急性有机磷中毒的临床治疗指南讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,急性有机磷中毒的临床治疗指南,急性有机磷中毒,讲座大纲,一、急性有机磷中毒概论,二、急性有机磷规范治疗,三、阿托品化与中毒,四、急性有机磷治疗注意事项,五、急性有机磷最新进展,有机磷农药中毒现状,有机磷农药中毒占急性中毒的49.1%，居各种中毒之首。,急性有机磷农药中毒占各种农药中毒的80%以上。,在中毒死亡者中因有机磷农药中毒者占83.6%。,有机磷杀虫药中毒是我国最常见的急性农药中毒。每年有57万人中毒，全世界每年约AOPP 200-300万。各地由于对有机磷杀虫药中毒诊断、治疗方案、条件的不同，救治成功率差异很大，其死亡率平均为10%。,不少AOPP患者到达医院已失去抢救机会，基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序大医院少见，基层医院多见但缺乏技术。,因此如何提高抢救成功率，是每位医务工作者面临的一大艰巨任务。,一、,急性有机磷中毒概论,急性有机磷农药中毒Acuteorganophosphorous insecticide poisoning(,AOPP,),中毒机制,临床表现,诊断、鉴别诊断,诊断分级,有机磷杀虫药分类,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。,1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。,2.按 其毒性程度分类：,剧毒类,油性液体。如甲拌磷,(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605),氧化乐果。,高毒类,甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏（挥发性液体）,中度毒类,乐果、敌百虫（固体）、乙酰甲胺磷(高灭磷),低毒类,马拉硫磷,急性中毒的常见方式,自杀或误服、工作中农药使用不当或防护不周使农药经呼吸道和皮肤进入。,急性有机磷农药中毒(AOPP)在广大基层医院，尤其是乡镇卫生院比较常见.,毒物进入人体的途径：主要经过,消化道，呼吸道，皮肤粘膜,三条途径,毒物的代谢：,肝脏,内浓度最高,主要由,肾脏,排出,有机磷,农药,中毒,机制,正常人体存在ACh，为交感神经和副交感神经节前纤维，副交感神经节后纤维和运动神经兴奋的化学递质，胆碱脂酶可以分解ACh。,主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。,水 解,正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸+胆碱,胆碱酯酶,磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积,。,神经节阻断及调节作用抑制应激,自主（植物）神经系统,运动神,经系统,肾上腺髓质交感神经,交感神经,副交感神经,N,1,乙酰胆碱,乙酰胆碱,乙酰胆碱,N,1,肾上腺髓质,N,1,释放儿茶酚胺类：,肾上腺素及去甲,肾上腺素入血,肾上腺素,去甲肾上腺素,肾上腺素能受体,乙酰胆碱,胆碱能受体,M,2,乙酰胆碱,N,2,保留M,2,+,阻断N,1,M,2,M,2,胆碱能受体（ChR）分为毒蕈碱型胆碱能受体（M-ChR）和烟碱型胆碱能受体（N-ChR），M-ChR 又分为M1、M2、M3亚型，N-ChR 分为N1（神经元型）、N2（肌肉型）两种亚型。,胆碱能受体各亚型在体内的分布,-,受体亚型 分布,-,M1 脑、腺体、胃粘膜,M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜,M3 腺体、平滑肌、脑,N1 神经节后神经元胞体上、中枢神经,N2 运动终板（神经肌肉接头）突触前后膜,-,有机磷,农药,中毒,机制,有机磷进入人体内，迅速与胆碱脂酶相结合，形成稳定的,磷酰化胆碱脂酶,，从而失去水解ACh的作用，造成ACh在体内堆积,使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因,呼吸衰竭,而死亡。,有机磷,农药,中毒,机制,胆碱能神经包括：,全部的副交感神经节后纤维：,极少数的交感神经节后纤维：支配效应器细胞膜受体,（如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经）,毒蕈碱胆碱能受体,M1 脑、腺体、胃粘膜,M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜,M3 腺体、平滑肌、脑,毒蕈碱样症状,全部交感和副交感节前纤维：,神经节后神经元胞体上、中枢神经,上的受体,烟碱1胆碱能受体,N1（神经元型）,中枢神经系统症状,运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体,烟碱2胆碱能受体,N2（肌肉型）,烟碱样症状,有机磷杀虫药中毒临床表现,1.潜伏期：与有机磷的品种、剂量、侵入途径和机体的健康状况有关。,2.毒蕈碱样症状：主要为副交感神经兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加。,3.烟碱样症状：运动神经过度兴奋所致。,4.中枢神经：头昏、头痛、乏力、精神恍惚、惊厥、直至不同程度的昏迷。,5.呼吸系统：急性有机磷中毒对呼吸系统的损害常是最严重的，而死亡的主要原因往往是呼衰。,6.循环系统：可引起中毒性心肌病变，各种形式的心律失常。,有机磷杀虫药并发症,主要死因,肺水肿,呼吸肌麻痹,呼吸中枢衰竭,次要死因,休克,急性脑水肿,中毒性心肌炎,心脏骤停,急性中毒程度分级,轻：胆碱酯酶活力70%50%，,只有毒蕈碱样症状。,中：胆碱酯酶活力50%30%，,出现烟碱样症状。,重：胆碱酯酶活力24h仍要洗胃，越早越彻底越好。不明有机磷类型者，一般以清水洗胃。,诊断一经确立，马上给予抗毒药,立即给予手头上所能有的抗毒药肌注，例如：对重度AOPP者立即肌注(复方)解磷注射液3支、氯解磷定(500 mg支)3支。如无条件救治，要马上送往有条件救治的医院。,维持呼吸、循环等生命指标,无论是在现场，还是在送往医院的途中，如发现呼吸停止，乃至心跳骤停，要立即给氧和徒手挤压式人工呼吸或胸外按压，直到入院。半途中不得放弃徒手抢救、同时要给予适当的呼吸、循环兴奋剂。如病情不好，可以与首量间隔0.5小时以上，重复1/2首量的抗毒剂。,入院后救治,院前情况要有简单记录,病情变化，抢救措施和毒物种类与剂量。,对硫磷 和 甲基对硫磷,对硝基酚,尿,敌百虫,三氯乙醇,氧化,有机磷杀虫药中毒实验室检查,全血胆碱酯酶活力测定,特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要,尿中有机磷杀虫药分解产物测定,特殊的毒物检测,：,是利用气象色谱仪在高温下不同农药色谱出现时间的不同而区分。,一般处理,1中断接触,皮肤污染者，脱去衣物，立即用2 碳酸氢钠溶液(敌百虫中毒忌用)、肥皂水或清水清洗(包括头发、指甲)；如有眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。,2催吐,患者神志清楚且能合作时，饮温水300500ml，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。,3洗胃,口服中毒要彻底洗胃，洗胃应尽早进行，最好在中毒后6 h内，口服中毒患者，无论中毒时间长短、病情轻重，均应彻底洗胃。对昏迷病人洗胃前应先插人气管插管，防止误吸。必要时(胃管插入困难、口服量超过500ml等)应紧急剖腹造口洗胃1。洗胃开始12小时一次，以后34小时一次，重者用35天，至引流液无味。,4导泻,AOPP患者导泻效果多不理想，目前主张胃管注入硫酸钠2040 g，或注入20甘露醇250 ml，观察30 min，如无导泻作用，则再追加生理盐水500 ml，未便泻者46 h后重复一次至便泻出现，导泻不能奏效时，可用0.1 0.2肥皂水5001000ml高位灌肠。,诊 断,有机磷农药接触史或口服史。,典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状,特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。,阳性的实验室检查结果。,诊 断,病史,：明确服毒史，或皮肤接触史，或全身有强烈的特殊气味；,典型的临床表现,：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状,特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。,判断是否有有机磷毒物中毒,胆碱能危象的表现：,M-样症状：食欲减退,恶心,呕吐,腹痛,腹泻,流涎,多汗,视物模糊,瞳孔缩小,呼吸道分泌物增加,支气管痉挛,呼吸困难,肺水肿，咯血性泡沫痰,N-样症状：早期肌束颤动,肌力减退,晚期肌痉挛,呼吸肌麻痹,中枢神经系统症状:头痛,头晕,倦怠,乏力,失眠或嗜睡,烦躁,意识模糊,语言不清,谵妄,抽搐,昏迷,呼吸中枢抑制致呼吸停止,阳性的实验室检查结果,：,胆碱酯酶活性测定，帮助中毒程度分级,鉴别诊断,氨基甲酸酯类、拟除虫、菊酯类、有机氮类杀虫药中毒,急性灭鼠剂,百草枯中毒,镇静催眠药中毒,急性酒精中毒,工业毒物中毒,麻醉性镇痛药,气体中毒：氯气、一氧化碳,鉴定或重新鉴定是否为有机磷农药中毒及程度,对未经院前急救患者，进行首次诊断和鉴别诊断。如，仔细询问患者或通过向家属询问病史，患者有无接触或自服农药的情况，仔细查体有无AOPP的重要临床表现（大蒜味、瞳孔缩小等）。应注意与中暑、其他农药中毒等疾病相鉴别。,对已经院前急救者，要了解中毒史、初始症状体征、中毒程度、抗毒药及镇静药用药史、病情有何改变、中毒程度有何改变等。,鉴定或重新鉴定是否为有机磷农药中毒及程度,综合分析，确诊并分度后，立即进行相应的首次或重复用药。,急性中毒程度分级：,轻度中毒：,以,M样症状为主,，,胆碱酯酶活力7050,。头晕、头痛、恶心、呕吐、出汗、胸闷、视力模糊、无力等。瞳孔可能缩小；,中度中毒：,M样症状加重，出现N样症状,，胆碱酯酶活力5030,。除上述中毒症状外，尚有,肌束震颤,、,肌无力,、,瞳孔缩小,、轻度呼吸困难、大汗、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、神志清楚或模糊、血压可能升高；,重度中毒：,除M、N样症状外，合并肺水肿、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，,胆碱酯酶活力30以下,。除中度中毒症状外，出现,中枢神经系统症状,：抽搐、神志不清、昏迷、,瞳孔如针尖大小,、,肺水肿,、全身肌束震颤、大小便失禁、,极重度中毒,：重度中毒伴有,呼吸衰竭,。,二、有机磷中毒的规范化治疗,迅速清除毒物：,中断接触、催吐、洗胃、导泻,特效解毒药的应用,早期、足量、联合、重复用药,胆碱酯酶复活剂,氯磷定,碘解磷定,双复磷,抗胆碱药,阿托品,对症治疗,胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用,三个阶段,我院自60年代至今，抢救有机磷农药中毒大约历经三个阶段：,第一阶段1992年前，以阿托品为主要药物，强调阿托品化，亦有“宁可过量、不能不足”的说法，并自配2%阿托品注射液（每1ml含阿托品20mg），这足以说明我们当时的指导思想及阿托品的用量；,第二阶段是1993年至1996年，主要用解磷注射液及氯磷定；,第三阶段是用盐酸戊乙喹咪及氯磷定。,清除毒物,中断接触,催吐,洗胃,导泻,中断接触,皮肤污染者，脱去衣物，立即用2 碳酸氢钠溶液(敌百虫中毒忌用)、肥皂水或清水清洗(包括头发、指甲)；如有眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。,催吐,患者神志清楚且能合作时，饮温水300500ml，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。,适应证：清醒、毒性不大、量不多。禁忌证：抽搐昏迷者；孕妇；年老体弱；肝硬化和溃疡病近期出血、穿孔；严重心血管疾病、高血压者。,及早洗胃,洗胃：对于经口服中毒者，洗胃是去除胃中残留毒物的必然措施，因急性有机磷农药,中毒死亡者中有20%与洗胃不彻底有关,，最好在中毒后6 h内，口服中毒患者，重症呼吸停止及循环衰竭，只要心跳存在，先行气管内插管辅助呼吸，再插洗胃管，同时循环支持。,在插入气管插管后，再插胃管，可能有一定困难，这时可放松插管气囊，用喉镜暴露咽部，用长镊或组织镊，将胃管送入食道，一般均可成功。,无论中毒时间长短、病情轻重，有无并发症，均应彻底洗胃。,对昏迷病人洗胃前应先插人气管插管，防止误吸。对昏迷较深，呼吸情况不好者，暂不洗胃，呼吸情况一旦好转，立即洗胃。,及早洗胃,必要时(胃管插入困难、口服量超过500ml等)应紧急剖腹造口洗胃。洗胃开始12小时一次，以后34小时一次，重者用35天，至引流液无味。,1.时间：越早越好，过去认为服药6小时以上洗胃意义不大，但是临床实践证明，AOPP后胃肠排空及,吸收能力明显下降,。,2.反复：特别是服药量大者，应保留胃管1224小时，洗胃26次，每4小时洗胃1次，以减少毒物从胃粘膜排泄及毒物经肝肠循环又重新分泌入胃的再吸收，有文献报道服药11天后，尸检胃肠仍有明显药物气味。,因此凡中毒患者，不论服药后时间长短，均应积极洗胃。,彻底洗胃,“反复洗胃、持续引流,的原则:,在临床中观察到经,彻底洗胃几小时后,，仍可从胃液中闻到很浓的有机磷毒物的气味；,军科院曾用狗做实验，证实存在“,肠肝循环,”，被吸收的毒物可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道；经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在,胃血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止,，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收,有人曾同时检测血液与胃液的毒物浓度，证实即使血毒物浓度为0时,仍可从胃液中多次检测到毒物，最长达,118小时后仍可检测到毒物,，他们认为这可能与毒物残留胃黏膜有关；,一例72小时死亡，尸检切开胃后，仍有很浓的DDV味，气味充满约30m2的解剖室。张树基等亦曾遇到,11天,死亡病人，尸检中发现肠腔溶液中仍有DDV味。,有机磷中毒的洗胃原则,原则：,及早、彻底、反复洗胃、持续引流（负压吸引），与“复能剂”同时应用,。,首次足量,每次注入300400 ml为宜；总量约为2000030 000 ml,；洗胃末，可在水中加3050 g活性炭注入胃中。持续胃肠减压：,洗胃后保留胃管，,接胃肠减压器（对服毒量大者可保留胃管24小时）。一般轻度病人12次，重度病人45次。待病情好转再拔去胃管。,反复少量洗胃：,每2-4h洗胃1次，每次3000-5000ml,，连续24h或以上，可谓“,胃透析,”,（,2000-5000ml/1-2h 2000ml/2-4h）,停止洗胃标准：为胆碱脂酶50%,常用洗胃液,洗胃液,高锰酸钾：对硫磷（,1605,）禁用,2%SB,：,敌百虫禁用,清水,洗胃的,注意问题,水温：,3038,度，过凉可促进胃肠蠕动，过热则可促进毒物在胃内直接吸收。,每次灌洗量：,300500ml,过少不易和胃内容物充分混合及抽出，过多则易致胃幽门括约肌开放，使胃内容物排入肠腔，均可严重影响洗胃效果。,洗 胃,时间问题：,重症呼吸停止及循环衰竭，只要心跳存在，先行气管内插管辅助呼吸，再插洗胃管，同时循环支持,序贯洗胃：,洗胃后保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3000-5000ml，连续24h或以上，可谓“胃透析”,洗胃液温度,：应接近体温，30-37,洗 胃,洗胃液：,应先抽胃内物，再灌液清洗，一般选,1%,盐水、,2%,碳酸氢钠,洗胃量：,每次灌洗胃液,300-500ml,洗胃体位：,头低足高位（倾斜,8-15,度），应先左后右侧体位，胃区轻按除胃皱壁毒物,判断洗胃效果：,冲洗液中有无农药气味为依据，至少,2,人以上判断,注意事项,胃出血,：可给凝血酶2000u或奥美啦唑，或与甘露醇一并注入胃内，并继续静脉给奥美啦唑,洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合并症发生。,洗胃与用药不可偏废,，洗胃同时即应静注,长托宁,及肌注复能剂,洗胃,脱去污染的全部衣服(包括内衣)，放在塑料拉圾袋中，待处理；用肥皂水进行全身清洗、换衣。,凡经消化道中毒者，一律给予彻底洗胃。,洗胃具体做法,首次洗胃量以,2000030000ml,为宜,通常的提法是洗到无味为止，“无味”不好掌握，宜使首次洗胃量过多，病人难以耐受，如用自来水洗胃，可致低体温，故首次洗胃量应有一个定量。,给予温开水400ml洗胃4次,。,以后可每24小时洗胃1次，每次5000ml,。洗胃间期可持续胃肠减压。一般轻度病人12次，重度病人45次。待病情好转再拔去胃管。对昏迷病人洗胃前应先插入气管插管，保护气道，防止误吸。在插入气管插管后，再插胃管，可能有一定困难，这时可放松插管气囊，用喉镜暴露咽部，用长镊或组织镊，将胃管送入食道，一般均可成功。,食管的三个狭窄,第一狭窄咽与食管交界处第二狭窄气管杈水平第三狭窄食管通过膈食管裂孔处,自鼻腔插入胃内的长度,一般为胃管,45-55cm,左右,体位,清醒者：取坐位或半卧位,中毒较重,取左侧卧位,昏迷病人,洗胃中,可,按摩胃部和变换体位,，以利多方位洗胃。,洗 胃 法,剖腹洗胃,对反复下胃管失败、病情又危重者应果断采取剖腹洗胃（胃造瘘），剖腹洗胃最好在服毒后4小时内进行。剖腹洗胃的指征：,肺水肿、脑水肿致极度呼吸衰竭者；,深昏迷及各种反射消失者，胃管插入有心跳骤停危险者；,对胃出血或怀疑有胃穿孔患者以及胃管反复被食物残渣堵塞，灌洗液抽不出，造成急性胃扩张，呼吸循环衰竭者；,喉头水肿，食道痉挛，插胃管困难者。,导泻,AOPP,患者导泻效果多不理想，目前主张胃管注入硫酸钠,20,40 g,，或注入,20,甘露醇,250 ml,，观察,30 min,，如无导泻作用，则再追加生理盐水,500 ml,，未便泻者,4,6 h,后重复一次至便泻出现，导泻不能奏效时，可用,0.1,0.2,肥皂水,500,1000ml,高位灌肠。导泻后,46,小时不排便者也可用温盐水,500ml,灌肠。,可给予大黄煎剂，也可用番泻叶、大承气汤导泻，有报道认为大黄、,番泻叶,、大承气汤等中药制剂的效果优于硫酸镁。,导 泻,彻底洗胃后再注入医用炭，20%甘露醇250ml,50%硫酸镁60-100ml导泻,若无大便排再口服20%甘露醇250ml，,前48h内大便,1,3,次/天。注意内环境平衡,早期进食（尤其含粗纤维），利大便排除,洗胃完毕可用清水、NS或淡碱水反复,清洁口腔,2 药物治疗,抗毒治疗,抗毒药应用原则：确诊后，尽早、足量给予首量。救治时以复能剂为主，抗胆碱能药为辅，急救时两种药并用。,其他：注意水、电解质平衡，并发症治疗。,恢复期反跳与猝死。,解毒剂,抗胆碱药：首选阿托品，该药结构与ACh类似，可与ACh竞争胆碱能受体，对抗ACh引起的毒蕈碱样症状，对烟碱样症状和CNS作用有限,抗胆碱药,争夺胆碱受体,缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制,对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用,对毒蕈碱样症状明显好转,治疗应达到阿托品化,瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失及心率加快,阿托品中毒,瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留,阿托品,阿托品：吸收、代谢迅速，,作用时间短,，使用后1 4min起作用，8min达高峰，维持23h，需反复给药，应用原则为早期、定量、反复，争取尽快达到阿托品化，其后应减量维持或减少单次剂量或延长用药间隔，一般3 7d。,阿托品化:瞳孔较前散大，颜面潮红，皮肤干燥，口干，HR120次/分，肺部啰音消失。,阿托品的使用原则,阿托品的使用原则必须遵循,”早期、足量、个体化、反复、持续和快速阿托品化“,的原则,但目前的状况是医务人员对阿托品的用法和用量不能熟练掌握。使得,有机磷农药中毒死亡中高达60%左右系阿托品用法与用量不当,。而对于因使用阿托品过量所致的后遗症则几乎无人问津。在合理的复能剂和阿托品配伍下，重度中毒患者，阿托品,总用量一般不超过200mg,，但目前的状况特别在基层医院,普遍存在着宁过量,勿不足的错误观点。,阿托品的使用原则,阿托品应用原则是剂量先大后小，间隔时间先短后长，用药要及早，撤药要缓慢，具体情况要具体分析，应根据中毒途经，中毒程度及个体差异确定用量，尤其在调整剂量时，要在观察中使用，在使用中观察，既不造成阿托品不足，又无阿托品过量，不可千篇一律，机械死板的套用，应权衡利弊灵活掌握使用。,阿托品化的时间,阿托品化应争取在246小时达到，资料表明，在2小时内达到阿托品化，病死率仅7%，而超过12小时达到阿托品化者，病死率高达23.1%，所以要求尽量在,2小时内达到阿托品化,。,阿托品化的指标及概念,口干、皮肤干燥、面色潮红、多汗消失；,心率增快在100次/分左右（重度患者可达130次/分）；,瞳孔扩大不再回缩；,轻度的意识障碍如小躁动；,肺部罗音消失或明显减少；,体温轻度上升（一般在3737.5度）,一大（瞳孔散大）、,二干（口干 皮肤干燥,）、三红（面部潮红）、,四快（心率加快）,、五消失（肺部啰音 消失）,阿托品的使用原则,有机磷农药毒性大,中毒症状发展快,生理拮抗剂(即抗胆碱能药)用药不及时可因支气管痉挛及分泌物堵塞支气管而致外周性呼吸衰竭,中毒剂量大时由于呼吸中枢抑制而致中枢性呼吸衰竭,两者均可迅速导致死亡。,因此,对于AOPP 患者应迅速给予足量的外周抗胆碱能药物(如阿托品),以解除支气管痉挛和减少支气管分泌,但足量用药不等于过量用药,抗胆碱能药足量的指标是,M样症状消失(支气管痉挛解除和控制支气管分泌物过多)并出现“阿托品化”的指征,。过量的阿托品也可使神志改变,轻则躁动、谵妄,重者昏迷,因此,不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志变化作为达到“阿托品化”的必需指标,否则常导致阿托品严重过量,发生阿托品中毒或死亡。,判断阿托品化的指标,判断阿托品化应综合各项指标，因人而异，务必注意：,不可求全，也不可单一凭一、二项指标。,要区分适量和过量。,不是所有阿托品化指标都是恒定不变。,根据临床观察认为,口干、皮肤干燥、血压、心率和体温,等偏高，是,相对稳定的指标,。,可将小躁动视为阿托品化与阿托品过量的,临界指标。,瞳孔扩大、颜面潮红和肺部罗音等则是可以,变化的阿托品指标。,判断阿托品化的指标,瞳孔的大小受交感和副交感神经的支配，阿托品可以阻断副交感神经支配的瞳孔括约肌，从而使得交感神经相对兴奋，表现出瞳孔扩大，但是长时间,大剂量应用阿托品,后，瞳孔的大小与阿托品用量相关性就不显著了，其机制认为是,交感、副交感神经协调功能紊乱,的结果。另外，,严重中毒本身及脑水肿,均可致瞳孔扩大。,在,植物神经功能紊乱,的情况下，面部的血管收缩功能也随之紊乱，所以面色可由红变白。在,心衰,的情况下，也可出现面色灰白和肺部罗音。,判断阿托品化的指标,阿托品化是一直作为治疗有机磷农药中毒的指标，但曾繁忠等提出阿托品化的指征应该是口干、皮肤干、心率在90100次/分之间。最近国外专著对阿托品化的提法亦强调上述问题，不再强调瞳孔散大、颜面潮红，约有1/3病人瞳孔可始终不扩大。抗胆硷能药物是对症治疗，是对抗乙酰胆硷危象的一种措施，达到腺体分泌受抑，心率稍快，即可说明乙酰胆硷受到一定程度的抑制，其中口干可间接说明气管分泌物的抑制，笔者重点观察口干与腋下有无汗液，作为使用抗胆硷能药物的终点。这样就可避免阿托品过量问题。,判断阿托品化的指标,关于阿托品化的问题：阿托品化是一直作为治疗有机磷农药中毒的指标，但曾繁忠等提出阿托品化的指征应该是口干、皮肤干、心率在90100次/分之间。最近国外专著对阿托品化的提法亦强调上述问题，不再强调瞳孔散大、颜面潮红，约有1/3病人瞳孔可始终不扩大。抗胆硷能药物是对症治疗，是对抗乙酰胆硷危象的一种措施，达到腺体分泌受抑，心率稍快，即可说明乙酰胆硷受到一定程度的抑制，其中口干可间接说明气管分泌物的抑制，笔者重点观察口干与腋下有无汗液，作为使用抗胆硷能药物的终点。这样就可避免阿托品过量问题。,阿托品用量,可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量：,轻度中毒：阿托品25mg皮下或静脉注射，每,12h,1次；阿托品化后0.5mg，每46h皮下注射1次。,中度中毒5l0mg立即静注，每,1530min,1次静注；阿托品化后，0.51mg每46h 1次皮下注射。,重度中毒立即1020mg静注，5l0mg 每,1030min,1次静注，阿托品化后，0.51mg每26h1次皮下注射。,有机磷中毒达到阿托品化以后，仍可继续给一定量的阿托品维持，视病情稳定后再减少给药剂量，延长给药间隔时间，一般维持624h，长可达57天，乐果中毒，阿托品化维持7l0天。直到症状消失后停药。,判断阿托品化的可靠指征,轻度躁动,意识障碍减轻或意识一度清醒者,检查发热38度以上,压迫眶上神经出现反应,观察口干与腋下有无汗液,心率在80100 次分。,过去治疗有机磷农药中毒的主要指标是阿托品化,，要求达到瞳孔扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率增快。在实际工作中很难掌握，往往易致过量，而有时阿托品过量的症状可类似有机磷的中毒症状，而误诊为阿托品不足，呈恶性循环。我们自采用胆硷酯酶作为治疗指标后,，对复能剂及抗胆硷能药物的应用，有客观依据，较易掌握，一般把胆硷酯酶活性恢复到50%60%（全血纸片法），作为治疗的指标。,但目前一般医院把胆硷酯酶仅作诊断依据，而不作为治疗指征。由于检测胆硷酯酶的方法很多，应了解自己医院所用的检测方法及其正常值范围。,治疗的指标（新）,在用复能剂的同时，应用抗胆硷能药物，可用阿托品或盐酸戊乙喹咪。因为此类药物能迅速解除毒蕈样症状，特别是气道分泌物、支气管痉挛及肺水肿等，立即改善气道通畅。,以胆硷酯酶为核心，不以阿托品化为依据,治疗的指标（新）,胆硷酯酶分为真性胆硷酯酶（红细胞胆硷酯酶）与假性胆硷酯酶（血浆胆硷酯酶），前者来源于神经细胞与骨髓红细胞系，储存在神经细胞、神经肌肉接头及红细胞中，它分解乙酰胆硷，占全血胆硷酯酶60%；后者来源于肝细胞与腺体，储存于神经胶质细胞、血浆、肝脏及肠黏膜，分解底物不明，占全血40%。因此检测方法有所不同，分别检测红细胞、血浆和全血胆硷酯酶。由于检测血浆胆硷酯酶方法简单，被不少单位所采用。,检测胆硷酯酶的方法,我国标准的检测方法是用全血羟肟酸铁比色法，国家规定的有机磷农药中毒严重程度分级中的胆硷酯酶值是应用此法检测。全血纸片法结果与全血羟肟酸铁比色法一致，方法简单，可靠性强，可作为临床治疗的依据，基层卫生院均可使用。不管用何种方法，临床医师均必须与检验科联系，必要时可向有关专家咨询，并摸索可指导治疗的相关值，如目前有的单位用检测血浆胆硷酯酶的方法，正常值为400010000单位，据有的专家体会，当胆硷酯酶活性到2000单位时，就应停用阿托品少量维持，否则就要过量。胆硷酯酶的正常值范围很大，,应取最低值作为计算百分数的依据,。特别要注意的是，有的检验值是用%、有的用单位计算，在实际工作中均需注意，不要误解。,检测胆硷酯酶的方法,阿托品的用量,用药阶段,轻度中毒,中度中毒,重度中毒,开始,阿托品化后,24mg皮下注射，12h1次,0.5mg皮下注射，每46一次,510mg静脉注射，每半小时一次，12mg,0.51mg静脉注射，每46一次一次,1020mg静脉注射，每半小时一次，25mg,0.51mg静脉注射，每24一次一次,阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人),注：*表示不定时给药，以保持轻度阿托品化,24,48,小时为准；*表示经消化道中毒者适用；经皮中毒者，视肌颤、,AChE,活力而决定；低限量适于经皮中毒，高限量适于口服中毒；肌内注射；,qlh1,：,1,小时,1,次，共用,1,次,阿托品伍用氯解磷定用法用量(儿童),注：*表示重复到阿托品化。,阿托品的维持量,在阿托品化后逐渐减少每次用量，然后延长重复用药时间，维持用药时间不得少于72小时，一般为5天左右。,阿托品化是抢救成功的关键,应避免阿托品中毒及反跳，用量不足，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引起呼吸衰竭，过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制，导致呼吸骤停。,使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药途径、效果。特别,注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒,。,有机磷中毒救治达到阿托品化的,最佳时限为6 h,以内（有人把阿托品化的时间窗定在4小时以内），到达阿托品化的时间太长，剂量必定会随着时间的增加而加大，患者往往不是死于有机磷中毒，而是死于阿托品中毒。,三、阿托品化与中毒,阿托品化应本着“宁多勿少”的原则，若一时与中毒鉴别不清，可采用下法：,阿托品试验：静注2.5mg，症状好转为量不足，症状恶化为阿托品中毒；,临床鉴别：密切观察用药过程中病情变化，如阿托品化过程后出现躁动、谵语、高烧、心动过速，又无其他原因者，可考虑阿托品中毒，否则不是；,停药观察：停用阿托品后症状加重为量不足；停用阿托品后症状减轻为阿托品中毒。,阿托品化与阿托品中毒鉴别,阿托品化与阿托品中毒鉴别,阿托品化,神经系统：意识清楚或模糊,皮 肤：颜面潮红，干燥,瞳 孔：较前扩大,体 温：37.3-37.5,心 率：120次/分 脉搏 快而有力,听诊：肺部湿罗音减少或消失,阿托品中毒,神经系统：谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉、昏迷,皮 肤：紫红，干燥,瞳 孔：极度散大,体 温：高热 40,心 率：心动过速,尿潴留,阿托品中毒的原因,诊断错误,盲目大量用药,不根据有机磷农药品种、中毒途经及中毒 的轻重，同等用药,阿托品化后不及时减量，和/或延长用药时间；,用药前未了解病人有无用过阿托品、长托宁及654-2等同类药物；,阿托品中毒的原因,把阿托品中毒误认为阿托品量不足，不但不停药，反而加大药量，因为阿托品中毒时引起的昏迷、呼吸抑制、肺水肿等一系列症状与重度有机磷中毒症状相近，已被误诊为反跳，可能导致临床救治措施错误而造成阿托品中毒死亡。,阿托品中毒的临床表现,(1),中枢神经系统兴奋症状,，谵妄，极度狂躁不安，两手抓空，意识障碍，甚至出现四肢抽搐；,(2)皮肤干燥，四肢温热，颜面绯红；,(3)两侧瞳孔直径5mm等圆、等大，对光反射消失；,(4)心率130次分，呼吸急促；,(5)体温在3940以上；,(6)治疗中昏迷加深，无其他原因可解释；阿托品减量或停用后症状好转；,(7)肺部可重新出现湿性罗音或原有罗音加重。重度中毒除以上症状外，同时伴有四肢抽搐，口唇及四肢末梢发绀，患者由兴奋转人抑制，出现昏迷或呼吸抑制，心律失常和心力衰竭等。,阿托品中毒的临床表现,阿托品中毒,早期突出表现,为中枢神经兴奋症状、如好动多言、胡言乱语、,烦躁不安,甚至狂躁、谵妄、两手抓空、幻听幻视、定向、时空障碍、阵发性强直性抽搐，出现严重的长麻痹,尿潴留或尿失禁,，腹胀、肠鸣音消失。此时如未能及时发现或误诊为有机磷中毒表现，再加大阿托品用量，则可致晚期中毒，表现为中枢抑制、昏迷、脑水肿、呼吸循环衰竭。同时因大剂量使用阿托品可因过度扩张血管而发生休克。,瞳孔明显扩大，特别是,体温持续,3940度，成人心率120160次/分。,应用阿托品后原有症状曾一度好转，在未减量的情况下症状反而加重。,阿托品减量或停药后症状好转。,一旦诊断为阿托品中毒，应立即减少或停用阿托品，或延长给药间歇，轻度中毒通过迅速减少阿托品，多可进入阿托品化状态，对中、重度阿托品中毒者必须立即停用阿托品，并采用下列措施：,输液、利尿促进阿托品排泄；,选用拟胆碱药物，可用阿托品拮抗剂（毛果云香碱），轻度中毒510mg，皮下注射，68小时1次，重度510mg，2030min1次，直至阿托品中毒症状消失。,高热患者应给予物理降温并辅以药物治疗。,阿托品中毒的治疗原则,抽搐者可用安定或水合氯醛或本巴比妥类药物。,阿托品中毒致肺水肿、脑水肿这可以用速尿、地塞米松静注、单纯的脑水肿可用甘露醇快速静滴。对中度以上中毒病人应常规给予20%甘露醇250ml静滴以防颅内压血升高，并有利于利尿、降温，必要时重复应用或给予糖皮质激素。,必要时行血液灌流，以后密切观察病情变化，待中毒症状消失后，再酌情用维持量阿托品。,有条件可监测血浆阿托品浓度，以指导治疗。,阿托品中毒的治疗原则,氯磷定1.0g/次im，每2h1次，连用3次，以后改为每6h1次，直到24h。第二天每6h1次，连用2天，以后视病情而定。目的在于利用氯磷定可以直接对抗呼吸肌麻痹，防止外周呼吸肌麻痹。特别是对ACHE活力一直很低者，尤为重要。,防止感染。,阿托品中毒的治疗原则,难以阿托品化的原因,危重型有机磷中毒患者阿托品的临床效 应低下，部分阿托品化指标表现不明显或难以阿托品化的原因：,中毒、缺氧、酸中毒导致的脑水肿致颅内压升高，脑血流量下降，脑内血药浓度相对降低，脑代谢障碍，对药物反应能力降低，致临床效应降低。,脑水肿可使意识障碍加重，非反射致心率减慢，这两者均不能被阿托品解除。,难以阿托品化的原因,血容量不足、组织灌注不良，使阿托品浓度降低，毒物不断吸收。,毒物致乙酰胆碱在体内大量积聚，直接抑制心肌及传导系统，致心肌收缩无力、心律紊乱及心输出量减少，阿托品效应降低。,六.阿托品依赖的原因：,洗胃不彻底；,代谢性酸中毒；,个体差异；,大量输入液体，血液浓度稀释，排泄加快；,胆碱酯酶老化；,机体适应了长时间阿托品高浓度的环境等。,长托宁是由我国军事科学院毒物药物研究所1999年研究合成的一种新型抗胆碱药，它对胆碱能受体M受体亚型具有选择性，而,阿托品对M受体亚型无选择性（心脏毒性）,。,长托宁与阿托品相比在多方面具有优越性，表现在副作用少而轻，有效剂量小，抗胆碱作用强而全面，持续时间长。,盐酸戊乙奎醚（长托宁）,抗胆碱药长效托宁(盐酸戊乙奎醚),长托宁是由我国军事科学院毒物药物研究所1999年研究合成的一种新型抗胆碱药，它对胆碱能受体M受体亚型具有选择性，而,阿托品对M受体亚型无选择性（心脏毒性）,使用简便、安全、,长效,和疗效确实。有效剂量小，抗胆碱作用强而全面，持续时间长。,特异性强、作用时间长和毒副作用小,轻度、中度和重度中毒，首次使用剂量分别为1.02.0mg、2.04.0mg和4.06.0mg，根据症状可重复半量,长效托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化”概念有所区别,胆碱能受体（ChR）分为毒蕈碱型胆碱能受体（M-ChR）和烟碱型胆碱能受体（N-ChR），M-ChR 又分为M1、M2、M3亚型，N-ChR 分为N1（神经元型）、N2（肌肉型）两种亚型。,胆碱能受体各亚型在体内的分布,-,受体亚型 分布,-,M1 脑、腺体、胃粘膜,M2,心脏、中枢和外周神经元突触前膜,M3 腺体、平滑肌、脑,N1 神经节后神经元胞体上、中枢神经,N2 运动终板（神经肌肉接头）突触前后膜,-,盐酸戊乙奎醚（长托宁）,具有全面的中枢抗M和抗N受体作用及中枢神经系统中毒症状，不良反应少，其用法：首次用量分别为12 mg(轻度)、24 mg(中度)、46 mg(重度)。,首次给药后12小时，中毒症状仍未消失者，再给首次用药的半量,。胆碱酯酶活力低于50，可应用12 mg，每612小时给药1次，用至中毒症状或胆碱酯酶活力恢复至60以上。不主张与其他抗胆碱药物如阿托品合用，以免混淆用量。,_,中毒程度 首次用量 重复用量,-,轻度 12mg 1mg,中度 24mg 12mg,重度 46mg 23mg,-,长托宁用法与用量,1.病人确诊后，立即按轻、中、重中毒肌注给药，除轻度中毒外，长托宁首次用药均需与氯解磷定伍用。,2.首次给药30min后，如中毒症状无明显消失和全血胆碱酯酶活力低于50%时，再给予首次的半量；如中毒症状明显消失和全血胆碱酯酶活力恢复到50%以上时，可暂停药观察。,3.首次给药后12h，如中毒症状无明显消失和全血胆碱酯酶活力低于50%时，再给予首次的半量；同时应重新洗胃或消除病人身上被污染的农药。,4.中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱样症状，可肌注12mg；如仅有烟碱样症状或全血胆碱酯酶活力低于50%时，可,肌注氯解磷定0.51.5mg,。,盐酸戊乙奎醚（长托宁）,含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液,解磷注射液(每支含有阿托品3mg、苯那辛3 mg、氯磷定400 mg)：起效快，作用时间较长。首次给药剂量：轻度中毒，1支im，加用氯解磷定.0.5 g；中度中毒l2支im，加用氯解磷定0.51.0 g；重度中毒23支，加用氯解磷定1.01.5 g。用药3060 min后重复半量，以后视病情，可单独使用氯磷定和阿托品。,抗毒药应用注意事项,1 复能剂停用时间不一定是3天，应保证在血胆碱酯酶(ChE)活力稳定恢复在50以上