麻醉前评估与准备-(00001).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻醉前病情评估与准备,preanesthetic evaluation and preparation,麻醉科 李欣洁,接手术通知,麻醉排班,各手术科室一般在前一天上午把手术通知单送达麻醉科,一般由主任或住院总医师进行排班,术前访视病人,术前准备,一般由主麻医师完成，,是重要环节,手术麻醉的实施,由主麻医师及其助手完成,术后病人的处理,转送PACU、ICU或送回病房,病人准备、术前用药、药械准备等,麻醉工作流程,麻醉前病情评估与准备,重要性,围手术期潜在的危险因素,(,risk factors,),大多麻醉药（治疗指数仅,3,4,）,手术创伤和出血,可能并存有严重的内科疾病,老龄化社会,麻醉的风险性与手术大小并非完全一致,疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血及复杂程度,术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理,对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面,充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复,是保障手术病人安全的重要环节,记住几个基本概念,麻醉危险性 病人承受能力 手术复杂性,病情和手术的复杂性,普通外科手术,合并严重内科疾病,复杂手术的特殊性,低温,控制性降压,急性心梗绿色通道,入院,30min,内造影,发病,6hr,内手术,深低温停循环,几乎无手术禁忌证,麻醉风险增加,Off Pump CABG,麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步,“,只有小手术，没有小麻醉,”,美国从法律上将手术室内,“,船长,”,的位置由外科医生,交给麻醉医生,麻醉医生是手术室的“船长”,比内科医生熟悉外科手术时的病理生理特点,熟悉麻醉药理的特殊性,有权决定推迟和停止手术,麻醉前病情评估的目的,确保病人麻醉和手术中的安全,减少围手术期并发症的发生率和病死率,麻醉前访视的步骤与方法,复习病历（史）,Patient History and Symptom Review,分析各项术前检查和化验结果,Laboratory Tests,访视病人和系统检查,Physical Examination,进行麻醉和手术风险判断,知情同意,Informed Consent,麻醉前评估首先要获得病史，应包括,外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况,外科情况,(,surgical illness,),：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度,内科情况,(,medical illness,),：,明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备,明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施,必要时请有关专科医师会诊,(,consultations with other specialists,),，协助评估,复习病史,Patient History and Symptom Review,三大常规,(,Blood and urine routine tests,),凝血机制,Coagulation studies,肝肾功能,Liver and kidney functions,心电图,(,Electrocardiogram,、,ECG,),线胸片,Chest radiographs,水电解质酸碱平衡,serum electrolyte measurements,、血糖,glucose,肝炎方面的检查、,HIV,分析各项术前检查和化验结果,Preoperative Laboratory Tests,观察病人的全身情况,(general condition,),：,应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面,生命体征,vital signs,体温、血压、脉搏和呼吸,访视病人和系统检诊,Physical Examination,有无呼吸道的急、慢性感染：,有无哮喘病史（,asthma,），是否为气道高反应性,慢性阻塞性肺病,(COPD),的病人，进一步检查如：胸部,X,线、,CT,、,MRI,、肺功能试验、血气分析等,呼吸系统,Respiratory system,系统回顾,system review,肺部,pulmonary,观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀,有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）,有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。,肺功能（,pulmonary function,）检查（最基本的指标）,肺活量低于预计值的,60%,通气储备百分比,70%,FEV1.0/FVC%,60%,或,50%,，术后有发生呼吸功能不全的可能。,FVC,15ml/kg,时，术后肺部并发症的发生率明显增加。,MVV,占预计值的,50%-60%,为手术安全的指标，低于,30%,为手术禁忌。,动脉血气分析（,arterial blood-gas analysis,）,简单易行的肺功能估计方法有：,胸腔周径法,：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过,4 cm,以上者,吹火柴试验,：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于,15 cm,远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好,屏气试验,：病人安静,510,分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过,30,秒者表示正常；,20,秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差,吹气试验,：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过秒为正常，超过秒表明存在阻塞性通气障碍,呼吸困难程度,：,一般分为,5,级，,0,级无症状，轻微活动时气急为,级，静息也出现呼吸困难为,级,心血管系统,cardiovascular system,与麻醉风险相关,心血管疾病的类型：,先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常,心功能状态,超声心动图,提供解剖结构的变化，还可评估心室功能（,EF25%高危病人）,心脏功能的临床估计,心脏功能的临床估计方法有以下几种,体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能,心脏功能分级及其意义,心功能屏气试验临床表现心功能与耐受力,级 30秒以上普通体力劳动、负重、快速心功能正常,步行、上下坡，不感到心慌气短,级 2030秒能胜任正常活动，但不能跑步或心功能较差。麻醉处理,较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好,级 1020秒必须静坐或卧床休息，轻度体力心功能不全，麻醉前准备充分,活动后即出现心慌气短麻醉中避免任何心脏负担增加,级 10秒以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，心功能衰竭。麻醉耐受力极差,任何轻微活动即出现心慌气短。手术必须推迟,简易的方法判断病人的心肺储备能力,屏气试验,爬楼梯试验,6,分钟步行试验,肝肾功能Liver and kidney functions,肝肾功能不全对麻醉的影响,麻醉本身对肝肾功能的影响,其他方面,Other Problems,血液系统疾病,(,Bleeding Problems,),内分泌系统(,Endocrine disturbances,),神经系统(,Neurologic Disease,),个人史,(,History,),妊娠并存外科疾病,(,Pregnancy,),危险因素和围术期死亡率,risk factors and perioperative mortality,危险因素 院内死亡率（,%,）,年龄,80,5.8,缺血性心脏病,2.9,心肌梗死,1,年,4.0,1,年,7.7,充血性心衰,9.0,慢性阻塞性肺疾病,5.0,肾衰,5.9,糖尿病,2.1,急诊手术,2.8,手术时间,300,分钟,4.9,大型手术,3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,美国麻醉医师协会（,ASA,）标准分级,级别 评估依据 麻醉风险,健康，发育良好，各器官功能正常，耐受良好。,低,重要器官功能轻度异常，代偿健全，可耐受。,较小,有严重系统疾病，器官功能近失代偿，耐受差。,较大,有严重系统性疾病，功能失代偿，有生命威胁。,很大,病情危重，濒临死亡。,极大,风险判断结论,手术禁忌证,vs.,手术麻醉风险判断,功能 好,vs.,坏,高危、中危、低危,知情同意,Informed Consent,是术前评估的必要部分,不可缺少的法律文书,向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字,建立良好医患关系，防范医疗纠纷,麻醉前用药,（,premedication,）,目的,镇静、,遗忘作用,减轻焦虑，利于诱导平稳,镇痛,减轻置管、局麻、搬动体位时疼痛,抑制呼吸道腺体分泌,调整自主神经功能,遗忘（,amnesia,）,逆行性遗忘（,retrograde amnesia,）,不能回忆过去储存的信息,顺行性遗忘（,anterograde amnesia,）,不能再储存新获得的信息,咪唑安定,-,顺行性遗忘,无逆行性遗忘,不影响短期记忆,影响长期记忆,保护病人减少心理创伤,保护医生减少纠纷,减少全麻中知晓（,awareness,）,全麻中知晓发生率,国外,全麻为,0.13%,心脏、产科,1%,国内,全麻为,1.5,2%,心脏手术,6%,USA 2003,全身麻醉下术中知晓发生率的调查,multi-center(19576,例,),美国每年,20,000,000,例麻醉,0.13,%,的知晓发生率,意味每年有,26000,例,每周有,500,例,病人术中发生知晓,全麻中知晓,(recall),感觉到腿上在做手术，听到“再给点药”，想睁眼睁不开，想说说不了。心里害怕,感到有手在胸前触摸，听到有人说“在这”，后感到手术在进行，听到器械的响声，感到口咽含着东西，想问大夫手术什么时候可以做完，但说不出话,麻醉中知晓,导致,3050%,患者,发生严重的情感和精神健康问题,(Serious emotional and mental health problems),麻醉前常用药,安定镇静药：,咪唑安定、安定,催眠药：,巴比妥类,镇痛药：,阿片类类,抗胆碱药：,阿托品、东莨菪碱,H,2,受体阻断药：非常规用,基本原则,根据两方面（病情、麻醉方法和麻醉药）确定麻醉前用药种类、剂量、途径和给药时间,注意事项,需酌减镇静药、催眠药、镇痛药：,一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下；,1,岁以下不用,需酌增抑制性药物剂量者：年轻、体壮、紧张激动、甲亢,禁用中枢性镇痛药者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内高压，产妇,抗胆碱药 剂量宜较大：硫喷妥钠、氯胺酮等；小儿按体重计算较成人大,宜不用或少用,抗胆碱药 者：心动过速、甲亢、高热，必须用以长托宁或东莨菪碱为宜,多种麻醉前用药复合时，应酌减,麻醉和手术前准备,临床意义,麻醉和手术前准备的,目的,在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态,提高病人的麻醉耐受力和安全性,避免麻醉意外的发生,减少麻醉后的并发症，保证手术顺利进行,麻醉前准备的,任务,做好,病人体格和精神方面准备,给予恰当的麻醉前用药,做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备,许多麻醉不良事件是由于准备欠妥而发生的（病情、麻醉器材）,术前准备的临床要点,全身情况,术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有利的手术时机,改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能，增加对麻醉和手术的耐受力,呼吸系统,对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周后,对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制,气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素,术前准备原则：,控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力,心血管系统,主要危险因素：,充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；高血压；心律失常；曾接受过心脏手术,次要危险因素：,糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；年龄,术前准备的首要关键是心功能的状况和改善,肝肾,重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术,对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变,肝功能不全病人常出现凝血机制异常,明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析。,内分泌系统,甲状腺功能亢进者,皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,糖尿病：术前空腹血糖,7.7mmol/L,以下，最高不超过,12.9,mmol/L,中枢神经系统,是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况,近期曾有脑缺血发作史者,认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂）,癫痫病史,有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面,血液系统,着重了解病人异常出血情况,凝血机制检查,胃肠道,择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃,目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外,胃排空时间正常人为,46 小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢,成人一般应在麻醉前至少,8 小时，最好禁食12小时，以保证胃彻底排空；小儿小于36月者禁食（奶）6 小时，禁水23小时，但乳婴儿术前4 小时可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8 小时，禁水23小时,有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作,饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应清醒气管插管,是否停用麻醉手术前的治疗用药,不主张术前停药,抗高血压药、抗心绞痛药（,-,阻滞药）,洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药,术前停药,单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物,抗凝药,麻醉方案制定,制定麻醉方案,原则,良好的麻醉效果,保障病人安全,尽量满足手术要求,医疗条件、能力和个人熟悉的方法,麻醉器械和麻醉药品准备,防止任何意外事故的发生，麻醉前必须对麻醉和监护设备、麻醉用具及药品进行准备和检查,无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品，以备不测,麻醉器械麻醉机准备,麻醉,急救,吸氧,人工呼吸,致死,麻醉器械,监护仪,ECG,血压（无创、有创）,SpO,2,ETco,2,体温,尿量,CVP,肺动脉漂浮导管,肺功能,麻醉药和急救药品准备,开放,iv,麻醉药,急救药,局麻药中毒安定、硫喷妥钠,腰麻硬膜外麻黄素、阿托品,各类手术特殊用药,健康情况，精神状态，特殊病情（发烧、月经）,对病人的假牙、助听器、人造眼球、隐性眼镜片、首饰、手表、戒指等均应摘下保管，并记录在麻醉记录单。明确有无假牙或松动牙，作好记录,复习最近一次病程记录，包括：体温、脉率；术前用药的种类、剂量；最后一次进食、进饮的时间、饮食内容和数量；最近一次实验室检查结果；手术及麻醉知情同意书的签署意见；,病人提出的专门要求的具体项目（如拒用库存血、要求术后镇痛等）,病人入手术室后的复核,小结,认识麻醉前病情评估与准备的,重要性,了解麻醉前访视与检查的,流程,对麻醉前准备的特殊性有初步,概念,掌握麻醉前用药,原则,谢谢！,希望不要在手术中出现这种尴尬场面,