml,面积,体重,1.5,ml,面积,体重,水分,（,5%,葡萄糖）,3000,ml,2000,ml,尿量,80-100,ml/h,30-50,ml/h,休克期输液公式对比,第二个24,h,改进公式,既往公式,电解质,+,胶体,1.5,ml,面积体重,0.75,ml,面积体重,水分,（,5%,葡萄糖）,3000,ml,2000,ml,尿量,80-100,ml/h,30-50,ml/h,儿童烧伤补液,年龄,胶体液、电解质液（,1:1,）,生理需要水量,生理需钠量,第一个,24,小时,2,岁,度面积,(%),体重,(kg)2ml,100150 ml/kg,23 mmol/kg,2,岁,度面积,(%),体重,(kg)1.75ml,50100 ml/kg,23 mmol/kg,第二个,24,小时,2,岁,度面积,(%),体重,(kg)1ml,100150 ml/kg,23 mmol/kg,2,岁,度面积,(%),体重,(kg)0.88ml,50100 ml/kg,23 mmol/kg,输液安排,渗出速率最快的时间段是伤后0.5-2h,晶体、胶体、水分循环交替,伤后,3-4,h,输入,24,h,量的,30%,，,伤后,8,h,输入,总,量的,60%,，,符合“早期渗多补多”补液规律,输液公式只作参考随时调整强调“个体化”输液,影响因素：,体重，面积难以精确,不同原因，不同深度,同样深度，不同渗出,吸入性损伤,入院前的复苏时间，速度，入量,个体差异,